观察甲状腺术中喉返神经喉外分支解剖特点及其临床意义

左 辉

湖北省武汉市江汉区第十一医院 武汉 430000

甲状腺术中喉返神经喉的保护一直是甲状腺外科医学工作者关注的重点。本文回顾性选择于我院行甲状腺术的226例患者为研究对象，总结术中患者喉返神经喉外分支的解剖显露特点，分析其与甲状腺下动脉及腺叶上下极的相互关系，以期为甲状腺手术开展中对喉返神经的保护提高有效的参考依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013－01—2013－12于我院行甲状腺手术的226例患者为研究对象。男125例，女101例；年龄18～68岁，平均（45.2±4.5）岁；疾病类型：结节性甲状腺囊肿102例，甲状腺瘤90例，甲状腺高功能腺瘤18例，甲状腺癌16例；手术类型：一侧腺叶全切除136例，一侧腺叶全切除＋对侧腺叶部分切除58例，一侧腺叶次全切除术16例，双侧腺叶次全切除12例，全甲状腺切除术4例。

1.2 方法

1.2.1 甲状腺术喉返神经解剖显露：所有患者均于气管插管全身麻醉下根据患者病变类型选择针对性的手术方式。术中，于甲状腺外科被膜切开后，对各层组织进行逐层解剖、分离，直至充分显露甲状腺、喉返神经及甲状腺下动脉。其中，喉返神经解剖显露方式为：首先，将甲状腺表面组织游离，将甲状腺上动脉和中静脉结扎切断，于内侧予以甲状腺上极和侧叶牵拉，将甲状腺后外侧和气管、食管沟充分显露；然后，在颈动脉、气管及甲状腺下动脉三者所形成的三角空间内定位喉返神经（即灰白色线条状组织）［1］。寻找到喉返神经后，在分离喉返神经时，沿其前方上下，即上至喉返神经入喉点，下至其分支下方1cm 或甲状腺下动脉，将全程显露，并注意不要加喉返神经游离出，以保障其神经后方与组织的充分相连，从而避免喉返神经及其分支的损伤。最后，将甲状腺下动脉及其分支结扎，完成甲状腺手术。

1.2.2 甲状腺术中喉返神经喉外分支显露特点观察：回顾性分析患者的手术病历资料，统计、归纳本组226例患者术中喉返神经外分支显露特点，包括：①喉返神经喉外分支的显露率及分布情况；②喉返神经喉外分支叉点至入喉处及甲状腺下极的距离；③喉返神经喉外分支的形态及类型；④喉返神经及喉外分支和甲状腺下动脉的位置关系；⑤喉返神经喉外分支发出部位与甲状腺下极的关系。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件，计量资料以表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组226例患者均成功显露喉返神经，共显露402 侧，其中，左侧198条（49.25%），右侧204条（50.75%）。同时，402侧喉返神经中，共113侧观察到喉外分支，喉外分支发生率为28.11%（113／402）。左侧喉返神经喉外分支53侧，占左侧露喉返神经比例为26.77%（53／198）；右侧喉返神经喉外分支60侧，占右侧露喉返神经比例为29.41%（60／204）。

2.1 喉返神经喉外分支叉点至入喉处及甲状腺下极的距离

表1可以看出，左侧喉返神经喉外分支叉点至入喉处及甲状腺下极的距离均大于右侧喉返神经分支叉点（P 均＜0.05）。

表1 喉返神经喉外分支叉点至入喉处及甲状腺下极的距离

2.2 喉返神经喉外分支的形态及类型 本组113侧喉返神经喉外分支中，95侧（84.07%）喉返神经喉外分支呈树枝状，18侧（15.93%）喉返神经喉外分支与分支之间或与交感神经间相互吻合和袢状。喉返神经喉外分支类型分布见表2。表2可以看出，113侧喉返神经喉外分支中，III支型、IV 支型比例高于II支型、V 支型（P＜0.05）。

表2 喉返神经喉外分支的类型分布 ［n（%）］

2.3 喉返神经及喉外分支和甲状腺下动脉的位置关系 参照相关文献提出的分型标准，将本组喉返神经喉外分支与甲状腺下动脉的位置关系进行分型［2］。113侧共分为：Ⅰ型：24侧（21.24%），即喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的前方；Ⅱ型：38侧（33.63%），即喉返神经位于甲状腺下动脉的两分支间穿行；Ⅲ型38 侧（33.63%），即喉返神经位于甲状腺下动脉及其分支的后方；Ⅳ型10侧（8.85%），即甲状腺下动脉于喉返神经喉外分支间穿行；Ⅴ型3侧（2.65%），即甲状腺下动脉分支与喉返神经喉外分支相互夹持。位置关系以II型、III型为主。

2.4 喉返神经喉外分支发出部位与甲状腺下极的关系 从表3可以看出，喉返神经喉外分支的发出部位主要以位于甲状腺下极平面之上为主（61.95%），其比例高于与平面平齐、在平面之下（P＜0.05）。

