夹脊配合督脉电针治疗脊髓损伤后功能障碍临床观察

李晓宁,迟蕾

(1.黑龙江中医药大学第二附属医院,哈尔滨 150001;2.黑龙江中医药大学研究生院,哈尔滨 150040)

脊髓损伤是一种临床上常见的高致残率严重疾病,其绝大多数是伴随脊柱损伤而发生,且一旦遭受损伤,往往不易恢复,并在伤后各时期发生一系列并发症。该症主要临床表现有运动障碍、感觉障碍、膀胱功能障碍及自主神经系统功能障碍等。该病症年发病率约20～40/100万,尤其是我国脊髓损伤发病率与发达国家相比,相对较高,其中绝大多数是由事故或暴力外伤引起[1]。现代医学对脊髓损伤的治疗方法主要依靠甲基强的松龙等皮质类固醇激素治疗,但该类药物长期使用易导致应激性溃疡、抵抗力低下等并发症,具有很大的副反应。而传统的中医针刺治疗手段在近些年被引入到脊髓损伤的康复治疗中,并在临床实践中证明能够改善患者的临床症状[2-4],减少由于长期药物治疗带来的副反应,因而引起了较为广泛的关注。本研究尝试采用夹脊配合督脉电针疗法治疗脊髓损伤引起的肢体功能障碍,针刺取穴方法着重要求具有调节营气,醒神开窍,疏通经气,可重塑脑髓对机体运动功能的调节作用。疗效评价采用ASIA运动评分、感觉评分及改良Barthel指数(MBI)量表,通过具体数值客观地说明本研究的真实性。

1 临床资料

1.1 一般资料

40例患者均来源于2011年1月至2014年1月黑龙江中医药大学附属第二医院针灸 4病房及门诊,采用随机数字表法,按就诊顺序编号将受试对象随机分配至治疗组20例,对照组20例。经统计学处理,两组患者性别、年龄、双下肢的肌力、ASIA运动评分及感觉评分、改良Barthel指数(MBI)得分等比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。详见表1、表2。

表1 两组患者一般资料比较

表2 两组患者损伤分级比较 (n)

1.2 诊断标准

中医诊断标准参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)中的痿证的诊断依据。①肢体经脉弛缓,软弱无为,活动不利,甚则肌肉萎缩,弛纵瘫痪。②可伴有肢体麻木、疼痛或拘急痉挛,严重者可见排尿障碍、呼吸困难等。③有外伤史。④CT、磁共振等影像学检查证实。⑤应注意与痹证、风痒、震颤等鉴别。

西医诊断标准参照中国人民解放军总后勤卫生部《临床疾病诊断依据治愈好转标准》。①可有外伤史,包括脊柱枪弹、金刃、跌打损伤等。②可有脊柱骨折的症状及体征。受损脊柱表现为局部疼痛、伴压痛,有不全或完全肢体瘫痪,活动不利的表现。如感觉功能障碍、运动功能丧失、大小便功能障碍等。胸腰椎损伤后,主要表现为椎体局部疼痛,导致站立及翻身困难,腹膜后血肿可刺激相应的腹腔神经节,减慢肠蠕动,故可出现腹痛、腹胀甚至肠麻痹的临床症状。③双下肢运动障碍、感觉障碍,大小便失禁等。④晚期可伴有肌肉萎缩或褥疮的发生。⑤X线摄片可明确脊柱骨折的部位及受损情况。⑥CT及MRI检查,有助于明确脊髓受损节段,了解其恢复情况。

1.3 纳入标准

①亚急性期患者,病程 14～30 d。②脊髓 T8-T10受损的患者。③双下肢肌力1～3级的患者(1级为仅测到双下肢肌肉收缩,但不能产生动作;2级为双下肢肢体能在床上平行移动,但不能抵抗自身重力,即不能抬离床面;3级为肢体可以克服地心吸引力,能抬离床面,但不能抵抗阻力)。④胸部CT或MRI示T8-T10椎骨骨折。⑤年龄20～60岁。

1.4 排除标准

①合并严重周围神经损伤、四肢骨折等影响神经功能检查者。②伴有关节周围异位骨化等影响神经功能检查的并发症者。③合并脑外伤、胸腹腔脏器损伤等复合伤,生命体征不稳或意识障碍者。④合并心、肝、肾和造血系统等严重原发病者。⑤合并其他导致神经功能检查不能进行的疾患者。⑥存在脊髓炎,多发性硬化,脊髓血管畸形致脊髓出血,椎管内肿瘤所致脊髓损伤。⑦携带心脏起搏器等植入医疗器械的患者。⑧妊娠妇女。

