糖尿病性周围神经病变防治

张燕

【关键词】DPN；危害；治疗；预防

【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）04-0243-02

糖尿病周围神经病变（DPN）是糖尿病最常见的慢性并发症，作为导致糖尿病患者致残、生命质量下降的主要原因，其具有死亡率、致残率高、临床护理难度大、治疗经济成本高等多种典型特征，因此要在明确认识DPN危害的基础上做好预防与治疗[1]。目前由于DPN的发病机制尚未明确，临床治疗上西药、中药、手术等均有应用，针对糖尿病患者低血糖及DPN引起的一系列症状进行针对性治疗，以降低致残率、死亡率，提升患者生存质量。下面对近年来DPN的预防与治疗做简要综述。

1.糖尿病性周围神经病变（DPN）的发生与危害

1.1 DPN的病因与发生

目前临床对糖尿病患者DPN并发症的病因、发生机制尚不能完全肯定，但是对于导致发病的相关因素与高危因素有一定认识，包括高脂血症、肥胖、高血压、持续高血糖、遗传易感因素等在内的均易导致DPN发生率增加，糖尿病患者的高血糖会导致体内代谢因素、氧化应激、免疫因素、神经营养因子、遗传因素、血管因素等发病发病，增加DPN发生率与危险性[2]。

DPN的发生是由于糖尿病患者神经纤维中葡萄糖水平发生异常，导致糖化终产物、自由基等形成，自由基经由多元醇途径活性合成一氧化氮，糖化终产物导致一氧化氮灭活，最终导致血管受γ-亚麻质酸内皮素影响出现血管收缩反应，形成糖尿病，糖尿病发生后患者体内血液凝固性升高、血小板活性升高、红细胞变硬，导致神经内膜毛细血管阻塞，从而加重神经缺氧反应，引起患者身体内部不可逆性的神经病变与结构损伤，导致神经传导速率下降，引发DPN造成致残甚至致死，另外也有临床研究表示糖尿病患者基底膜增厚与内皮细胞肿胀也会加重神经缺氧反应[3]。

1.2 DPN的危害

DPN患者神经纤维会发生节段性脱髓鞘，严重时还会伴有神经细胞变性、轴突变性、肿胀等，有报道针对DPN与炎症反应加以研究，结果显示自主神经回路至少可部分调控患者体内炎症反应，迷走神经活性的增高可降低免疫系统对伤害性刺激的反应，减少细胞因子产生并抑制炎症反应，患者体内促炎因子TNF-a、IL-1、IL-8等被抑制，抗炎因子如IL-10、TGF-b则不受影响。糖尿病患者本身就存在副交感神经损伤，DPN的发生会进一步导致活性下降，减弱对炎症反应的抑制力，从而致使患者发生诸如视网膜病变、心血管并发症等[4]。

目前DPN的危害主要以感觉神经病变、运动神经病变、自主神经病变为主。感觉神经病变会导致患者对疼痛、感觉异常，出现关节位置觉、振动觉受损，温度、痛觉等减退或消失，典型的有患者肢体远端部位病变或受损无知觉，如糖尿病足等并发症，老年患者容易出现步态不稳、站立不稳、跌倒损伤等，增加骨折率与死亡率。运动神经病变会导致患者肌肉萎缩、四肢肌力减退、腱反射消失等，引发关节与肌肉松弛，形成异常骨性突起或关节畸形，导致肢体表皮磨损溃疡，典型的有Charcot关节病。自主神经病变危害有血管功能障碍、胃肠道功能紊乱、泌尿生殖系统障碍、汗液分泌障碍、瞳孔泪腺分泌障碍等，典型的有糖尿病肾病、神经源性膀胱、胃轻瘫、心肌梗死等。正是由于DNP对糖尿病患者生存的威胁，临床预防与治疗研究才显得更为重要。

2.糖尿病性周围神经病变（DPN）的治疗

2.1 对因治疗

对因治疗即针对DPN发病机制实施对症治疗，主要是应用神经修复药物、抗氧化应激药物、改善微循环药物与醛糖还原酶抑制剂等，甲钴胺是临床应用最为普遍的神经修复药物，抗氧化应激药物主要以依达拉奉、谷胱甘肽以及α-硫辛酸为代表，常用微循环改善药物有扩血管药物丹红注射液及抗血小板药物等，醛糖还原酶抑制剂的典型代表以依帕司他等为主。目前临床实施对因治疗中常用的有效药物主要以肌醇、非达司他、前列腺素类似物、血管紧张素转换酶抑制剂等为主。

