单纯血尿伴（或不伴）轻度蛋白尿IgA肾病的证候及尿检分析*

米齐悦冒慧敏杨丽平陈静占永立△

（1.中国中医科学院广安门医院，北京100053；2.北京中医药大学，北京100029）

·研究报告·

单纯血尿伴（或不伴）轻度蛋白尿IgA肾病的证候及尿检分析*

米齐悦1，2冒慧敏2杨丽平1陈静1占永立1△

（1.中国中医科学院广安门医院，北京100053；2.北京中医药大学，北京100029）

目的初步探讨单纯血尿伴（或不伴）轻度蛋白尿的IgA肾病患者中医证候分布特点及其与主要尿检结果（尿中红细胞计数、24 h尿蛋白定量）的相关性。方法回顾性分析116例单纯血尿伴（或不伴）轻度蛋白尿的IgA肾病患者的临床资料，收集四诊资料，遵循IgA肾病的中医证候诊断标准，先定急性、慢性，再辨主证、次证，先辨正虚、再辨邪实。确定中医证型，判断证候分布特点，分析各证候类型与尿检指标的关系。结果单纯血尿伴（或不伴）轻度蛋白尿IgA肾病的中医证候分布以慢性迁延期为多，共84例（72.41%），呈虚实夹杂，其中虚证以气阴两虚最多，有46例，而邪实多见血瘀，湿热，分别为37例及31例。急性发作期共32例（27.59%），以外感风热者最多，有21例，同时也涉及脏腑虚损，本期有15例（12.93%）既往易感冒。急性期与慢性期的比较：尿中红细胞计数急性期显著高于慢性期（P＜0.05），24 h尿蛋白定量慢性期显著高于急性期（P＜0.05）。尿中红细胞计数外感风热组显著高于其他各组（P＜0.05）。24 h尿蛋白定量脾肾阳虚组显著高于其他各证型组（P＜0.05），其他各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论单纯血尿伴（或不伴）轻度蛋白尿的IgA肾病患者在中医证候分布上与IgA肾病的整体证候分布一致；血尿程度以外感风热证最重，蛋白尿以脾肾阳虚证最多。

IgA肾病中医辨证证候分析血尿蛋白尿

IgA肾病是我国最常见的原发性肾小球疾病［1］，其临床表现多样，可无症状尿检异常，甚者急、慢性肾衰竭等。大量研究证实，显著蛋白尿、高血压、肾功能差、病理损伤严重是影响IgA肾病预后的主要危险因素［2-3］。多数学者认为单纯血尿伴（或不伴）轻度蛋白尿的患者预后良好，无需特殊治疗［4-5］。然而近来有研究提示，临床表现轻微并不代表病理损害轻，部分患者存在诸如肾小球硬化、肾间质纤维化、肾小管萎缩等较重的病理情况［6-7］。对于单纯血尿伴（或不伴）轻度蛋白尿IgA肾病患者的治疗方面，现代医学尚存在较大争议，而中医药以其可靠的疗效、安全性、个体化等优势使其在这类患者治疗方面得到一定的认可。因IgA肾病的临床表现复杂，中医辨证不宜一概而论，需要细致地分析IgA肾病不同临床表现的中医证候分布特点。本文就单纯血尿伴（或不伴）轻度蛋白尿的IgA肾病患者入手，以期揭示此类患者中医证候特点及其与尿检的相关性。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择中医证候诊断标准，参考2013年中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会制定的《IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南》［8］，首先分为急性发作期和慢性持续期，再辨主证、次证，先辨正虚、再辨邪实。急性发作期：较快出现或加重的水肿、突然出现的肉眼血尿、蛋白尿明显增加，血肌酐急性升高，高血压加重，以上但见一症即是，分为外感风热证和下焦湿热证。慢性持续期：主要表现为虚证，可夹杂各种兼症，亦可被外邪、内伤等诱因诱发而进入急性发作期，分为肺脾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证。特殊辨证：在使用激素或配合免疫抑制剂治疗时可见，分为阴虚火旺证、热毒炽盛证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证；兼证包括水湿、痰湿、湿热、寒湿、血瘀、肝郁、浊毒。

1.2病例来源选取2006年5月至2015年5月期间在中国中医科学院广安门医院肾内科住院并行肾穿刺，经由北京大学第一医院肾内科病理诊断并除外狼疮肾炎、紫癜性肾炎及乙肝相关性肾炎等继发因素确诊为原发性IgA肾病的患者，其中临床表现为单纯血尿且24 h尿蛋白定量≤1.0 g/24 h，无严重水肿及高血压的患者共计116例。