2 治疗方法

2.1 治疗组

取 T6-T11夹脊穴,配合督脉的大椎穴和命门穴;下肢取阳陵泉、足三里穴;二便障碍加肾俞、会阳。

患者取俯卧位,用 75%乙醇在所需腧穴表面进行常规消毒,选用长 50～75 mm毫针针刺,督脉穴直刺0.5寸。然后用长城KWD-808Ⅱ电针仪,针柄接于电针仪导线,同一组导线连接同侧 1对夹脊穴,正极在上,负极在下。大椎穴连接正极,命门穴连接负极。波形选用密波,输出频率为100 Hz,输出强度以患者能耐受为度。下肢腧穴直刺1.0～1.5寸。同一组导线与同侧腧穴上下连接,波形选用疏波,输出频率为1～2 Hz,输出强度以双下肢瘫痪肌肉出现节律性收缩为宜,并以患者能耐受为度。留针30 min。

2.2 对照组

取T6-T11夹脊穴,下肢取穴同上。

患者取俯卧位,用 75%乙醇常规消毒后,选用长50～75 mm毫针针刺,夹脊穴向椎间孔方向针刺,使针感向脊柱双侧放射,或相应部位的体腔有紧束感。其他穴位按常规操作。留针30 min。

2.3 疗程

每日1次,每星期6次,休息1 d,4星期为1个疗程,连续治疗2个疗程。治疗第1个疗程后及第2个疗程后进行疗效评估。

3 治疗效果

3.1 观察指标

双下肢肢体功能障碍包括运动功能障碍、感觉功能障碍、日常生活功能障碍。

3.1.1 美国脊髓损伤学会(ASIA)制定运动评分(Motor Score)量表

测定治疗前与治疗后第1个疗程、第2个疗程后的运动评分,并进行统计学分析。根据双下肢5个关键肌及肌力评分,可知分数越高,即疗效越好。

3.1.2 ASIA制定感觉指数量表

测定治疗前与治疗后第1个疗程、第2个疗程后的感觉评分,并进行统计学分析。根据双下肢14个关键感觉点的双侧痛觉及触觉的评分标准进行汇总评分,可知分数越高,即疗效越好。

3.1.3 改良Barthel指数(MBI)

测定治疗前与治疗后的第1个疗程、第2个疗程后的日常生活功能评分,并进行统计学分析。

MBI指数评分,分值越高,表示功能越好,依赖性越小;分值越低,表示功能越差,依赖性越大。

100分:患者各项基本生活能力良好,不需要依赖他人。

＞60分:患者有轻度的功能障碍,但日常生活基本能够自理。

60～41分:患者有中度的功能障碍,日常生活需要一定的帮助。

40～20分:患者有重度的功能障碍,日常生活明显依赖他人。

＜20分:患者的日常生活完全依赖他人。

3.2 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件,计量资料以均数±标准差表示,釆用 t检验;率的显著性检验采用卡方检验,等级资料釆用秩和检验。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者治疗前后运动和感觉障碍评分比较

两组患者治疗前后运动和感觉障碍评分比较差异均有统计学意义(P＜0.05),详见表3。

表3 两组患者治疗前后运动和感觉障碍评分比较(±s,分)

表3 两组患者治疗前后运动和感觉障碍评分比较(±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05,3)P＜0.01

组别 时间 运动评分 感觉评分治疗组(n=20)治疗前 14.15±1.79 75.50±6.80 1个疗程后 15.05±0.941)2) 82.55±6.721)2)2个疗程后 16.20±0.701)3) 88.35±7.271)3)对照组(n=20)治疗前 13.85±2.01 74.50±7.47 1个疗程后 14.10±1.711) 77.85±6.531)2个疗程后 14.80±1.401) 81.25±5.741)

两组患者治疗前运动评分比较,经t检验,P=0.62(＞0.05),提示差异无统计学意义。两组患者治疗前感觉评分比较,经 t检验,P=0.66(＞0.05),提示差异无统计学意义。

两组患者治疗1个疗程后运动评分比较,经t检验,P=0.036(＜0.05),提示差异有统计学意义。两组患者治疗1个疗程后感觉评分比较,经t检验,P=0.031(＜0.05),提示差异有统计学意义。结果表明治疗 1个疗程后,治疗组患者运动、感觉障碍均有明显改善,说明治疗组疗效优于对照组。

