消斑汤干预颈动脉粥样硬化不稳定斑块临床研究*

★ 于晓明 (江西省中医院 南昌330006)

颈动脉粥样硬化(CAS)是中风的重要危险因素，其中尤以颈动脉不稳定斑块危险度最高，是中风发病的主要原因之一。同时研究发现血清同型半胱氨酸(Hcy)、超敏C反应蛋白(hs－CRP)水平与颈动脉斑块的稳定性密切相关。本研究观察应用自拟的消斑汤治疗颈动脉粥样硬化不稳定斑块患者的颈动脉IMT和斑块积分，以及治疗前后的hs－CRP、Hcy水平的变化，探讨消斑汤在抗动脉粥样硬化、稳定斑块方面的作用，现报道如下。

1 资料

选取本院神经内科门诊及住院病人中经彩超确诊为颈动脉不稳定斑块的患者100例，采用随机数字表法分为联合治疗组和常规治疗组。联合治疗组50例，男 27例，女 23例;年龄 46～82岁，平均(63.3±4.7)岁。常规治疗组50例，男31例，女19例;年龄43～81岁，平均(62.3±5.4)岁。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P＞0.05)。

2 研究方法

2.1 合格受试对象的选择

2.1.1 颈动脉粥样斑块及不稳定斑块诊断标准采用美国惠普公司生产的5500彩色多普勒超声诊断仪进行检查，探头频率10MHz:检查患者双侧颈总动脉、分叉处、颈内及颈外动脉颅外段。详细记录斑块位置、数量及回声特点。局部内膜中层厚度(IMT)值≥1.20mm，或比临近部位厚0.50mm，或≥临近部位IMT值的1.5倍，或彩色图像显示血管腔某处彩色血流缺损，缺损处面积≥10mm，即定义为斑块。根据斑块回声特点，将斑块分为3种类型:(1)斑块内部回声与管壁回声接近或强于管壁回声、后方伴或不伴声影为硬斑;(2)斑块内部回声低于管壁回声为软斑;(3)斑块内部回声强弱不均为混合斑。硬斑为稳定斑块，软斑及混合斑为不稳定斑块。

2.1.2 纳入标准 (1)彩色多普勒证实具有颈动脉粥样硬化斑块超声特征并符合不稳定斑块的诊断标准;(2)所有患者近3周未服用过所有的降脂类药物;(3)入选前3周内未服用影响Hcy的药物，如茶碱、左旋多巴等;(4)近3个月内未服用叶酸、维生素B12者;(5)自愿参加试验者。

2.1.3 排除标准 (1)不符合颈动脉粥样硬化不稳定斑块诊断标准者;(2)妊娠和哺乳期妇女;(3)中度以上贫血、严重肝肾功能损害、各种感染、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、继发性高血压、甲状腺功能亢进、风湿性心脏病、3个月内脑血管意外、急性冠脉综合征、酒精或药物滥用者及近3个月内服用叶酸、维生素B12等;(4)有高Hcy家族史患者;(5)未坚持全疗程服药者，无法判定疗效或资料不全等影响疗效判定者;(6)不签署知情同意书，无法随访者。

2.2 试验方法 各组在控制血压、血糖等颈动脉粥样硬化相关危险因素的前提下，常规治疗组服用拜阿司匹林(100mg/片，1次/d)，阿托伐他汀(20mg/片，1次/d);联合治疗组在对照组的基础上加用消斑汤(葛根9g、黄芩 12g、黄连 5g、天竺黄 15g、胆南星 15g、泽泻 15g、茵陈 15g、当归 15g、丹参 10g、郁金15g、天麻10g)，150mL/次，日2次口服。疗程为6个月。治疗前及治疗后6个月分别监测血清Hcy、hs－CRP，并用彩超对颈动脉IMT及斑块性质进行评估。

2.3 疗效性观测项目 颈动脉IMT测量:横纵向观察颈总动脉，颈总动脉后壁纵向超声显像可表现为由相对较低回声分隔的两条平行亮线，其间距离为IMT锁定颈动脉窦以下1cm处的图像，要求重复测量5次，两侧颈动脉共测定10次，取其平均值，即为平均颈总动脉IMT值。

根据斑块回声性质区分为稳定斑块和不稳定斑块。斑块Crouse积分［1］:分别统计各个孤立的动脉粥样硬化性斑块的最大厚度进行相加，而得出该斑块积分，每例两侧颈动脉斑块之和为该例斑块总积分。

血清hs－CRP测定:清晨空腹抽取静脉血2mL，置于含EDTA－Na抗凝管中用免疫比浊法(试剂盒由北京九强生物技术有限公司提供)参考值为0～10mg/L。

同型半胱氨酸(Hcy)测定方法:采集前1d忌食高蛋白饮食，禁水4 h，在安静状态下抽空腹肘静脉血2mL，采用罗氏PSO0生化法测定血清Hcy，其正常值为5～15μmol/L，16～30μmol/L为轻度高 Hcy血症，30～100μmol/L为中度高 Hcy血症，＞100μmol/L为重度高Hcy血症。

2.4 数据输入与数据分析 所有数据由SPSS11.5统计软件包进行管理和分析，数据录入时，由一名录入员和一名数据监督员一同进行操作，防止数据录入错误。计数资料组间比较采用卡方检验，等级资料比较采用Ridit检验。计量资料数据以±s表示，用药前后采用配对t检验，方差不齐时通过变量变换或非参数统计进行分析。

3 研究结果

3.1 IMT及Crouse积分比较 两组在治疗前IMT及Crouse积分差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后两组的IMT均有所减少，与治疗前比较相比有统计学意义(P＜0.05)，组间比较，对照组的减少程度不如联合治疗组(P＜0.05)。联合治疗组Crouse积分治疗后有所减少，差异有统计学意义(P＜0.05)，常规治疗组Crouse积分治疗前后无差异(P＞0.05)。

