急性心肌梗死使用瑞替普酶和阿替普酶溶栓治疗的对比观察

陈瑞炳　胡　炜

急性心肌梗死使用瑞替普酶和阿替普酶溶栓治疗的对比观察

陈瑞炳胡炜

目的 观察临床使用瑞替普酶与阿替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死（AMⅠ）的效果。方法 选取50例AMⅠ发病＜3h的患者，根据随机数字表法随机分为瑞替普酶组（25例）及阿替普酶组（25例）。瑞替普酶组给予瑞替普酶18mg，共2次，间隔30 min 快速静脉推注；阿替普酶组采用阿替普酶100mg，90min加速给药法。观察血管再通率，血管开通时间，心肌酶，心功能及不良反应。结果 两组血管开通时间与开通率、心肌损伤，心功能及不良反应差异无统计学意义（P＜0.05）。结论 瑞替普酶与阿替普酶治疗AMⅠ静脉溶栓疗效相似，但瑞替普酶半衰期长，临床用药步骤简单，易于掌握。

瑞替普酶 阿替普酶 心肌梗死 静脉溶栓

急性心肌梗死（AMI） 是一种发病急、致死率高的疾病，及时开通梗死相关动脉（IRA） 可挽救冬眠及顿抑心肌，从而改善心室重构，减少并发症及降低病死率。虽然急诊经皮冠状动脉介入术（PCI） 已成为AMI的首选治疗方法，但大多数医院尤其是基层医院无法开展，而静脉溶栓治疗始于20世纪80年代初，实施较为容易，且疗效已得到肯定。瑞替普酶是近年来临床应用的第三代溶栓药物，其静脉推注给药，使用方便［1，2］。作者采用随机对照方法，前瞻性地比较瑞替普酶及阿替普酶两种静脉溶栓药物治疗的临床效果及安全性。报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 选择2012年1月至2013年12月本院急诊科AMI 50例，其中男31例，女19例；年龄（63.6±9.8）岁。将50例患者按照随机数字表法分为瑞替普酶和阿替普酶组，每组25例。入选标准：符合中华医学会心血管病学2010年《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》标准，发病时间＜3h，入院后为药物治疗。排除标准：（1）既往曾发生出血性脑卒中，1年内曾发生缺血性脑卒中或其他脑血管事件。 （2）颅内肿瘤。（3）近期（2～4周）有活动性内脏出血。（4）未能排除主动脉夹层者。（5）入院时血压＞180/110mmHg（1mmHg=0.133kPa）或慢性严重高血压病史。（6） 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。（7）近期（2～4周）有创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏术或较长时间（＞10min）的心肺复苏。（8）近期（＜3周）有外科大手术。（9）近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管进行穿刺术［4］。两组性别、年龄、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）史、高血压史、糖尿病史、吸烟史的构成比等比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2治疗方法 患者入院即吸氧，持续心电、血氧饱和度监测。立即行18导联ECG检测，查心肌酶（常规心肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白）、出凝血时间、血常规及血生化。瑞替普酶组给予瑞替普酶（爱德药业北京有限公司）18mg，共2次，间隔30min，＞2min静脉推注［1］。阿替普酶组则给予阿替普酶（上海柏林格殷格翰药业有限公司）100mg溶于0.9%灭菌生理盐水100ml，采用加速给药法15mg静脉推注，随后30min持续静脉滴注50mg，剩余的35mg 60min持续静脉滴注。瑞替普酶组及阿替普酶组均于用药前皮下注射低分子肝素0.4ml/次，1次/12h，连用5～7d。两组的其他治疗（包括阿司匹林、氯吡格雷、硝酸酯类、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和他汀类药物的应用）均相同。溶栓后3h间接指标判断血管未开通者准备行冠状动脉造影术（CAG），如血管未开通则行补救性PCI术，其余患者如无缺血复发表现，均在7～10d行CAG 及择期PCI术［3］。

1.3观察指标 胸痛：消失或减轻的程度；心电图：溶栓开始前做18导联ECG 1次，溶栓开始后3h内每30 min重复12导联ECG，如存在后壁心肌梗死则均为18导联ECG；心肌酶：溶栓前及溶栓后30min，1h，2h，3h血浆肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平。临床溶栓再通标准： （1）溶栓2h内胸痛缓解。（2）溶栓2h内心电图抬高最显著的导联ST段迅速下降50%。（3）溶栓2h内出现短暂的再灌注心律失常。以上3条标准中符合≥2条者视为血管再通，但仅有（1）和（3）项者除外；3d后心脏超声检查。溶栓后观察2周，观察皮肤黏膜、消化系统、泌尿系统出血征象和有无脑出血，记录各种程度出血及不良反应发生率，急性期并发症包括死亡、再梗死、梗死后心绞痛。

1.4统计学方法 采用SPSS17.0统计软件包。计数资料的比较采用χ2检验，计量资料的比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1两组在血管开通时间与开通率、左室射血分数（LVEF）、溶栓平均费用比较 两组溶栓后开通率瑞替普酶组为88.0%，阿替普酶组为80.0%（P＞0.05）；开通时间瑞替普酶组与阿替普酶组差异无统计学意义（P＞0.05），两组溶栓后3d心脏超声射血分数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1　两组血管开通时间与开通率、心功能、溶栓费用比较（±s）

