糖尿病肾病患者尿蛋白对糖化白蛋白的影响

戴静怡　李声宏

糖尿病肾病患者尿蛋白对糖化白蛋白的影响

戴静怡李声宏

目的 探讨糖尿病肾病患者尿蛋白对糖化白蛋白（GA）的影响。方法 糖尿病肾病患者122例，其中肾病综合征患者47例，非肾病综合征患者75例，比较各组患者尿蛋白定量与GA的相关性，应用多因素回归分析影响糖尿病肾病患者GA的因素。结果 GA与24h尿蛋白定量（UP）在肾病综合征组明显相关（r=-0.382，P＜0.05），在非肾病综合征组无相关性；肾病综合征组GA/糖化血红蛋白（HbA1c）水平显著低于非肾病综合征组（P＜0.05），多因素回归分析显示在肾病综合征组，仅空腹血糖（FBG）是影响GA的因素。结论 肾病综合征水平的尿蛋白可以降低GA的数值，这种改变可独立于高血糖对GA的影响之外，故在使用糖化血红蛋白评估糖尿病患者血糖控制情况时，亦需考虑尿蛋白的影响。

慢性肾脏病 糖尿病 糖化白蛋白

糖尿病肾病是西方国家慢性肾脏病的首要原因，在我国，糖尿病肾病在慢性肾脏病中占有比例也越来越大。良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低心血管并发症的发生率，提高终末期透析患者的生活质量。由于多种因素的作用，如肾脏对降糖药物代谢与清除的减弱、贫血、促红细胞生成素的应用等，糖尿病肾病患者的血糖控制更加困难。本文旨在探讨糖尿病肾病患者尿蛋白水平对糖化白蛋白（GA）的影响。

1　临床资料

1.1一般资料 2013年3月至2014年3月本院肾内科住院并确诊的2型糖尿病肾病患者122例。其中男83例，女39例；平均年龄（62.26±12.27）岁。根据患者的24h尿蛋白定量（UP）分为3组：组1：0＜UP＜1g/24h。组2：1≤UP＜3.5g/24h。组3：UP≥3.5g/24h。诊断标准依据2007年美国糖尿病协会指南，2型糖尿病出现蛋白尿或微量白蛋白尿合并糖尿病眼底改变，或1型糖尿病病程＞10年出现白蛋白或微量白蛋白尿。部分已行肾穿刺者根据肾脏病理诊断。排除：急性肾损伤、慢性肝病、甲状腺功能异常、急性感染、肿瘤、妊娠。三组患者一般资料比较见表1。

1.2生化指标的测量 所有患者清晨取空腹血标本，实验室指标包括肾功能、肝功能、血常规、血脂、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、糖化白蛋白（GA），当天餐后2h取餐后血糖（PBG）标本，并收集患者24h尿液标本，血常规采用XE-5000仪器（Sysmex）测定，肾功能、肝功能、血脂、尿蛋白定量采用7600-120（Hitachi）测定。HbA1c采用高压液相法测定（Variant Ⅱ血红蛋白检测仪，Bio-Rad公司），HbA1c、GA正常参考值4.3%～6.5%。采用液态酶法测定（日本旭化成制药株式会社Lucica GA.L试剂盒，Glamour2000自动生化分析仪），GA正常参考值11%～17%。eGFR的评估根据MDRD公式计算，eGFR=170×（SCr）-0.999×（年龄）-0.176×（血清尿素氮）-0.170×（血清白蛋白）0.318×（0.762女性）。

表1　各组一般资料比较（x±s）

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料用（）表示，组间比较用Kruskal-Wallis检验。组间率的比较采用Fisher确切概率法。两变量相关性分析采用spearman相关性分析。应用多因素回归分析的方法分析影响GA、HbA1c的因素。