表3 喉返神经喉外分支发出部位与甲状腺下极的关系 ［n（%）］

3 讨论

目前，经临床经验总结，在甲状腺手术的开展实践中导致喉返神经损伤的原因主要分为三点：（1）缺乏对喉返神经独特解剖学特征的全面认识；（2）缺乏对喉返神经喉外分支行径走向特点的系统归纳总结；（3）手术技术欠精，引发手术损伤［3］。而手术医师对喉返神经喉外分支独特的解剖学特征的认识缺乏则是最主要的原因。因此，观察、总结喉返神经喉外分支的解剖显露特点，准确了解喉返神经喉外分支的类型、行程，以及与甲状腺下动脉的位置关系对为临床医师在甲状腺术中采取合理的手术操作及有效的措施以保护喉返神经具有重要的意义。

本研究经回顾性分析总结得出：（1）较大一部分的喉返神经都存在着喉外分支。本组402侧喉返神经中，共113侧（28.11%）观察到喉外分支，虽与相关文献报道的比率稍低，这可能与本研究文本量较少的因素有关。但该研究结果仍提示有较大一部分的喉返神经都存在着喉外分支。而文献强调喉返神经喉外分支损伤是导致甲状腺术后声带麻痹的重要危险因素［4］。因此，在甲状腺手术中，医师除加强对喉返神经主干的保护外，更易重视对喉返神经喉外分支的保护。（2）喉返神经的解剖变异。喉返神经的解剖变异主要表现为神经外部形态和分支的变化。本研究中，113侧喉返神经喉外分支中，III支型、IV 支型居多；在形态上，以树枝状和袢状为主。这样就极易造成术中实施解剖暴露时，“漏认”双喉返神经和袢形喉返神经而导致神经损伤。同时，喉返神经分叉的位置观察在甲状腺术中也很重要。本研究结果显示，左侧喉返神经喉外分支叉点至入喉处及甲状腺下极的距离均大于右侧喉返神经分支叉点，这种差异可能与手术体位、颈部长度有关。但有研究报道强调距喉返神经入喉处约2.0 cm 处为喉返神经损伤的高发区［5］。而本研究结果提示入喉处2.0cm 可能为神经分叉的多发区。因此，此处应加强神经分叉的重点保护，避免损伤喉返神经外支。（3）喉返神经及喉外分支和甲状腺下动脉的位置关系。本研究结果显示，喉返神经与甲状腺下动脉交的位置关系以喉返神经于甲状腺下动脉的两分支间穿行及位于甲状腺下动脉后方为主。在既往的研究报道中，喉返神经与甲状腺下动脉交的位置关系多以神经位于甲状腺下动脉之前、之后者为多见［6］。但近年来，喉返神经位于甲状腺两分支之间的比例越来越大，而临床研究报道强调这类患者术中喉返神经损伤的可能性最大，误伤的机会也多［7］。因此，在甲状腺术中，应仔细观察喉返神经及喉外分支和甲状腺下动脉的位置关系，尤其注意位于甲状腺两分支之间的喉返神经保护。（4）喉返神经喉外分支发出部位与甲状腺下极的关系。本研究结果显示，喉返神经分支的发出部位主要以位于甲状腺下极平面之上为主。而该区域大约位于甲状腺侧叶中下1／3处，为喉返神经与甲状腺下动脉相互交叉或缠绕的高危区，从而也导致喉返神经喉外分支也处于危险之中［8－9］。因此提示术者，在甲状腺术中必须密切观察喉返神经的分支特点，避免在一条分支找到后误认为主干而遗漏其他分支的观察，从而造成误伤。

综上，在甲状腺手术中，除加强对喉返神经主干的保护外，更易重视对喉返神经分支的保护。总结归纳甲状腺术中喉返神经喉外分支的解剖显露特点能够为术中安全地解剖喉返神经、避免喉返神经损伤提供有效的依据。

［1］ 马向东，韩锡林，刘涛，等.甲状腺手术行喉返神经解剖显露的临床分析［J］.中华普通外科学文献（电子版），2014，8（1）：21－23.

［2］ 刘长让.甲状腺手术中喉返神经变异临床观察［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（15）：77－78.

［3］ 宋清斌，车兆义，辛世杰，等.甲状腺手术中避免喉返神经损伤的体会［J］.中国实用外科杂志，2011，31（12）：1 134.

［4］ 张士锋.喉返神经在颈部手术中的应用解剖学意义分析［J］.中国实用医药，2014，6（11）：72－73.

［5］ 谢莉.甲状腺腺叶切除手术中显露喉返神经的临床分析［J］.现代诊断与治疗，2014，25（5）：979－980.

［6］ 蒋进展，陈浩浩，邵大宝.喉返神经分支与变异的临床解剖研究［J］.四川解剖学杂志，2011，8（1）：13－15.

［7］ 钱军，苏艳军，张建明，等.甲状腺术中喉返神经喉外分支观察及其临床意义探讨［J］.中国实用外科杂志，2013，33（3）：221－223.

［8］ 张全军.甲状腺手术中行精细解剖显露喉返神经的价值分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（14）：66－67.

［9］ 余庆林.甲状腺手术中显露喉返神经的作用分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2014，17（2）：83－85.