加味升阳汤在治疗活动期类风湿关节炎中的应用体会

赵卫

（山东省德州市人民医院，山东德州253014）

加味升阳汤在治疗活动期类风湿关节炎中的应用体会

赵卫

（山东省德州市人民医院，山东德州253014）

目的观察加味升阳汤在活动期类风湿关节炎（RA）治疗中对风湿病改善及胃肠道损伤的影响。方法将120例活动期RA患者随机分为治疗组和对照组各60例。两组均服用甲氨蝶呤、来氟米特及双氯芬酸纳。在上述药物基础上治疗组服用加味升阳汤，对照组服用奥美拉唑。分别于治疗前后观察患者症状缓解情况：腹胀、腹痛、恶心、乏力、关节肿痛、关节功能障碍、晨僵，及红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP），类风湿患者病情评价（DAS28）评分。结果在改善患者的炎性指标及降低DAS28评分方面，两组较治疗前均有改善（P＜0.05），治疗组优于对照组（P＜0.05）。在改善患者的症状（除腹痛、恶心）方面，治疗组较对照组有明显优势（P＜0.05）。结论加味升阳汤不仅可以有效改善患者的胃肠道损伤，还可以明显降低活动期RA的炎性指标，显著改善患者关节症状，从而拮抗抗风湿药的消化道副作用，提高风湿病治疗临床疗效，缩短疗程，提高患者的生活质量。

加味升阳汤类风湿关节炎抗风湿药胃肠损伤

升阳益胃汤出自李东垣的《脾胃论·肺之脾胃虚论》，本方原是治疗湿多热少的内伤病。但本方健脾渗湿，升阳祛风力足，而活血之力稍逊。类风湿关节炎和胃肠损伤类疾病均有瘀停络脉之症，笔者在原方基础上加入丹参而成“加味升阳汤”。运用本方治疗活动期类风湿关节炎（RA）患者因服用免疫抑制剂和非甾体消炎药（NSAIDs）所致的胃肠损害发现，其不仅能有效改善患者的胃肠道不适，还可以减轻患者的关节肿痛，改善风湿病的临床症状及部分实验室检查指标。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择西医诊断标准参照1987年美国风湿病学会（ACR）修订的RA分类标准［1］；药物性胃肠损伤标准参照《消化系统药源性疾病》拟定［2］。中医症状缓解标准及疗效标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》［3］拟定。纳入标准：符合上述诊断标准；年龄18～70岁；既往无消化系疾病史；按本实验要求服药并规律复诊。排除标准：不符合上述诊断标准；年龄小于16岁或超过70岁；合并有严重心脑血管疾病；合并有其他免疫系统疾病如系统性红斑狼疮、干燥综合征。系统性硬化等；妊娠或哺乳期女性；有精神疾病史者。

1.2临床资料入选病例均是德州市人民医院中医科风湿免疫专业2014年1月至12月的门诊及住院患者。应用SAS8.0统计软件，按随机数字表法分为治疗组和对照组各60例。治疗组男性12例，女性48例；平均年龄（44.75±15.35）岁；RA平均病程（25.80±21.39）个月。对照组男性16例，女性44例；平均年龄（46.10± 16.34）岁；RA平均病程（26.50±22.46）个月。两组患者临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法两组均给予口服甲氨蝶呤10 mg，每周1次；叶酸10 mg，每周1次；来氟米特20 mg，每晚顿服；双氯芬酸纳0.1 g，每日1次。对照组在上述药物之上给予口服奥美拉唑20 mg，每日2次。治疗组给予加味升阳汤：柴胡10 g，防风10 g，羌活10 g，独活10 g，白术10 g，茯苓15 g，清半夏10 g，陈皮10 g，泽泻10 g，黄芪20 g，党参15 g，炙甘草6 g，黄连9 g，白芍10 g，丹参20 g。免煎中药颗粒，开水调200 mL，温服，每日1次。两组均于治疗开始2周、4周复诊，完成相关检查，观察疗效。

1.4观察指标两组分别在治疗4周观察记录患者临床症状：腹胀、腹痛、乏力、恶心、关节肿痛、关节功能障碍、晨僵等，根据轻重分为4级（+、++、+++、++++）；同时记录治疗前后红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）；类风湿患者病情评价（DAS28）评分。