2.2 对症治疗

对症治疗主要是根据患者病情进展症状实施针对性治疗，比如甲钴胺、α-硫辛酸主要作为第一阶梯用药，丙戊酸钠及卡马西平主要对症抗惊厥，目前新一代常用的抗惊厥药物有普瑞巴林及加巴喷丁等，还有三环类抗抑郁药阿米替林、丙咪嗪及西酞普兰等，阿片类止痛药物主要以羟考同、曲马朵等为主，另外還有专门解决DPN患者全身脏器供血不足及缺血梗塞性疾病的新型药物丹红注射液等。

2.2 西医治疗

临床目前积极探索治疗DPN的有效方案，通过中、西医结合实践取得了不少出众的成果，为DPN患者治疗提供了新思路与新方法，实现了有效改善患者预后、提升患者生存率与生存质量、降低致残率与死亡率。比如甲钴胺联合加巴喷丁或普瑞巴林在治疗痛性DPN中，甲钴胺联合普瑞巴林改善患者疼痛程度，应用VAS（视觉模拟量表）评分从治疗前（7.28±1.34）下降至治疗后（3.98±1.56），甲钴胺联合加巴喷丁改善患者疼痛评分从治疗前（7.49±1.67）分将至治疗后（2.14±1.67）分，这一实践结果证实了两种药物联用治疗均能有效改善痛性DPN患者疼痛程度与生存质量，尤以甲钴胺联合加巴喷丁效果优越，且治疗过程中上述药物联用均无严重不良反应，安全性有保障[5]。黛力新联合加巴喷丁老年痛性DPN不良反应少、疼痛缓解效果显著、神经传导速度提升，效果优于单药治疗，无论是安全性、有效性与可靠性都有保障。降纤酶联合灯盏细辛治疗DPN可有效改善患者血流动力学指标，增加运动神经、感觉神经传导速度，应用效果显著。复方丹参与654-2注射液配合临床常规降糖、降脂及维生素B1、B12治疗可显著控制DPN患者病情，不良反应少、安全可靠，值得大力推广应用。

α-硫辛酸作为治疗DPN的常用药物，经常与其他药物联用，比如α-硫辛酸静脉滴注联合中药汤剂治疗，通过对比患者治疗前后神经病变症状TSS评分及感觉定量发现，双药联用可显著提升临床治疗有效率，且患者治疗前胫神经、腓神经、腓肠神经传导速度（44.36±4.05）、（43.87 ±3.81）、（42.31±5.05）m/s治疗后显著提升（51.53±4.76）、（48.46±3.91）、（47.76±5.06）m/s，证实了其在治疗DPN患者中的有效性与安全性[6]。α-硫辛酸联合甲钴胺治疗DPN可显著改善患者临床症状体征，TSS评分显著提升，神经传导速度增加明显，患者血浆Hcy及hs-CRP显著降低，证实了双药联用在改善DPN患者症状方面的显著疗效，临床对两种药物作用机理进行探讨，认为其可能与硫辛酸本身抗氧化应激、抗炎症损伤、保护血管内皮等功效相关，联系DPN的发生与进展因素，可确认硫辛酸在治疗DPN方面的出众功效。α-硫辛酸联合普瑞巴林也是临床治疗DPN的常用方案，为治疗DPN提供了另一种较好的选择，患者双药联用下疼痛感下降明显，总体治疗有效率升高，正中神经的感觉神经传导速度、腓总神经的运动神经传导速度、感觉神经传导速度均显著增加，且治疗期间患者并未出现需要干预或者终止治疗的不良反应，证实了两种药物联用在修复DPN患者受损神经、缓解疼痛、提升生活质量方面的有效性与安全性。α-硫辛酸联合依帕司治疗DPN也可显著提升患者神经传导速度，应用效果优于单药，且安全性有保障，也是临床常用治疗方案。

除此之外，西医治疗中应用手术治疗DPN患者也有较多尝试，比如经皮电神经刺激（TENS）配合微波治疗痛性DPN效果显著，患者治疗后四肢末梢神经感觉异常恢复效果好、疼痛改善效果显著，患者治愈率高、满意度高，比起单纯药物治疗效果要好一些[7]。周围神经松解术经验证，在治疗DPN上也有显著效果，可显著改善患者肢体麻木症状、缓解肢体疼痛，对于DPN患者神经缺血、缺氧等症状有显著改善效果，可有效增加神经传导功能，也是目前治疗DPN的一大主要实践方向。临床中应用硬膜外腔交感神经阻滞联合普瑞巴林治疗DPN患者病理性疼痛效果显著，具有一定推广价值。

