开放手术联合术中肾镜超声或气压弹道治疗复杂性巨大肾结石

袁广全　欧阳骏

开放手术联合术中肾镜超声或气压弹道治疗复杂性巨大肾结石

袁广全欧阳骏

目的 探讨复杂性巨大肾结石的治疗方法及开放手术在巨大肾结石治疗中的价值。方法 复杂性巨大肾结石患者128例，按照手术方式不同分为两组，其中经皮肾镜取石术（PCNL）（A组）70例；开放手术联合术中肾镜超声碎石或气压弹道碎石组（B组）58例；比较两种手术方式的疗效。结果 两组间年龄﹑性别﹑结石大小﹑结石位置差异无明显统计学意义（P＞0.05）；B组在平均手术时间﹑术中出血量﹑结石清除率及术后并发症的发生率明显优于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 对于复杂性巨大肾结石尤其是铸型肾结石，经皮肾镜治疗相对困难，应用开放手术联合肾镜超声碎石或气压弹道碎石治疗，手术时间短﹑结石清除率高﹑并发症少。

肾切开取石术 PCNL 超声碎石 气压弹道碎石 鹿角型肾结石

泌尿系结石是泌尿外科的常见病，其中肾结石占绝大部分，对于复杂性巨大肾结石的治疗是泌尿外科比较棘手的问题，单纯行经皮肾镜取石术（PCNL）或肾切开取石常不能达到满意的效果。本文回顾性分析2011年1月至2014年8月本院收治的复杂性巨大肾结石128例患者的临床资料，现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本组患者128例，男72例，女56例；年龄30～65岁，平均年龄46岁。病史6个月至10年，术前经B超，IVP及CT检查确诊为完全鹿角型肾结石或铸型结石，结石直径均＞4cm，其中单侧98例、双侧30例，并发肾积水118例、轻度肾功能损害40例、泌尿系感染115例。伴有感染者术前应用抗生素3～5d。纳入标准：伴有症状或无症状肾结石，结石长径≥4.0cm，完全鹿角型或铸型结石。排除标准：皮囊肾患者；患侧有肾结石手术史；心肺功能异常及凝血功能异常。按照手术方式不同将患者分为PCNL 术（A组）70例和开放手术联合术中肾镜超声碎石或气压弹道碎石（B组）58例，两组间患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组一般资料比较

1.2手术方法 （1）A组：患者全身麻醉成功后，先取截石位，经膀胱镜输尿管留置4.7F双J管，插入F14导尿管。而后改俯卧位，腹部稍垫高，经导尿管缓慢注入生理盐水充盈集合系统，应用B超定位下穿刺，穿刺点一般选择在腋后线偏后12肋下，以穿刺点为中心，切开皮肤0.5～1.0cm。B 超引导下行经皮肾穿刺，在穿过肾实质后拔出穿刺针芯，若有尿液溢出，则表明穿刺成功。将斑马导丝从穿刺针中置入肾集合系统，在导丝引导下行逐级扩张至建立F18 操作通道，随后在肾镜直视下行超声碎石取石，术后留置14 F肾造瘘管。（2）B组：患者全麻成功后取健侧卧位，取第11肋间或第12肋下切口进入，打开肾周筋膜及脂肪囊。首先游离上段输尿管至肾盂，游离肾脏及肾蒂，探查肾盂，选择靠近结石部位切开1～2cm，探查结石位置及大小，对于铸型结石则采用气压弹道将结石碎成2cm左右，取石钳分块取出；完全鹿角型结石则采用气压弹道于盏颈口将结石打断，先处理肾盂内结石，而后应用肾镜超声将肾盏内结石打碎吸出。必要时可选择肾实质菲薄处切开，而后采用肾镜超声碎石，结石取出后，生理盐水冲洗肾脏2～3次，肾镜探查整个肾脏，检查是否有结石残留，结石取净后退出肾镜，留置4.7F双J管，缝合肾盏、肾盂。对肾实质切开者则需留置14F肾造瘘管，肾实质单独缝合。常规留置肾周引流管及14F导尿管。