1.3观察指标一般资料：包括性别、发病年龄、病程、前驱感染及肉眼血尿情况，既往身体状况等。尿检指标：尿中高倍镜下红细胞计数、24 h尿蛋白定量。

2　结果

2.1临床资料1）性别。116例患者中男性52例，占44.82%；女性64例，占55.17%。男女比例为1∶1.23。2）发病年龄。见表1。发病年龄（发现尿检异常时的年龄）9～64岁，平均（31.23±7.83）岁。将发病年龄分为4组，≤20岁组12例（10.34%），＞21且≤40岁组76例（65.52%），＞41且≤60岁组24例（20.69%），＞60岁组4例（3.45%）。男女患者在发病年龄构成上差别不大（P＞0.05）。3）病程。患者发现尿检异常或出现相关症状到行肾穿刺的时间1 d至30余年，中位数为5个月。按病程分为5组，≤1月组29例（25%），＞1个月且≤1年组34例（29.31%），＞1年且≤2年组27例（23.28%），＞2年且≤5年12例（10.34%），＞5年14例（12.07%）。其中大部分患者在发病2年内行肾穿刺，为90例（77.59%）。4）前驱感染及肉眼血尿情况。42例（36.21%）在肾穿刺前1个月内出现过前驱感染的情况，其中上呼吸道感染有32例，胃肠道感染有6例、尿路感染3例，肺炎1例。病程中出现过肉眼血尿38例（32.76%），男性17例，女性21例，男女比例1∶1.24。5）既往身体状况。24例（20.69%）既往易感冒（平均每月感冒次数＞3次）。

表1　患者发病年龄及性别构成比情况n（%）

2.2尿检指标1）尿中高倍镜下红细胞计数。对116例患者血尿情况进行分级，分为3级。1级：3/HP≤高倍镜下红细胞计数＜10/HP，56例（48.28%）。2级：10/ HP≤高倍镜下红细胞计数＜20/HP，22例（18.97%）。3级：高倍镜下红细胞计数≥20/HP，38例（32.76%）。2）24 h尿蛋白定量。见表2。116例患者24 h尿蛋白定量平均值为（0.68±0.27）g/24 h。将24 h尿蛋白定量分为2级。1级：≤0.5 g/24 h，57例（49.14%）。2级：0.5＜蛋白尿≤1 g/24 h，59例（50.86%）。不同程度的血尿患者间，24 h尿蛋白定量水平随着尿中红细胞数目的增多而呈上升趋势。两组间比较，血尿3级患者24 h定量显著高于血尿1级患者（P＜0.05）。

2.3中医证候分布见表3。116例患者进行辨证分型，处于急性期者32例（27.59%），其中以外感风热者最多，有21例（18.10%），同时有15例（12.93%）既往易感冒；慢性期共84例（72.41%），其中以气阴两虚最多，有46例（39.66%），兼证分布以血瘀，湿热为多，分别为37例（31.90%），31例（26.72%）。

表2　不同程度的血尿患者24 h尿蛋白定量（g/24 h±s）

表2　不同程度的血尿患者24 h尿蛋白定量（g/24 h±s）

与血尿1级组比较，△P＜0.05。

血尿程度24 h尿蛋白定量1级2级0.32±0.21 0.51±0.24 3级0.68±0.26△

表3　患者证候分布情况n（%）

2.4中医证候与尿检结果的相关性1）急性期与慢性期的比较：见表4。急性期与慢性期组间进行尿中高倍镜下红细胞计数、24 h尿蛋白定量的比较。结果示，尿中红细胞计数急性期显著高于慢性期（P＜0.05），24 h尿蛋白定量慢性期显著高于急性期（P＜0.05）。2）各种证型间的比较：见表5。外感风热证、下焦湿热证、肺脾气虚证、气阴两虚证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证6组进行两两组间比较尿中高倍镜下红细胞计数、24 h尿蛋白定量。结果示，尿中红细胞计数外感风热组显著高于其他各组（P＜0.05），其余组间差异无统计学意义（P＞0.05）；24 h尿蛋白定量脾肾阳虚组显著高于其他各证型组（P＜0.05），其他各组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表4　急性期、慢性期与尿检指标的关系（±s）

表4　急性期、慢性期与尿检指标的关系（±s）

分期尿蛋白定量（g/24 h）红细胞计数（个/HP）急性期0.33±0.2121.27±8.43慢性期0.78±0.757.23±5.54

表56　种中医证型与尿检指标的关系（±s）

表56　种中医证型与尿检指标的关系（±s）

与脾肾阳虚证比较，△P＜0.05；与外感风热证比较，▲P＜0.05。

分型尿蛋白定量（g/24 h）外感风热0.27±0.14△红细胞计数（个/HP）38.17±8.15下焦湿热0.35±0.21△13.09±11.31▲肺脾气虚0.46±0.78△6.24±1.35▲气阴两虚0.47±0.45△11.21±5.54▲肝肾阴虚0.45±0.61△8.34±3.34▲脾肾阳虚0.98±0.787.53±2.86▲

