胰岛素强化治疗妊娠期糖尿病35例*

★ 钟伟娇 钟可荣 陈月娥 张汉业 谭汉文 刘远芬 钟彩平 曾丽容 林美红 刘丽霞 (紫金县人民医院 广东紫金517400)

随着经济的不断发展与就业压力的增大，越来越多的女性选择晚婚晚育，随着孕妇初孕年龄增加，孕妇发生妊娠期糖尿病的危险性也增加，有报导指出35岁以上孕妇糖尿病发病筛查异常率是25岁以下的2.4 倍，妊娠期糖尿病发病率是其 5.5 倍［1］，据报导所有妊娠中大约7%为妊娠期糖尿病，其总发病率估计高达17.8%［2］。为了更加减少妊娠合并糖尿病患者的母婴并发症，延缓糖尿病的进程，特提出强化治疗方案对妊娠期糖尿病患者进行治疗，看该治疗方案与普通的预混人胰岛素治疗方案有何优势，现特对此类糖尿病患者的不同治疗方案作些观察，以期得到好的治疗方案来更加控制好糖尿病，从而使母婴的健康更加获益。

1 资料与方法

1.1 诊断方法 入选70例孕妇均诊断为妊娠期糖尿病患者，诊断标准参照实用内科学［3］。

1.2 病例选择 2012年1月—2014年1月经诊断为妊娠期糖尿病患者70例，随机分为对照组与强化治疗组，每组各35例。全部患者入院后均接受糖尿病教育，仅给予饮食控制及运动，而不给予药物降糖治疗，第2天空腹抽血检测行馒头餐－胰岛素－C肽释放试验，同时测量体重和身高，常规检测监测指标:糖化血红蛋白(HbA1c)及肝肾功能、血脂、空腹血糖水平(FPG)、餐后2h血糖水平(2hPG)。两组患者在年龄、血糖水平 胰岛素分泌指数(HOMA－β)及胰岛素抵抗指数(HOMA －IR)［6］均无统计学差异，具有可比性，见表1。

表1 两组资料情况(n=35)

1.3 血糖控制标准 每天测快速血糖6～8次，治疗目标严格按照ACOG［2］推荐的达标标准，即快速测定血糖，空腹≤5.3mmol/L，餐前≤5.6mmol/L，餐后1h≤7.8mmol/L，餐后 2h≤6.7mmol/L，夜间血糖不低于 3.3mmol/L，平均快速血糖维持在5.6mmol/L左右，HbA1c≤6%，无低血糖发生。每天清晨测尿酮一次，如果血糖大于11.1mmol/L，则要测尿酮。治疗基线时与治疗结束时HbA1c各测一次。快速血糖即末梢全血血糖监测应用艾科益优血糖仪，HbA1c检测应用拜耳DCA2000糖化血红蛋白/尿微量蛋白分析仪。

1.4 观察指标 观察并记录两组不同时期的空腹血糖水平(FPG)值、餐后2h血糖水平(2h PG)值及餐后低血糖水平、胰岛素分泌指数(HOMA－β)、胰岛素抵抗指数(HOMA－IR)、孕周、母体并发症及围生儿并发症的情况。

1.5 治疗方法 胰岛素起始总量推荐妊娠早期0.6 ～0.7U/kg·d－1，妊娠19 ～32 周者0.7 ～0.8U/kg·d－1，妊娠32 ～36 周者 0.8 ～0.9U/kg·d－1，妊娠36 周分娩者0.9 ～1.0U/kg·d－1，分娩后 0.5 ～0.6U/kg·d－1。对照组2次/日皮下注射精蛋白生物合成人胰岛素(预混30R，诺和诺德，300U/支，批号:BVG0049)，其中早餐前人胰岛素∶晚餐前人胰岛素=2∶1。观察组强化治疗4次/日皮下注射速效胰岛素(门冬胰岛素，诺和诺德，300U/支，批号:AP52315)与长效胰岛素(地特胰岛素，诺和诺德，300U/支，批号:AP51657)，早餐前速效胰岛素∶中餐前速效胰岛素∶晚餐前速效胰岛素∶睡前长效胰岛素=1∶1∶1∶2，用艾科益优血糖仪监测血糖，三餐前、三餐后2h血糖及睡前末捎全血血糖，以FPG 3.3～5.4 mmol/L、2HPG5.4 ～7.1mmol/L 为理想控制目标，根据血糖调整胰岛素剂量。治疗期间不加用口服降糖及降脂药，两组治疗结束后第二天于空腹再次检测FPG、2HPG及HbA1c。两组患者治疗结束后全部参加1年六个月的随访观察，同时也要进行饮食控制。