2.4 中医治疗

中医治疗作为当前DPN治疗探索的一大主要方向，单纯中医治疗如针灸、应用黄芪桂枝五物汤、补阳还五汤、六味地黄丸等都有一定疗效。比如单纯应用温经通脉汤治疗DPN可显著改善患者生存质量，缓解患者疼痛，疗效显著；丹红注射液联合中药浴足治疗老年DPN期间配合糖尿病健康饮食方案、降压降糖治疗可显著提升腓浅神经感觉传导速度，在改善DPN症状方面有一定价值；中医滋阴养血、强筋健骨方案如六味地黄加味及増液二至酸枣仁汤加减治疗显著提升DPN患者临床治疗总有效率，拥有较高的推广价值；足三针温针疗法治疗DPN患者临床有效率高，可显著改善患者生存质量；身痛逐淤汤加味治疗DPN可显著改善患者疼痛，提升临床治疗有效率。

另外，DPN治疗中中西医联合治疗实践也取得了一定成果。比如穴位贴敷、加味四顾汤联合甲钴胺治疗DPN，患者治疗前后糖化血红蛋白、餐后血糖及空腹血糖虽无明显变化，但是血浆β-内啡肽改善效果显著，疼痛评分显著下降、神经传导速度加快，证实了中西医联合治疗的有效性，尤其是穴位贴敷、加味四顾汤在活血化瘀、温经通络方面的显著疗效，对于改善DPN患者生存质量有重要意义。

3.糖尿病性周围神经病变（DPN）的预防

DPN发生机制尚未完全明了的情况下，临床针对DPN的预防重点主要放在一些导致发病的因素上，比如脂肪、糖、蛋白代谢紊乱及血管异常等，从患者年龄、病程、血糖水平、血脂水平、微血管病变等多个角度入手，指导预防工作，以减轻DPN的危害。严格控制血糖作为DPN的首要关键点，将血糖控制在合理范围可有效延缓、推迟或者减少慢性并发症的发生，对于已有DPN的患者也可控制病情进展，所以做好血糖控制是预防DPN的首要举措。糖尿病患者体内胰岛素、血糖、血脂等都会对DPN的发生、进展产生影响，所以除了严格控制血糖之外，对于患者血压、血脂也要积极控制，纠正代谢紊乱、改善血压高凝状态与血管内皮控制，配合抗炎疗法、饮食控制、减肥、健康生活习惯等实现预防，达到修复受损神经、改善内分泌等目的。DPN患者预防中，除了要严格遵照健康饮食配合运动提升个人自我保健能力之外，还要合理应用胰岛素制剂与降糖药物密切监测个人血糖水平变化，及时发现危险指标，通过宣传教育或者健康学习提升个人对DPN的危害认识，确保得到及时防治。

此外，还要做好DPN的及早诊断与治疗，在控制血糖、血压、血脂的基础上加强足部护理，经常对足部进行针对性预防，比如穿戴透气性良好的鞋袜，每日坚持洗澡，预防足部干裂等，以有效预防糖尿病足等病症。糖尿病患者要定期入院进行筛查及病情评价，保持每年至少检查一次DPN的频率，尤其是糖尿病病程较长的患者要专门针对眼底病变、肾病、心血管病变、泌尿系统病变等进行检查，一旦确定发生末梢神经病变，要及时就医治疗，以减少致残、致死风险，减轻治疗身心负担与经济负担。

4.结束语

综上所述，糖尿病性周围神经性病变发生机制虽然尚不明确，但是在明晰其危害极为严重的背景下，要积极探索西药治疗、手术治疗、中医治疗、中西医联合治疗等多种有效途径，为临床治疗提供新方向、新思路，挽救DPN患者生命、降低致殘率、控制病情进展，提升患者生存质量。

参考文献：

[1]慕容洋洋，江山，文杰.糖尿病周围神经病变的临床治疗与进展性研究[J].中华糖尿病杂志，2013，21（1）：31-33.

[2]刘嵋，张金辉.糖尿病性神经病变的药物治疗现状[J].中华内分泌代谢杂志，2013，29（1）：37-38.

[3]袁满，阳光辉.倍欣与降糖药联合治疗2型糖尿病改善胰岛素抵抗作用的临床研究[J].国外医学内分泌学分册，2013，33（3）：191-193.

[4]马力，向前，成功.2型糖尿病的临床治疗与进展性研究[J].中国糖尿病杂志，2013，21（5）：301-303.

[5]李光伟，潘孝仁，Lillioja S，等.检测人群胰岛素敏感性的一项新指数[J].中华内科杂志，2012，51（8）：656-657.

[6]芦海，朱栓立，王焕文，等.DIDDM和IGT患者的胰岛素敏感性分析[J].实用糖尿病杂志，2013，21（1）：19-20.

[7]龙少华，江波.倍欣治疗Ⅱ型糖尿病的临床疗效与前瞻性研究[J].中国实用内科杂志，2013，33（1）：31-33.