冠脉介入诊疗术后并发症的原因分析及护理进展

钟勇 谭霞

【关键词】冠脉介入诊疗术术后并发症预防护理

【中图分类号】R473.5【文獻标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0295-01

大量的临床研究证实，尽早地联合纤溶和急诊PCI是实现STEMI最佳再灌注的策略[1]。冠脉介入诊疗技术迅速发展并日益成熟，但其毕竟是一项有创手术，具有一定的危险性。针对冠脉介入诊疗术后容易出现的并发症进行严密观察，加强护理，可以预防及减少并发症的发生。现将冠脉介入诊疗术后出现的并发症原因及护理措施综述如下。

1血管迷走神经反射原因分析及护理

常发生于术后4h鞘管拔除后3～30min，表现为不同程度的胸闷、恶心、面色苍白、全身冷汗、表情痛苦、血压明显下降、心率突然减慢[2]。原因：拔管对血管的剌激；拔管后的按压手法不当；患者因疼痛引起的紧张；血容量不足；空腔脏器的扩张刺激等。在拔鞘管之前，皮下注射利多卡因和应用镇痛剂相比，病人的疼痛较重，且血管反应事件较多[3]。护理措施：术后严密观察心率及血压变化，维持好液体通路，拔管时备好急救药品，操作过程中监测血压及心率变化，若出现严重血压下降和心率减慢，先行快速静脉补液，必要时可静脉注射阿托品或升压药[4]。一旦发现立即停用血管扩张药物，去枕平卧，头偏向一侧防止呕吐物引起窒息，心电、血压、脉搏氧饱和度监护、氧气吸入、快速液体输入速度[5]。在拔管过程中要注意与患者交谈，嘱患者缓慢深呼吸，分散注意力，以减轻疼痛，降低迷走神经反射的发生。压迫止血时应以食指和中指压迫股动脉搏动最强点，其按压力度以能摸到足背动脉搏动且按压处以下肢体皮肤无青紫为宜。拔管时常规备好阿托品1mg加0.9%生理盐水4ml和多巴胺20mg加0.9%生理盐水18ml。

2桡动脉闭塞、手部肿胀、发紫及穿刺处出血的原因分析及护理

由于动脉鞘管对血管壁的刺激和高浓度的造影剂使用容易引起血管痉挛；手部肿胀、发紫及穿刺处出血均是由于止血压迫不当所致。术后桡动脉穿刺处包扎过紧可能出现桡动脉闭塞、手部肿胀，过松出现穿刺部位出血。有报道精神紧张可诱发血管痉挛，因此要重视心理护理，教会患者运用分散注意力的方法及放松疗法，减少精神紧张[6]。为预防术中血管痉挛，通常是在病人进入导管室时测量血压不低于正常后立即给予硝酸甘油0.5mg舌下含化。术后手腕穿刺部位的观察：术后4h内每15～30min观察1次手腕部有无渗血及手指末梢循环和桡动脉搏动情况，4h后观察1次/h，直至术后12h。如发现患者肢端青紫、感觉麻木、肿胀或疼痛等不适，立即减压处理，直至缓解[7]。动脉闭塞时表现为手指苍白；静脉血回流障碍表现为手指肿胀、发紫，说明包扎过紧，应适当放松固定带；当有渗血时，说明包扎过松，需加压包扎。为预防桡动脉永久性损伤，还应做好腕部的活动指导：术后腕部制动，手指稍活动，3d内勿在穿刺侧行穿刺、测量血压等增加肢体压力的操作，1周内勿揉抓穿刺点，并保持干燥、清洁。6个月内穿刺侧肢体勿提重物，并嘱患者注意有无皮下淤点、淤斑，肿胀或者感觉异常，一旦出现立即就医[8]。

3股动脉穿刺部位出血、假性动脉瘤及动静脉漏的原因分析及护理

原因：术中反复穿剌、术后按压动脉时间过短或压迫部位不准确、术侧肢体屈曲或患者过早活动、支架植入术患者全身肝素化及患者凝血功能障碍等，均可引起穿刺部位出血。拔除动脉鞘管后，由专人压迫股动脉穿刺点止血，具体方法为：以左手环指、中指和示指沿股动脉走行按压，三指均在皮肤穿刺点近心端，中指约血管穿刺处上方，以髂骨为着力点，力度以能触及术肢端足背动脉搏动为宜。压迫后常规术肢制动6h，卧床休息24h[9]。术后严密观察伤口情况，每15～20min检查一次穿刺处周围有无出血、血肿，观察患肢是否伸直，砂袋是否移位，足背动脉搏动情况，观察患肢皮肤的温度、颜色，并与健侧肢体对比。通常在压迫止血时，患肢皮温较健侧略低，皮肤色泽可轻度变白，这些都是正常现象，停止加压可缓解。如有血肿发生，要鉴别有无假性动脉瘤。发生血肿时局部可发现明显的包块；而假性动脉瘤者除了局部包块外，在穿刺部位可闻及明显的杂音[10]。指导患者咳嗽时用手压住穿刺部位，保持大便通畅，避免因腹压升高使穿刺口压力增加进而导致的出血情况。排便困难者可用缓泻剂，咳嗽严重者可遵医嘱给予止咳药物。

出现假性动脉瘤时立即在杂音最强点处局部压迫40min，局部用纱布叠成2.5cm×2.5cm纱布块用绷带固定使“瘤腔”闭塞、杂音消失，术侧肢体制动24h，注意足背动脉搏动及末梢血循环情况，严重者也可行外科修补术。

