中药内服外敷辅助西医治疗肝硬化重度腹水临床观察

季柏林

（浙江省丽水市中医院，浙江丽水323000）

中药内服外敷辅助西医治疗肝硬化重度腹水临床观察

季柏林

（浙江省丽水市中医院，浙江丽水323000）

目的观察常规西医治疗基础上结合中药的内服外敷法治疗肝硬化重度腹水的疗效。方法将80例患者按随机数字表法分为对照组和观察组各40例，对照组给予西医常规治疗，观察组在对照组基础上加予中药辨证内服外敷治疗，30 d为1个疗程。结果治疗后观察组患者体质量和腹围较治疗前减小，尿量、体质量和腹围的改善水平优于对照组；观察组疗效优于对照组；两组治疗后症状、体征积分较治疗前均有显著下降，且观察组治疗后积分显著低于对照组（均P＜0.05或P＜0.01）。结论中药内服外敷辅助西医治疗肝硬化重度腹水疗效显著，可加快腹水消退，有效改善不良症状。

中药内服外敷肝硬化重度腹水

肝硬化为一种肝组织播散性假小叶、纤维化、再生结节形成的慢性肝病，流行病学统计显示其高发年龄为35～48岁，男性居多［1］。肝硬化腹水为肝硬化失代偿期最常见的并发症之一，也是肝功能自代偿期发展为失代偿期的重要标志［2］，腹水的发生表明了多种慢性肝损害动态发展进入严重阶段。美国肝病指南（2009）和欧洲肝病指南（2010）推荐将利尿剂和限钠治疗作为腹水的一线治疗方案，但利尿剂明显增加并发症；对重度腹水推荐使用反复大量放腹水作为一线治疗方案，但增加了肝性脑病等的发生风险，且目前尚无证据表明反复大量放腹水对改善患者生存率的作用［3-4］。本研究在常规西医治疗基础上结合中药内服外敷法，观察中西医结合治疗肝硬化重度腹水的疗效。现报告如下。

1　资料与方法

1.1病例选择1）肝硬化腹水西医诊断参照《肝硬化中西医结合诊治方案》［5］，并根据B超声图像特征诊断腹水程度。轻度腹水仅局限于肝肾隐窝或盆腔，深度径线小于4 cm。中度腹水在轻重度之间，深度径线5～7 cm。重度腹水大量分布于肝周和腹腔内，深度径线超过8 cm。2）中医诊断及辨证分型标准参照《中医内科学》［6］中“鼓胀”标准。3）年龄18～62岁。4）患者对治疗方案知情并同意。3）排除标准：（1）伴发上消化道出血、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病；（2）严重心肺肾及内分泌系统、造血系统损伤者；（3）精神异常无法正常交流者；（4）恶性肿瘤引起的腹水；（5）妊娠或哺乳期女性，或正在使用雌激素避孕药者；（6）正在使用其他药物治疗者。

1.2临床资料选取本院2014年1月至12月间住院的肝硬化重度腹水病例80例为研究对象，按随机数字表法分为两组。观察组40例，男性22例，女性18例；平均年龄（48.67±6.26）岁；初次腹水21例，2次腹水16例，多次腹水3例；中医分型［6］中气滞湿阻证12例，寒湿困脾证12例，湿热蕴结证16例。对照组40例，男性23例，女性17例；平均年龄（47.82±5.85）岁；初次腹水20例，2次腹水18例，多次腹水2例；中医分型中气滞湿阻证10例，寒湿困脾证14例，湿热蕴结证16例。两组患者基线资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3治疗方法对照组给予西医治疗。密切观察患者的休息和饮食情况，进行限钠（钠摄入量控制在每日80～88 mmol）、利尿剂（呋塞米口服每日20～24 mg，螺内醋每日60～100 mg）治疗，肝功能异常者给予硫普罗宁（每日0.2 g静脉注射）和还原型谷胱甘肽（每日0.6～1.2 g静脉注射）保肝治疗。观察组在此基础上加用中医治疗，服用护肝消臌汤：汉防己、黄芪25 g，葶苈子、川椒目、当归、桃仁15 g，赤芍12 g，红花、川芎、地龙6 g，大黄5 g。以水煎服，每日1剂，早晚分服。疾病分型进行辨证给药。1）气滞湿阻证：加用积壳、陈皮10 g。2）寒湿困脾证：加用干姜、白术10 g。3）湿热蕴结证：加用栀子、黄答10 g，龙胆草9 g。中医外敷，烘干田螺肉12 g，甘遂10 g，牛黄、麝香各1 g，均研磨成末，每次取25 g粉末以适量蜂蜜调制成膏状，置于40℃烤箱内加热10 min，取出与5 cm见方的胶布制作成外敷贴膏，敷于脐部神阙穴，每日1贴，睡前贴敷，12 h后取下。