1.5疗效标准参照文献［3］拟定症状积分统计判定疗效标准。临床治愈：自觉症状及阳性体征消失或基本消失，积分减少≥95%。显效：症状体征明显改善，积分减少≥85%且＜95%。有效：症状体征缓解，积分减少≥65%且＜85%。无效：症状体征无明显变化，积分减少≤35%。

1.6统计学处理应用SPSS13.0统计软件分析。计量资料使用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组临床疗效比较见表1。治疗组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

2.2两组临床症状缓解情况比较见表2，表3。两组治疗后在乏力、腹胀、腹痛、恶心较治疗前差异均有统计学意义（P＜0.05），组间比较乏力、腹胀治疗组优于对照组（P＜0.05）；腹痛、恶心两组无明显差异（P＞ 0.05）。两组在关节症状比较均较治疗前有改善（P＜0.05）；组间比较，治疗组优于对照组（P＜0.05）

表1　两组患者临床疗效比较（n）

表2　两组临床症状缓解情况比较（n）

表3　两组治疗前后关节症状比较（n）

2.3两组治疗前后炎性指标比较见表4。两组治疗后ESR、CRP指标均明显改善（P＜0.05或P＜0.01）；治疗组改善程度明显优于对照组（P＜0.05）。

表4　两组治疗前后炎性指标比较（±s）

表4　两组治疗前后炎性指标比较（±s）

组别时间ESR（mm/h）CRP（mg/L）治疗组治疗前42.42±2.1928.92±2.23（n=60）治疗后15.61±1.36**△11.13±1.29**△对照组治疗前43.67±2.2428.22±2.24（n=60）治疗后20.14±1.82*16.29±2.06*

2.4两组治疗前后DAS28比较见表5。治疗后比较，治疗组DAS28评分下降优于对照组（P＜0.05）。

表5　两组治疗前后DAS28比较（分，±s）

表5　两组治疗前后DAS28比较（分，±s）

组别n治疗前治疗后治疗组605.08±0.232.62±0.26*△对照组605.07±0.253.96±0.27*

3　讨论

随着现代医药学的发展，RA的诊断及治疗越来越规范，新的药物不断问世，但不论是改善病情的慢作用药还是快速改善临床症状的非甾体消炎药，都有个不可回避的问题即胃肠道反应，尤其是类风湿关节炎的活动期，更需要足量的药物剂量才能有效控制病情，但其不可回避的胃肠道反应还是让部分患者不得不中断治疗或改用生物制剂，尽管后者因其强大的免疫抑制作用提高了活动期类风湿的临床疗效，但因其使用的局限性和昂贵的价格，还是让许多患者却步。研究发现长期应用免疫抑制剂会导致肠道菌群失调，引起假膜性肠炎［4］。同时现代医药学对NSAIDs副作用的研究主要是改善剂型或研发新的衍生物，但并未从根本解决问题。如COX-2抑制剂是近年抗炎药领域的一大进展，其胃肠安全性明显提高，然而因其有诱发心脑血管疾病而被限制使用，而且它是否会延迟溃疡愈合，诱发或加重溃疡还有待进一步研究。中医中药对类风湿关节炎即“痹证”的诊断治疗积累了丰富的经验，其理论精髓“整体观”和“辨证施治”更是为我们提供了良好的发展空间。通过辨证我们发现，NSAIDs等引起的胃肠道症状属湿邪内停、气血瘀滞，契合RA活动期湿热毒瘀的临床表现，从而为加味升阳汤的多重功效找到理论依据。即既能改善患者的临床症状，又能拮抗西药的副作用，提高疗效。

通过临床观察发现，NSAIDs主要功能即消炎镇痛，治疗关节红肿热痛，药性为寒凉；NSAIDs还能抑制血小板聚集及血栓形成，故具有行散之力和活血之功，其味当属辛。RA患者多因素体虚弱，复感风寒湿，寒主收引，湿性黏腻沉着，流注肌肤，经络关节导致关节肿胀，活动受限，日久瘀滞不通，不通则痛，湿邪日久不化聚而化热，故关节红肿疼痛。RA之人脾胃素虚，感受外邪，寒湿留滞脾胃，NSAIDs性属寒凉，加之其活血动气必戗伐正气，寒湿困脾，脾气受损故会出现腹痛、腹胀、纳呆、恶心、便溏、乏力等症状。据此，笔者认为本病病机为湿邪内停、气血瘀滞，以升阳益胃汤加减治疗，即顾护脾胃，化湿导滞，健脾升阳。又抗风湿，祛风通络、逐瘀降浊。从而对NSAIDs等不但有拮抗作用还有协同治疗作用。