3　讨论

现代医学对IgA肾病的发病机制尚未完全阐明，亦无特效治疗方案，主要予以肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻滞剂（RASI）、免疫抑制剂、糖皮质激素等，临床疗效并不稳定，尤其在缓解患者症状方面存在一定的副作用。近年来，中医在IgA肾病的病因、病机及辨证施治上有了一定深入的认识，并取得了一定的临床效果。而纵观既往文献，多以IgA肾病概而论之，未曾考虑不同临床表现的辨证分析。本文从单纯血尿伴（或不伴）轻度蛋白尿的IgA肾病患者入手，根据2013年中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会制定的《IgA肾病西医诊断和中医辨证分型的实践指南》进行辨证分型，结果显示，116例患者中，处于急性期者共32例，其中以外感风热者最多，同时也涉及脏腑虚损，以肺卫不足多见；慢性期共84例，其中本证以气阴两虚最多，兼证多见血瘀，湿热。该结果与既往IgA肾病中医证候研究基本一致［9-11］，但急性期较总体水平所占比例稍大。不难看出，本类IgA患者多呈虚实夹杂，急性期除外感实邪，亦有肺卫不固的情况；慢性期中除本虚证外，多兼血瘀、湿热等实邪。因此，对此类IgA肾病患者的辨证施治当注重标本同治，扶正与祛邪兼顾的原则。如在急性发作期，患者因素体肺卫不固，外感风热邪毒，外邪循经犯肾，灼伤血络，发为血尿，并伴有咽部红肿疼痛、咳嗽等肺系症状时，应当以疏风清热为主，方选银翘散等加减，待急性症状缓解后当注意固护肺卫，以玉屏风散化裁；慢性持续期，若见患者乏力、气短、口干、手足心热等气阴两虚表现，且因气虚失于固涩，见自汗、血尿、蛋白尿等症，宜重视益气养阴，方以参芪地黄汤加减，若又兼湿热、血瘀内停等情况，临证宜采用清热利湿、活血化瘀之法。本研究结果表明，尿中红细胞计数以急性期为多，而24 h尿蛋白定量慢性期显著高于急性期。而各证型间的尿检指标比较，结果示尿中红细胞计数外感风热组显著高于其他各组，24 h尿蛋白定量脾肾阳虚证显著多于其他各证型，与既往报道大致相同［12-14］。上述结果表明，临床治疗血尿程度较重者，可考虑从疏风清热辨治，而蛋白尿程度较重者则当重视健脾益肾，兼以内清实邪。

IgA肾病作为一种病理诊断性疾病，如何将客观性指标与中医证型相联系，更好地指导中医对IgA肾病的治疗，已成为目前中医研究IgA肾病的主要方向。单纯血尿伴（或不伴）轻度蛋白尿IgA肾病的临床表现在IgA肾病中属轻型，不存在大量蛋白尿、高血压、肾功能差等影响IgA肾病预后的危险因素，往往不被临床重视，易使脏腑更虚，终致临床指标出现明显意义而促进疾病进展。本文旨在探讨此类患者中医证候特点及与尿检指标的相关性，但因病例来源单一，样本量尚少，对研究结果会产生一定的影响，今后需要多中心的大样本量研究，以期更加客观地了解此类患者的中医证候特点及其与临床指标的相关性。

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Analysis on TCM Syndromes and Urine Test of IgA Nephropathy Patients with Isolated Hematuria Ac- companied with or without Mild Proteinuria

MI Qiyue，MAO Huimin，YANG Liping，et al.

Guang′an men Hospital，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100053，China

Objective：To explore the correlation between TCM syndromes and routine urine test（urinary red blood cell count，24-hour urine protein quantitation）in IgA nephropathy（IgAN）patients with isolated hematuria accompanied with or without mild proteinuria.Methods：The clinical data of 116 IgAN patients with isolated hematuria accompanied with or without mild proteinuria were analyzed retrospectively.Relevant four TCM diagnostic information was collected；syndromes were differentiated based on TCM syndrome criteria of IgAN；TCM syndrome distribution characteristics were summarized，and then the correlation between TCM syndromes and the urine test was analyzed.Results：84 cases（72.41%）were in the chronic persistent stage manifested with intermingled deficiency and excess syndrome.Qi-yin deficiency（46 cases）was the most commonly-seen deficiency syndrome，while blood stasis syndrome（37 cases）and damp-heat syndrome（31 cases）were the most two commonly-seen excessive syndromes.32 cases（27.59%）were in the acute stage.Exogenous wind-heat syndrome（21 cases）was the most commonly-seen syndrome.15 cases（12.93%）were manifested with insufficiency of lung-qi. The correlation analysis showed that the urinary RBC count in exogenous wind-heat syndrome group was significantly higher than that in other groups（P＜0.05）；the 24-hour urine protein quantitation in spleen-kidney yang deficiency group was significantly higher than that in other groups（P＜0.05）.Conclusion：The syndrome distribution of IgAN patients with isolated hematuria accompanied with or without mild proteinuria is in accordance with the distribution of overall IgAN patients.Exogenous wind-heat syndrome group is manifested with the most severest hematuresis，while spleen-kidney yang deficiency group is manifested with the most severest proteinuria.

IgA nephropathy；TCM syndrome differentiation；Syndrome analysis；Hematuresis；Proteinuria

R692

A

1004-745X（2015）10-1702-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.004

2015-05-03）

国家自然科学基金资助项目（No.81473614，81102588）

（电子邮箱：18813067420@163.com）