1.4观察指标全部患者均以30 d为1个疗程，1疗程后观察治疗情况。1）观察和记录患者治疗前后体质量和腹围的变化情况。2）西医疗效评价标准参照《病毒性肝炎防治方案》。CR（完全缓解）为腹水完全消失并持续1个月以上；PR（部分缓解）为腹水较治疗前减少量在50%以上；MR（轻微疗效）为腹水较治疗前减少量25%～50%；NC（无效）为腹水较治疗前减少不足25%或短期内增加。3）中医疗效评价标准参照《中医病症诊断疗效标准》［7］。显效为腹水完全消失，患者临床症状及体征明显改善，且B超腹腔内无液性暗区，叩诊无移动性浊音，蛋白比例倒置纠正。好转为腹水明显减少，临床症状及体征好转，且B超检查腹腔内液性暗区范围明显减小，叩诊移动浊音减少，蛋白比值改善。无效为腹水无明显改善，临床症状及体征无变化或加重，或出现严重并发症，B超检查腹腔内有中度以上液性暗区，叩诊移动性浊音明显，蛋白比例倒置。治疗后对患者症状（包括疲倦乏力、胃纳、胁痛、鼻衄牙衄、小便颜色及量、大便）和体征（黄疸、肢体浮肿、血管痣、腹壁静脉曲张、皮下瘀班、移动性浊音）进行评分，0分为无症状或体征，6分为严重症状或体征。

1.5统计学处理应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（±s）表示，率的比较应用χ2检验，组内比较为配对t检验，组间比较为成组t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组患者治疗前后体质量和腹围比较见表1。治疗后观察组患者体质量和腹围较治疗前减小，尿量、体质量和腹围的改善水平较对照组显著（P＜0.01）。

表1　两组患者治疗前后体质量和腹围水平比较（±s）

表1　两组患者治疗前后体质量和腹围水平比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。

组别时间体质量（kg）腹围（cm）观察组治疗前78.8±11.393.3±9.2（n=40）治疗后63.7±12.686.2±8.8*△对照组治疗前79.2±10.493.5±8.4（n=40）治疗后68.5±13.289.1±7.3*

2.2两组患者西医疗效比较见表2。按西医疗效评价标准，观察组疗效显著优于对照组（P＜0.05）。

表2　两组患者西医疗效比较（n）

2.3两组患者中医疗效比较见表3。按中医疗效评价标准，观察组疗效优于对照组（P＜0.01）。

2.4两组患者治疗前后症状、阳性体征积分比较见表4。两组治疗后症状、阳性体征积分较治疗前均有显著下降，且观察组治疗后积分显著低于观察组（P＜0.01）。

表3　两组患者中医疗效比较（n）

表4　两组治疗前后症状、阳性体征积分比较（分，±s）

表4　两组治疗前后症状、阳性体征积分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.01。

组别时间腹大胀满食欲不振胁下胀痛下肢浮肿恶心欲呕大便溏薄小便短少倦怠乏力观察组治疗前6.1±0.42.6±1.82.5±1.82.1±1.11.7±1.31.8±0.82.6±0.72.5±0.8（n=30）治疗后2.2±1.3*△0.8±0.6*△0.8±1.3*△0.2±0.2*△0.5±1.4*△0.6±0.5*△0.5±0.4*△0.5±0.4*△对照组治疗前6.2±0.42.5±1.92.4±1.92.2±1.31.8±1.21.9±0.82.7±0.72.4±0.7（n=30）治疗后3.8±1.3*1.6±1.3*1.8±1.6*0.6±0.5*1.3±1.2*1.1±0.9*0.9±0.8*1.6±1.1*

