输卵管妊娠的临床诊断及治疗

李娟

【摘要】妊娠时，受精卵着床于子宫以外，称为异位妊娠，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠等。异位妊娠中90%以上为输卵管妊娠，输卵管妊娠多发生在壶腹部，约占60%，其次为峡部，伞端及间质部妊娠少见。

【关键词】输卵管妊娠临床诊断治疗

【中图分类号】R714.22【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0198-01

妊娠时，受精卵着床于子宫以外，称为异位妊娠，包括输卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠等。异位妊娠中90%以上为输卵管妊娠，输卵管妊娠多发生在壶腹部，约占60%，其次为峡部，伞端及间质部妊娠少见。

一、病因

1.慢性输卵管炎可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔未完全堵塞，但粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，可造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕動减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约1/3为输卵管妊娠。

2.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良表现为输卵管过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏。输卵管功能受雌、孕激素的调节。若调节失调，影响受精卵的正常运行。此外，精神因素可引起输卵管痉挛和蠕动，干扰受精卵的运送。

3.各种节育措施后输卵管绝育术后复通术或输卵管成形术，均可因管腔狭窄而致输卵管妊娠。宫内节育器与输卵管妊娠发生率的关系，已引起国内外重视。随着IUD的广泛应用，输卵管妊娠的发生率增髙，其原因可能由于使用IUD后的输卵管炎所致。

4.受精卵游走一侧卵巢排卵，受精卵经宫腔或腹腔向对侧输卵管移行，称为受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床发展成输卵管妊娠。

5.子宫内膜异位症子宫内膜异位症可致输卵管周围粘连，输卵管扭曲、僵直及伞端闭锁，导致输卵管腔狭窄或部分堵塞，可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

盆腔肿瘤的牵拉和压迫使输卵管变得细长、迂曲或管腔狭窄或部分堵塞，可增加受精卵着床于输卵管的可能性。

二、临床诊断

输卵管妊娠流产或破裂后，多数有典型的临床表现，如突发性下腹疼痛，血压下降，脉搏变快弱，面色苍白和阴道流血。还有闭经及不孕的病史。体征有下腹固定压痛点，反跳痛及移动性浊音，阴道检查常有少量出血，在内出血多者，检查时子宫有漂浮感，子宫大小正常或稍大，稍软。输卵管妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，应严密观察病情变化，若阴道流血淋漓不断，腹痛加剧，盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等，有助于确诊。需要时可采用必要的辅助检查。

1.B型超声此检查已成为诊断输卵管妊娠的重要方法之一。输卵管妊娠的典型声像图为：①子宫内不见妊娠囊，内膜增厚；②宫旁一侧见边界不清、回声不均的混合性包块，有时可见宫旁包块内有妊娠囊、胚芽及原始心管搏动，为输卵管妊娠的直接证据；③直肠子宫陷凹处有积液。文献报道超声检查的正确率为77%～92%，随着彩色超声，三维超声及经阴道超声的应用，诊断准确性将不断提高。

2.妊娠试验测定β-HCG；为早期诊断异位妊娠的常用手段、胚胎存活或滋养细胞尚有活力时，β-HCG呈阳性，但异位妊娠时往往低于正常宫内妊娠，血β-HCG的倍增在48小时内亦不足66%。β-HCG阴性，也不能完全否定异位妊娠。β-HCG阳性时不能确定妊娠在宫内或宫外。疑难病例可采用比较敏感的放射免疫法连续测定。

3.腹腔穿刺包括经阴道后穹窿部和经腹壁穿刺，为简单可靠诊断腹腔内出血的方法。内出血时，血液积聚于直肠子宫陷凹，后穹窿穿刺可抽出陈旧性不凝血。如抽出血液较红，放置10分钟内凝固，表明误入血管。当有血肿形成或粘连时，抽不出血液也不能否定异位妊娠的存在。当出血多，移动性浊音阳性时，可直接经下腹壁一侧穿刺。

4.腹腔镜检査由于腹腔镜可在直视下检查，且有创伤小、术后恢复快的特点，适用于输卵管妊娠末流产或未破裂时的早期确诊及治疗。出血量多或严重休克时不宜作腹腔镜检查。

5.子宫内膜病理检查诊断性刮宫见到蜕膜而无绒毛时可排除宫内妊娠。

三、输卵管妊娠的临床治疗

治疗原则以手术治疗为主，其次是非手术治疗。

（一）手术治疗

1.输卵管切除术适用于腹腔大量出血，伴有休克的急性患者。一般施行患侧输卵管切除。输卵管间质部妊娠时可行子宫角部切除及患侧输卵管切除，必要时切除子宫。对侧输卵管有粘连、闭锁时可行输卵管分离术及伞端造口术。在紧急情况或缺乏血源时，自体输血是抢救休克的有力措施。因同体输血不会引起溶血、过敏、发热等反应。

2.保守性手术适用于要求生育的年轻妇女。由于B型超声β-HCG及腹腔镜的应用使异位妊娠的早期诊断成为可能，为输卵管妊娠的保守性手术创造了有利条件。伞端妊娠可行挤压术排出胚胎；壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎，切口不缝合，称为造口术或开窗术；峡部妊娠可切除病灶，两侧断端行端端吻合术。以上手术也可在腹腔镜下进行。

（二）非手术治疗对于无内出血或仅有少量内出血、无休克、病情较轻的患者，可采取非手术治疗。

1.中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠的方法之一。

2.化学药物治疗主要适用于早期输卵管妊娠，要求保存生育能力的年轻患者。一般认为符合下列条件，可采用此法：①输卵管妊娠包块直径<3cm；②输卵管妊娠未发生破裂或流产；③无明显内出血；④β-HCG<2000U∕L；⑤肝肾功能及红细胞、血小板、白细胞计数正常。化疗一般采用全身用药常用氨甲蝶呤（MTX）。若用药后14日，尿β-HCG下降，并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止者为显效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即进行手术治疗。局部用药可采用在B型超声引导下穿刺将药物直接注入输卵管的妊娠囊内。也可在腹腔镜直视下穿刺输卵管的妊娠囊，吸出部分囊液后，将药注入其中，目前我们用选择性输卵管造影将药物直接注人输卵管的妊娠囊周围，常用药物仍为MTX。

参考文献

[1]越美玲，周丽芬，李俊霞，赵巧珍.中西医结合治疗输卵管妊娠8例[J].内蒙古中医药.2000（S1）

[2]张月娥.48例输卵管妊娠的分析[J].齐齐哈尔医学院学报.2000（01）