两组患者治疗2个疗程后运动评分比较,经t检验,P=0.0003(＜0.01),提示差异有统计学意义。两组患者治疗2个疗程后感觉评分比较,经t检验,P=0.0015(＜0.01),提示差异有统计学意义。结果表明治疗2个疗程后,治疗组患者运动、感觉障碍评分均有显著提高,说明治疗组优于对照组。

3.3.2 两组患者治疗前后MBI评分比较

两组患者治疗前后MBI评分比较比较差异有统计学意义(P＜0.05),详见表4。

表4 两组患者治疗前后MBI评分比较 (±s,分)

表4 两组患者治疗前后MBI评分比较 (±s,分)

注:与同组治疗前比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05,3)P＜0.01

组别 时间 MBI评分治疗组(n=20)治疗前 60.13±7.39 1个疗程后 68.50±7.081)2)2个疗程后 73.05±7.291)3)对照组(n=20)治疗前 59.81±5.87 1个疗程后 63.63±6.161)2个疗程后 68.25±7.181)

两组患者治疗前MBI评分比较,经t检验,P=0.88(＞0.05),提示差异无统计学意义。

两组患者治疗1个疗程后MBI评分比较,经t检验,P=0.026(＜0.05),提示差异有统计学意义。结果表明治疗1个疗程后治疗组患者日常生活活动能力有所改善,治疗组优于对照组。

两组患者治疗2个疗程后MBI评分比较,经t检验,P=0.04(＜0.01),提示差异有统计学意义。结果表明治疗 2个疗程后,治疗组患者日常生活活动能力提高明显,说明治疗组优于对照组。

4 讨论

中医学认为,脊髓损伤后肢体功能障碍的病机为督脉受损,导致督脉及其相关联的经络、脏腑功能紊乱,病位主要与督脉、肾经有着不可分割的联系。本研究根据对传统医学中脊髓损伤病机和治则的理解,选用夹脊穴、大椎穴、命门穴配合电刺激进行治疗。督脉有“阳脉之海”之称,大椎又为“三阳督脉之会”,故大椎内可通行督脉,外可流走于三阳。“肾主骨生髓”,两肾之间为生命之门,简称命门,针刺大椎、命门,既可培补机体之真阳,又可疏通脏腑之经气,从而上下贯通,阳气可达,则截瘫可愈。由解剖学可知,脊髓 T8-T10的损伤病位位于脊柱,而夹脊穴正好在脊柱循行上,内夹督脉,外循膀胱,其下有丰富的脊神经后支及动静脉分布。针刺此处[5-12]可在脊髓损伤区内产生拮抗内生性损伤电流,可唤醒受损区内脊髓神经元的觉醒,恢复神经元的兴奋性及传导功能,调节血流动力学对血管壁造成的痉挛,改善肌张力,提高脊神经细胞对压迫造成缺血缺氧等“恶劣环境”下的耐受性,从而促进肢体运动及感觉功能的恢复。

脊髓损伤后导致细胞结构破坏和细胞膜自溶,引起神经元的去极化和膜通道激活。受损的神经组织细胞于数小时至数天内即发生炎症反应,随后可激活损伤区发生一系列连锁反应,产生继发性损伤,使病情逐渐加重,损伤范围逐渐增加,临床出现的功能障碍也随之加重。根据资料显示[13-17],电针可在多方面发挥作用,保护受损的神经组织细胞,改善细胞的再生的微环境,促进功能恢复。目前已公认神经营养因子的缺乏是导致SCI神经再生修复失败并引发肢体功能障碍的主要原因之一。而BDNF是迄今发现对运动神经元的促进作用中最强的神经营养因子,它的增加对维持损伤部位的神经细胞存活及诱导神经纤维之再生有着重要的决定性意义。而在SCI后,采用夹脊电针刺激可以激发其大量的表达[18-22],起到一定的保护神经细胞及诱导神经自我修复再生作用。从我们的试验结果可以看出,在治疗2个疗程后,患者运动功能评分、感觉评分、MBI评分均有明显的提高,同时与1个疗程后相比,运动评分、感觉评分、MBI评分有所提高。通过临床观察分析更加客观地说明,在电刺激辅助下,针刺治疗可更有效地促进受损的神经细胞再生,对脊髓损伤后双下肢的功能障碍有明显的改善作用。同时还说明夹脊配合督脉电针疗法的疗效优于传统针刺治疗方法。因此不论从理论上分析还是从试验数据来看,夹脊配合督脉电针治疗脊髓损伤后肢体功能障碍的修复似乎更具有说服力,对临床研究具有较大帮助。

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