方中柴胡、防风、羌活、独活，升阳益胃、祛风胜湿，所谓“风过则干也”；其中“羌行上焦而上理，则游风头痛风湿骨节疼痛可治。独行下焦而下理，则伏风头痛两足湿痹可治”，二药参和，直通督脉，疏调太阳之经气，用于治疗各种原因引起的项背拘急、疼痛等症。白术、茯苓、清半夏、健脾益胃以化湿，“湿去则阳气升发”；黄芪、党参、炙甘草，益气健脾，补脾胃之虚；泽泻，利水渗湿，引湿热从下而解；黄连，苦寒燥湿，善清胃肠余热；白芍，和营，缓急止痛，养肝柔肝，既能减轻药物的肝毒性又能收敛肺气之散，制约风药的辛燥之性。多项研究证实，白芍有显著的抗炎、免疫调节和改善内皮细胞等作用。丹参作为传统中药，其活血化瘀作用已得到共识，最近的临床研究表明，丹参具有诱导RA成纤维样滑膜细胞（FLSs）凋亡样改变，从而为临床丹参治疗RA提供了直接的理论基础［5］。研究表明，丹参的水溶性成份-丹酚酸类化合物对急慢性溃疡均有一定治疗和防止复发的作用，机制为改善黏膜微循环，增加黏膜血氧供给，促进胃黏膜上皮细胞增生和黏液分泌等，从而增强胃黏膜的防御功能［6］。本方不仅独立成方，其交叉配伍更有多重疗效：如芍药配甘草即芍药甘草汤，是临床常用的缓急止痛的代表方，取少药之酸，甘草之甘，酸甘化阴，既能补阴养血，又能缓急舒挛。生姜、羌活、独活与黄连同用，辛开苦降，更好的恢复脾胃功能。黄芪味甘性温，补气升阳，不仅扶正固本，又可助丹参行血消瘀，通络驱邪。在RA治疗的遣方用药上，同行学者也曾提出宝贵的建议，如姜树民认为NSAIDs不良反应多，其中以胃肠道最常见。对其预防更为重要，因此在患者服药之初，予以益气健脾和胃之品，即可扶助正气，亦可在一定程度上预防胃黏膜的损伤［7］。

纵观本方，不仅健脾益胃、温中升阳、扶助正气，缓急止痛，还能祛风胜湿、化瘀消肿，在拮抗NSAIDs及免疫抑制剂胃肠损伤副作用的同时还能消炎镇痛、逐瘀通络，有效降低RA的炎性反应，改善RA的临床症状，减少并发症，进一步提高患者的治疗依从性，从而进一步提高RA活动期的治疗效果。

［1］Arnett FC，Edworthy SM，Bloch DA，et al.The american rheumatism association 1987 reviseed criteria for the classification of rheumatoid arthritis［J］.Arthritis and Rheurmation，1988，31（3）：315-324.

［2］张世能，李国成.消化系统药源性疾病［M］.广州：中山大学出版社，2008：58-60.

［3］中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（试行）［M］.北京：中国医药科技出版社，2002：115-119.

［4］张世能，李国成.消化系统药源性疾病［M］.广州：中山大学出版社，2008：82.

［5］刘青松，蒋红，唐中.丹参对类风湿关节炎患者滑膜细胞肿瘤坏死因子-α表达的影响［J］.中华临床医师杂志，2009，3（8）：74-76.

［6］张向荣，潘卫三，胡军.丹参对消化性溃疡的研究概况［J］.中草药，2000，31（8）：12.

［7］熊国卫，姜树民.姜树民辨治非甾体抗炎药引起胃粘膜损伤经验［J］.上海中医药杂志，2008，42（4）：14.

R593.22

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1004-745X（2015）10-1838-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.053

2015-06-21）