3　讨论

现代医学认为乙肝病毒的持续性感染是造成肝硬化的主要原因，当乙肝病毒侵入人体肝脏组织后，肝细胞内核出现共价闭合环状DNA并长期存在于肝细胞内，药物清除困难，成为乙肝病毒的复制模板［8］。因慢性乙型肝炎发展而来的肝硬化患者为失代偿期肝硬化病例的80%左右，腹水为肝功能失代偿的重要表现。肝硬化形成以后，肝脏细胞外基质继续在肝血窦外间隙大量沉积，使肝窦呈毛细血管化，给肝细胞周围扩散形成过滤屏障作用，致使肝细胞损伤和体积减小，肝纤维化，肝脏储备能力下降［9］。同时肝内血管走向遭到破坏，终末小静脉与门静脉短路，使肝脏内阻力加大，引起门静脉高压，进一步引起腹腔内脏血管的扩张，腹腔内压力加大、渗透性加强，从而使血液中的水分经由淋巴管向腹腔渗透，这是腹水的形成机制。由于血管充盈不足导致活性物质激活，高动力循环产生，使肾脏血管出现反应性收缩，降低了肾灌注量，肾小球滤过功能下降，引起水钠潴留，甚至导致肾内神经-体液系统失衡，进而加重腹水。因此西医治疗肝硬化腹水主要为限钠、利尿剂及保肝处理，但利尿剂递增式治疗常带来诸多副反应，给患者带来痛苦，也给临床治疗增加了困难，因此单纯应用西医治疗疗效有限。

肝硬化腹水在中医学属“朦胀”“鼓胀”范畴，为中医四大顽症之一［10］，其病机病因复杂。《素问·腹中论》中描述了鼓胀的病因，为寒热之邪内蕴脏腑，致气机阻滞［11］。《素问·至真要大论》中提出了鼓胀的治疗原则：中满者，下之于内［12］。汉代张仲景则提出“血不利则为水”的看法，认为应从脾论治，“知肝传脾，当先实脾”［13］。现代中医的发展使人们对鼓胀有了进一步认识，关幼波将腹水病机总结为：肝脾三脏功能失调，瘀血阻络，温热痰浊凝聚，致三焦气化不利，水湿不化，聚而成水，治疗上应以补虚扶正、攻水逐邪为宜［14］。本研究中对患者使用护肝消臌汤内服用药，方中黄芪有益气固表、利水消肿之效，即可补脾益气，又可化气利水，起到标本皆治的作用；汉防己有治疗脾虚失运之水肿的作用；葶苈子、川椒目利水消肿，对水肿、积水等有良好效果；当归归肝、心脾经，可补益气血、活血化瘀；川芎、桃仁、地龙均有行气活血之效；大黄可泻热毒、行瘀血、破积滞，促进腹水的排出。诸药合用，可达到行气补血、化水利湿、滋养三焦的作用，再配以辨证加减，达到改善不良症状、促进腹水消散、保肝固元的治疗目的。另外，肝硬化腹水在治疗上不仅要养阴利水，还应同时注重脾胃健运，故而采用脐部穴位外敷的方法，以促进内服用药的功效。

本组研究中观察组患者治疗后体质量和腹围变化均显著优于对照组，且无论从中医还是西医角度评价疗效，观察组的治疗效果均优于对照组，证实了中药内服外敷辅助西医治疗肝硬化重度腹水的应用价值。

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1004-745X（2015）10-1805-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2015.10.039

2015-05-15）