表1　两组血管开通时间与开通率、心功能、溶栓费用比较（±s）

组别血管开通［n（%）］开通时间（h）LVEF（%）溶栓平均费用（元）瑞替组（n=25）22（88.0）0.88±0.1846.9±5.75674阿替组（n=25）20 （80.0）0.96±0.2446.7±5.910940 P值0.8910.9130.9890.000

2.2两组溶栓后心肌损伤比较 两组溶栓前后心肌酶CK-MB比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2　两组患者治疗期间血浆CK-MB水平比较［U/L，（±s）］

表2　两组患者治疗期间血浆CK-MB水平比较［U/L，（±s）］

组别入院时1h2h3h瑞替组（n=25）50±1590±20150±30.5160±38.6阿替组（n=25）50±1788±25.3150±31.6170±48 P值0.9830.8250.8640.797

2.3两组溶栓后不良反应及并发症比较 皮肤黏膜、消化系统、泌尿系统出血，其中瑞替普酶组5例，阿替普酶7例，两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。两组均未发生脑出血。 两组治疗后2周内瑞替普酶组死亡1例，阿替普酶组死亡2例，心肌梗死后心绞痛及再梗死，瑞替普酶组3例、阿替普酶组4例，两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。两组溶栓后行急诊PCI，瑞替普酶组2例，阿替普酶3例，两组比较差异无统计学意义（P＜0.05）。

3　讨论

AMI患者纤溶酶活性低下，组织纤溶酶原激活剂抑制剂-1（ PAI-1） 活性明显升高，二者失衡。阿替普酶属第二代溶栓药是组织型纤溶酶原激活剂，是第一代重组组织型纤溶酶原激活剂，第二代溶栓药主要特点是特异性溶栓，半衰期短，需短时间内大量给药，用药步骤复杂，且颅内出血的危险性较大。第二代溶栓药的这些缺点催生第三代溶栓药出现。瑞替普酶（商品名： 派通欣，爱德药业北京有限公司）是一种新的、重组的非糖基化纤溶酶原激活物，其包含天然组织纤维蛋白溶酶原激活剂（WA） 527个氨基酸中的355个氨基酸，缺少了与肝脏结合的受体，肝脏代谢的特异性减低，其血浆清除时间延长至18 min，而纤维蛋白选择性略低于WA，是WA的删节变异体，属于第三代溶栓药物，主要特点是渗透性溶栓，半衰期长，适合静脉推注，用药方便，减少用药错误，可用于院前溶栓［4］。

本资料结果表明，瑞替普酶组与阿替普酶酶组在AMI溶栓治疗中血管开通率、开通时间、溶栓后心肌损伤和心功能比较差异无统计学意义。两组溶栓后不良反应及并发症比较差异无统计学意义。

综上所述，瑞替普酶与阿替普酶治疗AMI静脉溶栓疗效相似，但是，瑞替普酶半衰期长，临床用药步骤简单易于掌握，能尽早和更大限度地挽救濒死心肌［5］。

1 瑞替普酶在ST段抬高心肌梗死溶栓治疗的中国专家共识.中国医药导刊，2012，14（6） ：921.

2 郝志敏，黄贤胜，侯瑞田，等.急性心肌梗死应用瑞替普酶和阿替普酶溶栓治疗对比研究.中西医结合心脑血管杂志，2009， 7（2）： 144～145.

3 李拥军，常亮.2012年中国经皮冠状动脉介入治疗指南解读.中国循证心血管医学杂志2012，8（4）：294.

4 孙海霞，刘波泉急诊应用瑞替普酶、重组链激酶溶栓治疗ST段抬高型心肌梗死临床分析. 中国动脉硬化杂志，2009，17（5）：403.

5 张双月，王雪青，刘长涛，等.半量瑞替普酶和尿激酶溶栓治疗75 岁以上老年急性心肌梗死疗效比较. 心脏杂志，2010，22 （5） ：796.

Objective To observe the clinical use of reteplase and alteplase for thrombolytic therapy in acute myocardial infarction （AMⅠ）effect. Methods The randomized，controlled and prospective study was performed.50 patients with acute myocardial infarction （AMⅠ） （admission less than 3h from the onset of pain） were divided into reteplase group（25 cases） and alteplase group（25 cases） by random number table. Ⅰn reteplase group，reteplase was used with double bolus administration： 18 mg at fi rst，subsequently 18mg after 30 min.Ⅰn alteplase group，alteplase of 100 mg was administered by intravenous infusion for 90 min.The patency time and patency rates of the infarct-related artery，myocardial enzyme，cardia failure and adverse effects in two groups were observed. Results 3h after thrombolysis，the patency rate were 88.0%，80.0% in reteplase group and alteplase group respectively（P＜0.05）. Conclusions Ⅰn venous thrombolytic therapy of AMⅠ，The rates of the patency and patency time of the infarct-related artery，myocardial damage，cardia failure and adverse effects showed no differences in two groups （P＞0.05）.Reteplase has obvious advantages of convenience and economy compared with alteplase.

Reteplase Alteplase Acute myocardial infarction Ⅰntravenous thrombolytic therapy

321300浙江省永康市第一人民医院急诊科