出现股动静脉瘘需马上拔出导管，局部加压止血40min，穿刺点局部压迫止血，同时注意足背动脉搏动及末梢血循环情况。

4支架内血栓的原因分析及护理

人们已经证实，药物洗脱支架的长度、膨胀不佳和残余狭窄是支架内血栓形成的危险因素[11]。机械因素如膨胀不良可能是早期支架内血栓形成最重要的因素，而生物学因素是晚期支架内血栓形成最重要的因素[12]。人们对停用抗血小板药物的做法提出了异议，因为中断抗血小板治疗将增加血栓性事件的发生率[13]。护理上要注意心电监护变化，观察ST-T改变，经常询问是否存在心慌、出汗、胸闷、胸痛等感觉。术后要加强对病人的健康宣教，必须及时准确按医嘱使用抗凝和抗血小板药物，一旦心绞痛复发，及时向医生汇报。MarianneLafitte[14]的研究表明，对急性冠脉综合征（ACS）病人进行危险因素控制和坚持服药等管理，有利于降低心血管的发病率和ACS的死亡率。T.Buckley[15]等对冠心病患者实施教育干预，能使其急性心肌梗死症状的相关知识得以改善，并能做出正确的反应。因此，我们对支架植入术后的病人，要进行全面的知识宣教，让病人正确识别心绞痛发作的症状，并做出恰当的反应，以预防和减少支架内血栓的发生。

5腹膜后血肿原因分析及护理

多为穿剌点太高或髂内动脉内膜损伤穿孔、导丝损伤、血管迂曲致管腔狭窄或手术操作动作过猛等原因引起。术后30min～3h患者出现恶心、烦躁常为低血压或休克先兆。对不明原因的低血压，注意排除血容量不足，如心电图无明显变化，检查有无腹膜后出血、穿刺部位内出血、冠状动脉破裂或穿孔[16]。重视术后早期临床表现，如腰痛，伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降、血红蛋白进行性下降，偶有腹胀、腹痛，经超声或腹腔穿剌均可诊断。此时要做好积极救治，建立快速静脉通路，备血。若生命体征不稳定且血肿进行性增大，需马上手术止血者要做好术前准备。

6术后尿潴留及腹胀的原因分析及护理

经股动脉冠脉介入术后的患者需绝对卧床24小时，术侧肢体不能弯曲，部分患者因环境、习惯、术后特殊卧位或原有前列腺肥大、术前未进行床上排尿训练等均可引起排尿困难。腹胀的原因是：介入术后患者为加速造影剂从肾脏排除出，短时间内大量饮水，引起胃液稀释，消化功能减弱，同时，过多的水和食物积聚胃内，亦可引起腹胀。尿潴留时，膀胱高度充盈挤压肠道，排便、排气不畅，也可引起腹胀不适[17]。护理措施：加强术前床上排尿训练。出现尿潴留时，可行膀胱区按摩、热敷，用温水冲洗会阴部，听流水声，给予心理治疗，减少探视人员等措施，经上述方法无效者应行留置导尿。腹胀明显者可行腹部顺时针环形按摩，促进肠蠕动，必要时给予开塞露纳肛。

7造影剂引起的肾功能损害原因分析及护理

冠脉介入诊疗术后造影剂诱发肾功能衰竭在术后最初24小时发生少尿，特别是伴有糖尿病或肾功能不全者发生机率更高。为避免对肾功能的损害，肾功能异常组的造影剂剂量控制<200ml[18]。造影剂的选择，一致认为，在肾毒性方面，非离子型优于离子型，低渗和等渗优于高渗性造影剂，尤其在高危患者中，使用非离子型、低渗性优于高渗性造影剂可减少发生CIN（造影剂肾病）的风险。患者回病房后如无腹胀、恶心、呕吐等不适，应鼓励其多饮水，进食清淡易消化温热食物，以补充血容量，并利于造影剂排出体外，减少造影剂损害。也可采用术前进流质饮食250～500ml，术后6h饮水量≥500ml[18]。

8肢体血栓形成原因分析及护理

经股動脉穿刺行PCI治疗的患者，由于全身肝素化而致穿刺处出血，要求患者卧床至少24h，有时甚至卧床48h，并且术侧肢体制动，这都有引起下肢深静脉血栓的危险。预防措施：术后合理应用抗凝剂，细心观察患者穿刺术肢部位的颜色、温度，标记双足背动脉搏动最明显的位置，以便快速判断足背动脉搏动情况。倘若出现持续足背动脉搏动减弱、皮肤温度低、患者怕冷、肿胀、肢体麻木等症状，提示有早期血栓形成，应及时采取溶栓措施。将生理盐水50ml、尿激酶10万U～20万U经微泵注入，每日1～2次，每次注射时间>30min[19]。急性期患者应卧床休息，减少患肢活动，防止栓子脱落，并抬高患肢高于心脏水平，促使静脉回流。

9心脏压塞的原因分析及护理

冠状动脉介入术因导丝通过闭塞的血管时引起冠状动脉穿孔[20]。如患者出现无原因的血压下降、心率增快、烦躁不安、呼吸困难，立即报告医生。心包穿刺是抢救心脏压塞最有效的方法。在抢救过程中快速建立静脉通路，吸氧，停用抗凝药物，协助医生进行心包穿刺引流术。术后要严密观察病人的神志、血压、心率、呼吸及尿量的变化，持续心电监护。

为实施围术期患者有针对性的观察和科学护理，制定临床护理路径（CPN）[21]，变被动护理为主动护理，规范介入治疗的护理工作流程，提高护理质量，能有效地预防冠脉介入诊疗术后并发症的发生，从而减轻患者的痛苦，促进患者早日康复。

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