1.3观察指标 分析两组资料的一般情况包括性别、年龄、结石大小、结石部位。观察两组患者手术时间、术中出血量、住院天数、结石残留情况及术后并发症。术中出血量根据冲洗液及引流液估算，结石残留以术后复查KUB证实单个或多个直径＞0.3cm为标准，术后并发症包括术后大出血、切口感染、尿漏、肾功能严重损害及感染性休克。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料用（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料用率表示，组间比较用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

两组患者手术及术后情况比较 见表2、表3、图1。

表2　两组患者手术情况比较（x±s）

表3　两组患者结石清除率及术后并发症发生率的比较［n（%）］

图1　两组患者术前术后KUB比较

3　讨论

鹿角状型肾结石为复杂性肾结石之一，如结石体积较大，同时伴有肾盂肾盏扩张积水，则称为巨大鹿角型结石［1］，对于此类结石的处理，传统方法采用开放手术，适应证有［2］：（1）鹿角形肾结石并盏内多发结石，且盏口狭窄。（2）肾孟输尿管存在先天性或后天性梗阻。（3）不宜行ESWL且能耐受手术。（4）合并严重肾积水、肾功能明显损害或反复肾内感染。但复杂性巨大肾结石单纯行开放手术治疗有诸多弊端，存在创伤大、手术时间长、出血较多、容易感染、术后恢复时间较长等。

自1976年Ferstrom等［3］首例报道经皮肾镜（PCN）所创设的通道在X线透视下成功套石以来经皮肾镜取石术（PCNL）已逐渐代替传统的开放手术成为肾结石的主要治疗方法［4］，对于直径较小，单发或多发的肾结石，PCNL术以其微创、安全、有效仍是目前首选治疗方式。但对于结石直径≥4.0cm的铸型结石或完全鹿角型结石，其风险因素明显增加：（1）出血：PCNL术并发症肾出血发生率相对较高，文献报道发生率为6 %～10%［5］，这也是PCNL术后最主要的并发症，其发生原因有多种，由于结石较大，穿刺过程中误穿血管及碎石过程中造成肾组织损伤的几率增加，有文献报道曾出现失血性休克甚至死亡的病例。（2）感染性休克：这是PCNL术最严重的并发症，文献报道PCNL感染性休克的发生率为0.6%～1.5%［6］，诸多因素可导致感染性休克的发生，其中结石直径≥2.5cm、贫血、慢性肾功能不全是高危因素，因此，对于铸型结石或完全鹿角型结石，发生感染性休克的风险将明显增加。（3）结石残留：肾结石残石率与肾结石的生长特点和肾脏本身的解剖结构相关，肾脏结构的解剖特点使经皮肾镜的处理难度增加，击碎的结石容易进入肾盏而未能完全取出，各类报道中的肾结石总取净率92.9%，而完全鹿角型结石一次清除率74.5%［7］。

复杂性巨大肾结石的治疗比较困难，既要有效清除结石，解除梗阻，又要最大限度地保护肾功能，减少并发症［8］。仅依靠单一的手术方式常不能达到满意的治疗效果，有文献报道利用开放手术过程中行超声碎石或气压弹道碎石术，有助于结石的取出，并减少出血，减少肾功能的损害，缩短手术时间［9］。作者认为优点如下：（1）结石清除率高：开放手术能够充分暴露视野，利用肾镜可以直视下进入各肾盏进行超声或气压弹道碎石，从而较为轻松的取出碎石，并可有效的减少肾盏颈口黏膜撕脱的风险，本资料总结结石清除率为85.4%，明显高于其他手术方式。（2）出血量相对较少：肾脏是血供相对丰富的器官，因其错综复杂的血管结构使手术出血风险加大，作者采用肾皮质菲薄处切开联合肾镜直视下取石不仅能有效的减少PCNL术穿刺血管的风险，还能减少肾盂黏膜弥漫性出血的可能，从而较大程度减少术中及术后的出血量。（3）术后感染发生率低，复杂性肾结石大多数为感染性结石，此类结石应用PCNL术，增加肾盂压力，导致黏膜损伤，细菌可通过损伤的黏膜进入血液循环而引起菌血症，严重者可导致感染性休克，而开放手术肾盏内压力增高不明显，减少细菌入血的几率。开放手术凸显诸多优点的同时也存在一定的局限，首先是存在二次手术困难的问题，因开放手术可导致肾周组织粘连，改变肾集合系统结构，再次手术处理残余结石成为临床中一个较为棘手的难题［10］，因此对一次手术成功的要求较高。其次手术切口相对较大，外部损伤大，恢复较慢，影响外观。

1 吴阶平.吴阶平泌尿外科学.济南：山东科学技术出版社，2007：1951.