1.6 统计学方法 采用χ2检验及t检验，P＜0.05为差异有统计学意义，采用SPSS11.5软件进行分析。

表2 两组血糖控制情况比较

表3 母体并发症情况比较(n=35) 例/%

2 结果

2.1 两组血糖控制情况及孕周比较 两组患者治疗后空腹血糖比较无统计学意义(P＞0.05)，而餐后2 h血糖水平观察组明显低于对照组的水平，具有统计学意义(P＜0.05);治疗后观察组与对照组HbA1C控制水平具有显著性差异，具有统计学意义(P＜0.05);观察组孕周明显大于对照组，具有显著性差异(P ＜0.05)，见表2。

2.2 母体并发症比较 观察结果提示观察组在妊娠和分娩过程中发生妊高征、羊水过多、剖宫产及餐后低血糖等并发症明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，观察组与对照组之间在低血糖方面具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

2.3 围生儿并发症情况比较 观察组围生儿发生窒息、新生儿高胆红素血症、低血糖的发生率及巨大儿的发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P ＜0.01)，见表4。

表4 围生儿并发症情况比较(n=35) 例/%

2.4 胰岛素分泌指数(HOMA－β)及胰岛素抵抗指数(HOMA－IR) 经过治疗后，观察组与对照组在HOMA－β和HOMA－IR比较具有显著性差异(P＜0.05)，具有统计学意义，同时观察组在治疗前后HOMA－β和HOMA－IR也具有显著差异(P＜0.05)，具有统计学意义，而对照组没有明显差异，见表5。

表5 两组HOMA－β与HOMA－IR的综合比较(n=35)

3 讨论

在诊治妊娠合并糖尿病方面，ADA 2010年的标准中，设定空腹血糖上限为5.3，2h餐后血糖上限为8.6，并规定四点血糖中的两个点超出范围即可诊断。IADPSG(2010年)的标准中，只有三个血糖检测点，空腹上限为 5.1，2h 餐后为 8.5［2］。并规定三点中一点超出正常范围即可诊断。因此整体上看，IADPSG的标准会比ADA的严格一些。因此使用强化治疗方案对妊娠期糖尿病患者进行诊治可以更加严格的控制好血糖水平，从本观察的结果中提示，强化治疗方案在诊治妊娠期糖尿病患者方面不仅可以严格控制好血糖的同时，还降低母婴低血糖发生率。可能原因为门冬胰岛素在重塑早时相、更好的模拟餐时胰岛素分泌，以及餐时/餐后给药方面都比人胰岛素具有明显的优势，能够更好的模拟生理性的胰岛素分泌。观察结果还提示，强化治疗方案还减少了发生母婴并发症的概率，提高了优生优育的水平，更加获益的是妊娠期糖尿病患者在胰岛素分泌指数(HOMA－β)与胰岛素抵抗指数(HOMA－IR)方面均有所改善，提示其β细胞功能有所改善，延缓或阻止了妊娠期糖尿病向2型糖尿病发展的趋势。

为了保证母婴的健康，我们用药一定要安全。首先要重视尽可能达到符合人体的分泌模式的治疗方案，当然也有更加好的治疗方案，因为条件有限，强化治疗方案也未采用胰岛素泵的治疗方式，这是本研究最需要改进的地方。但本研究的强化治疗方案也取得一定的成果，对于母婴及家庭都有所帮助，提高优生优育的水平，从某种意义上减少了社会经济负担，还是值得推广。

［1］Metzger BE，Coustan DR.Summary and recommendation of the Fourth Intern－ational Workshop－Conference on Gestational Diabetes Mellitus［J］.Diabetes Care，1998，21(Suppl 2):B161－167.

［2］范子田摘译.妊娠合并糖尿病时胰岛素的应用－ACOG的推荐［J］.Chin J Perinat Med，2005 ，l1 8(15):323.

［3］陈灏珠.实用内科学·糖尿病诊断标准［M］.北京:人民出版社，2000，829.