2　结果

2.1GA与UP及其他指标的的相关性分析 非肾病综合征组（组1+组2），GA与UP无明显相关性（组1：r=0.072，P＞0.05，n=45；组2：r=-0.213，P＞0.05，n=30），但在肾病综合征组（组3），GA随UP的升高而降低（r=-0.382，P＜0.05，n=47）。见图1。单因素分析，在非肾病综合征组，GA仅与空腹血糖相关。在肾病综合征组，GA与空腹血糖、24h尿蛋白水平、血清白蛋白水平相关（见表2）。多因素回归分析，肾病综合征组及非肾病综合征组，仅空腹血糖是影响GA的因素（见表3）。

图1　GA与UP的相关性分析。非肾病综合征组GA与UP无相关性（A：组1：r=0.072，P＞0.05；B：组2：r=-0.213，P＞0.05），肾病综合征组GA随UP的升高而降低（C：组3：r=-0.382，P＜0.05）

表2　GA与其他变量的单因素相关分析

表3　GA与其他变量的多因素回归分析

2.2GA与HbA1c的相关性分析 GA与HbA1c在非肾病综合征组与肾病综合征组均显著相关（见图2）。但非肾病综合征组回归方程的斜率显著高于肾病综合征组（2.50 VS 0.96，P＜0.05）。比较不同尿蛋白水平组GA/ HbA1c值发现，肾病综合征组患者GA/HbA1c显著低于非肾脏病综合征组［（2.17±0.61） VS（2.58±0.50），（2.51±0.75）］。

图2　GA与HbA1c的相关性分析。圈﹑虚线：非肾病综合征：r=0.633，P＜0.001；实点﹑实线：肾病综合征：r=0.486，P＜0.001。非肾病综合征组回归方程的斜率显著高于肾病综合征组（2.50 VS 0.96，P＜0.05）。

3　讨论

GA是血中白蛋白糖基化的产物，由于白蛋白的半衰期是17～19d，故GA可反映2～3周前的血糖水平。HbA1c是血红蛋白糖基化的产物，可反映3个月之前的血糖水平。HbA1c是目前临床上广泛使用的血糖评估监测指标，但HbA1c的值受贫血［1，2］、血红蛋白病、促红细胞生成素［3］、输血等诸多因素的影响，研究［4］认为血液透析合并糖尿病患者，HbA1c低估了血糖的真实水平，GA能更好的评估血糖水平。然而GA的水平受白蛋白代谢率的影响，在蛋白尿性质的肾脏病患者，GA的改变可能独立于血糖变化。

糖尿病不仅是导致慢性肾脏病（CKD）的病因，也是CKD患者重要的合并症之一。良好的血糖控制可以延缓糖尿病肾病的进展，降低心血管并发症的发生率，提高终末期透析患者的生活质量。HbA1c是目前临床上使用最广泛的血糖控制监测指标，但其值容易受血红蛋白浓度、功能及红细胞寿命等因素的影响，目前有部分文献指出HbA1c可能低估血液透析合并糖尿病患者的血糖真实水平［5，6］，而GA则能更准确的反映血糖的控制情况。GA反映的是糖化白蛋白与血清总白蛋白的比例，因此GA的值不仅受血糖水平的影响，白蛋白代谢的疾病也可影响GA。肝硬化［7］、甲状腺功能减退［8］可使白蛋白半衰期延长，从而升高GA水平，相反，甲状腺功能亢进促进白蛋白代谢，可降低GA水平。

国外多项研究认为体重指数（BMI）是影响GA的重要因素［9，10］，与本资料结果一致，多因素回归分析提示在全组病例及非肾病综合征组中BMI与GA呈负相关，但在糖尿病肾病亚组，并未发现BMI与GA的相关性。BMI与GA呈现相关性的原因目前尚不明确，可能与肥胖人群白蛋白更新及代谢速度加快有关，国外报道，与非肥胖的非糖尿病儿童比较，肥胖的非糖尿病儿童的GA水平较低［11］，由此可见，GA与BMI的负相关性不仅存在于成年糖尿病患者，也存在于非糖尿病儿童。