2 胡卫列，何恢绪，吕军，等.无萎缩性肾切开取石术67例报告.中华泌尿外科杂志，2004，25：642.

3 Ferstrom I，Johansson B.Percataneous pyelolithotomy.A new extraction technique Urol Nephr01，1976，10（3）：257～259.

4 梁建奇，林灼怡，黄蔚山，等.经皮肾镜治疗复杂性肾结石临床疗效观察.医学信息，2011，7（1）：2991.

5 Nguyen H D，Tan Y H，Wong M Y.Pereutaneous nephrolithotomy in the management of complex upper urinary tract calculi：the Singapore General Hospital experience.Ann Acad Med Singapore，2002，31（4）：516～519.

6 MICHEL M S，TROJAN L，RASSWEILER J J.Complications in percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol，2007，51（4）：899～906.

7 黄健，许可慰，郭正辉，等.斜卧位微创经皮肾镜取石术55例报告.中华泌尿外科杂志，2007，28（1）：15～17.

8 曹武军.复杂性肾结石的外科治疗进展.国外医学·泌尿系统分册，2000，20（5）：164.

9 蒋宏毅，赵小昆.气压弹道碎石术治疗肾鹿角状结石30例.临床泌尿外科杂志，2001，16（11）：460.

10 王屹，龙永福，郑晓斌.经皮肾穿刺输尿管镜取石术治疗开放手术后肾﹑输尿管上段复发或残余结石.医学临床研究，2008，25（9）：1644～1646.

Objective To explore the methods of treatment for complicated renal calculi and the value of Pelvilithotomy in the treatment of complicated renal calculi. Methods A retrospective analysis of 128 complicated renal calculi cases from 2011 January to 2014 August，which was divided into two groups by the different methods of operation，PCNL（A） group and Pelvilithotomy combined with Nephroscopic Pneumatic or Ultrasound Lithotripsy（B） group. All of the operations were performed by the same surgeon. The clinical datas including operation time，blood loss，Stone clearance，postoperative hospital stays and the incidence of complications were statistically analyzed to evaluate the effect of two groups of operation method. Results Two groups of patients in age，gender，stone diameter，stone location had no statistically signifi cance（P＞0.05）. Operations were performed successfully in all patients，postoperative hospital stay of the A group and B group was（11.1±1.6） days and（11.1±1.9）days，and had no significant difference in two groups（P＞0.05）. The operation time of the A group and B group was（128.5±16.2） min and（102.3±13.4） min respectively，and had signifi cant difference in two groups（P＜0.01）. The blood loss during the operation of the A group and B group was（473.6±61.7） ml and（351.8±80.9） ml，and had signifi cant difference in two groups（P＜0.01）. The stone-free rate of the A group and B group was 68.6%（48/70） and 84.5%（49/58） respectively，and had significant difference in two groups（P＜0.05）. The the incidence of complications of the A group and B group was 35.7%（25/70） and 17.2%（10/58） respectively，and had signifi cant difference in two groups（P＜0.05）. Conclusions For complicated renal calculi especially kidney staghorn calculi，PCNL is a relatively diffi cult treatment，but with the method of pelvilithotomy combined with nephroscopic Pneumatic or Ultrasound Lithotripsy，we can obtain a curative effect of Shorter operation time，a higher stone-free rate and less complication. In addition，Pelvilithotomy combined with Nephroscopic Pneumatic or Ultrasound Lithotripsy is also a relatively safer therapy for renal infectious stones.

Pelvilithotomy PCNL Ultrasonic lithotripsy Pneumatic lithotripsy kidney staghorn calculi

215000 苏州大学附属第一医院泌尿外科