表1 两组治疗前后IMT及Crouse积分比较(±s，n=50)

表1 两组治疗前后IMT及Crouse积分比较(±s，n=50)

注:与本组治疗前后比较#P ＜0.05，两组间比较，△P ＜0.05。

IMT Crouse 积分组别 治疗前 治疗后联合治疗组 1.58 ±0.43 1.38±0.35# 2.67 ±1.91 2.18±1.38治疗前 治疗后#常规治疗组 1.53 ±0.34 1.46±0.51#△3.12 ±1.46 3.01 ±2.23

3.2 两组治疗前后血清hs－CRP及Hcy比较 两组在治疗前Hs－CRP及Hcy差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后两组的Hs－CRP均有所减少，与治疗前比较有统计学意义(P＜0.05)，组间比较，常规治疗组的减少程度不如联合治疗组(P＜0.05)。联合治疗组Hcy治疗后有所减少，差异有统计学意义(P＜0.05)，常规治疗组Hcy治疗前后无差异(P＞0.05)。

表2 两组治疗前后血清hs－CRP及Hcy比较(±s，n=50)

表2 两组治疗前后血清hs－CRP及Hcy比较(±s，n=50)

注:与本组治疗前后比较#P ＜0.05，两组间比较，△P ＜0.05。

Hs－CRp/mg·L －1Hcy/ng·mL －1治疗前 治疗后联合治疗组 4.12 ±1.353 2.86±0，83# 110.95 ±33.25 91.47±23.46组别 治疗前 治疗后#常规治疗组 4.20 ±1.35 3.28±0.67#△107.23 ±20.38 98.32 ±21.33

4 讨论

颈动脉不稳定斑块极易引起脑梗死，其机制可能为以下几点:粥样硬化斑块不断增大，直接阻塞血管;斑块不稳定、破裂，破裂的斑块阻塞远端血管;破裂或未破裂斑块表面粗糙，激活血小板和凝血因子，形成血栓;狭窄的颈动脉使远处组织灌注压下降，导致分水岭区供血不足，形成边缘带梗死或低灌注性梗死。

因此通过稳定斑块可以降低发生中风的风险，西医治疗颈动脉不稳定斑块的主要手段是应用他汀类药物，通过降低血脂来缩小和稳定斑块，但缺点是疗效的不确定性，而且停药后容易复发加重，因此病人需要终生服药，给病人带来沉重的经济负担甚至引起肝肾功能的损害。

颈动脉粥样硬化属于中医学“脉痹”范畴，随着年老体衰，脏腑功能下降，气血运行缓慢，逐渐形成瘀血阻脉，而脏腑气化不利，则易形成痰湿，痰湿与瘀血互结附于脉道则可形成脉痹病证，且中医认为，火热可伤脉，火热可以为脉痹发病的启动因素，并且在其发展过程中一直是重要的病理因素。火热与痰湿相结，形成痰热，更加胶固难化。治疗本病一方面要活血行气，健脾化痰，同时也要清热。本研究选用自拟的消斑汤具有清热化痰，活血化瘀的功效，研究结果显示:联合应用消斑汤组的患者在治疗半年后颈动脉IMT明显降低，Crouse积分减小，与单纯应用西药组相比有明显差异，说明消斑汤具有稳定斑块的作用，可以用于治疗动脉硬化，从而预防中风的发生。

临床流行病学及实验室研究资料表明高Hcy血症是AS的独立危险因子，Hcy水平和血管危险之间呈剂量依赖关系，血浆Hcy每升高3μmol/L，缺血性心脏病发生率增加11%，卒中发生率增加19%［2］。研究证实，高Hcy可以损伤血管内皮、刺激血小板和血管内膜的结合、使机体处于一种凝血功能增强的状态、引起动脉血管炎症反应。随着动脉粥样硬化斑块程度的加重，血清Hcy水平随之升高［3］。采用超敏感检测技术检测的CRP称为hs－CRP，流行病学研究表明，hs－CRP水平升高的人群发生急性脑卒中的概率是正常健康人的2倍。肝脏是合成hs－CRP的主要器官，平滑肌细胞、巨噬细胞也可以产生hs－CRP，产生的hs－CRP与脂蛋白结合后，能进一步激活补体系统，导致大量炎症介质的产生，进而造成血管内膜损伤、不稳定斑块脱落;加重动脉粥样硬化所致的管腔狭窄以及脑梗死的发生［4］。本研究结果显示:联合应用消斑汤组的患者在治疗半年后Hcy、hs－CRP均有明显降低，与单纯应用西药组相比有明显差异，说明消斑汤具有降低Hcy、hs－CRP的作用，从而起到减缓动脉硬化进程，稳定斑块的作用。

［1］Crouse JR，Harpold GH，Kahl FR，et al.Evaluation of a scoring system for extracranial carotid atherosclerosiS extent with B－mode ultrasound［J］.Stroke，1986，17(2):270－275.

［2］Whooley MA，de Jonge P，Vittinghoff E，et al.Depressive symptoms，health behaviors，and risk of cardiovascular events in patients with coronary heart disease［J］.JAMA，2008，300(20):2 379 －2 388.

［3］张光彩，蒋玉敏.血清Hcy水平与动脉粥样硬化性脑梗死的关系［J］.放射免疫学杂志，2006，19(5):44.

［4］Cerrato，Imperiale.Higher Lipoprotein(a)lever in atheothrombotic than lacunar ischemic cerebrovascluar disease［J］.Neurology，2002(58):653.