≥Ⅳ期糖尿病肾病通常表现为大量蛋白尿，而大量蛋白尿可促进白蛋白的代谢，故在此类患者GA的值可能独立于血糖水平而降低。本资料表明血糖水平无明显差异时，肾病综合征患者GA的值明显低于非肾病综合征患者，而HbA1c的值无明显影响，故引起GA/HbA1c水平下降。GA与尿蛋白水平的相关性分析提示在肾病综合征组，GA随尿蛋白的增加而降低，在非肾病综合征组，GA与尿蛋白无明显线性相关，多因素回归分析提示在全组病例，UP也是影响GA的因素。故在使用GA评估糖尿病患者血糖控制情况时，亦需考虑尿蛋白的影响。

有文献［12］报道eGFR的降低对HbA1c存在影响，而对GA无影响，虽然这种影响较微弱。本资料中，GA与eGFR在全组及非肾病综合征组存在线性关系，但多因素回归分析显示FBG、BMI是影响GA的因素，针对HbA1c的多因素回归分析无论在非肾病综合征组、肾病综合征组及全组病例，仅FBG是HbA1c的影响因素。在糖尿病肾病亚组，应用多因素回归分析影响GA、HbA1c的因素，均未发现eGFR是GA、HbA1c的影响因素，上述结果的不一致性可能是由于样本的选择差异所致，本研究有部分CKDⅤ期患者纳入研究，促红细胞生成素的使用也可引起HbA1c数值的降低。

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3 Ng JM， Cooke M， Bhandari S，et al. The effect of iron and erythropoietin treatment on the A1C of patients with diabetes and chronic kidney disease. Diabetes Care， 2010， 33（11）：2310～2313.

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5 Rajnish Mehrotra， Kamyar Kalantar-Zadeh， et al. Assessment of Glycemic Control in Dialysis Patients with Diabetes： Glycosylated Hemoglobin or Glycated Albumin？ Clin J Am Soc Nephrol ， 2011，6（7）：1520～1522.

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8 Koga M， Murai J， Saito H， et al. Effects of thyroid hormone on serum glycated albumin levels： study on non-diabetic subjects. Diabetes Res Clin Pract， 2009， 84：163～167.

9 Koga M， Otsuki M， Matsumoto S， et al. Negative association and its related chronic inflammation with serum glycated albumin but not glycated hemoglobin levels. Clin Chim Acta， 2007， 378（1-2）： 48～52.

10 Masafumi Koga， Soeko Matsumoto， Hiroshi Saito， et al. Body mass index negatively influences glycated albumin， but not glycated hemoglobin，in diabetic patients. Endocrine Journal， 2006， 53（3）：387～391.

11 Nishimura R， Kanda A， et al. Glycated albumin is low in obese， nondiabetic children. Diabetes Res Clin Pract， 2006，71（3）：334～338.

12 Freedman BI， Shihabi ZK， Andries L， et al. Relationship between assays of glycemia in diabetic subjects with advanced chronic kidney disease. Am J Nephrol 2010，31（5）： 375～379.

Objective To test the influence of urine protein on glycated albumin in diabetic nephrology patients. Methods A total of 122 patients were enrolled in this study，of whom 47 were nephrotic-range proteinuria.The correlation between UP and GA were examined. Results The GA and GA to HbA1c ratio was signifi cantly lower in nephrotic-range proteinuria than non-nephrotic-range proteinuria，while no signifi cant difference in HbA1c or glucose levels was found.There was a signifcantly correlation between UP and GA in nephrotic-range proteinuria（r=-0.382，P＜0.001），however no signifi cant correlation was found in cases with non-nephrotic-range proteinuria. Conclusion Nephrotic-range proteinuria decreases GA values independent of the glycemic state，while nonnephrotic range proteinuria has no signifi cant infl uence on GA values in CKD patients with diabetes.

Chronic kidney disease Diabetes Glycated albumin

215000 苏州大学附属第一医院