预输注右旋美托咪定联合视频喉镜在ⅠCU气管插管中的应用

吴木莹　程旭萍　蒋炫东

预输注右旋美托咪定联合视频喉镜在ⅠCU气管插管中的应用

吴木莹程旭萍蒋炫东

目的 评价预输注不同剂量右旋美托咪定（DEX）联合视频喉镜在重症监护室（ⅠCU）经口气管插管中对患者的影响。方法 选择需经口气管插管建立人工气道的患者81例，年龄18～85岁。随机分为三组（各27例）：咪达唑仑对照组（A组）、DEX低剂量组（B组）和DEX高剂量组（C组）。插管前分别注射0.1mg/kg咪达唑仑、0.5或1μg/kg DEX。记录各组在插管前（T0）、插管时（T1）、拔管后3min（T3）各时刻的血流动力学指标。记录各组患者插管成功的平均耗时和次数。记录各组不良反应例数。结果 与A组比较，B组和C组在插管后的血流动力学更平稳，插管次数和耗时更少。但C组显著心率过缓等不良反应发生率高于A组。结论 只要严格把握适应证，0.5μg/kg剂量右美托咪定联合视频喉镜可安全有效的用于ⅠCU气管插管。

预输注 右美托咪定 视频喉镜 气管插管 插管反应

重症监护室（ICU）的患者病情危重，有些需气管插管建立人工气道行呼吸治疗。插管过程可引起强烈的应激反应，减少气管插管期间的患者应激反应，保持血流动力学平稳是ICU医师追求的目标。右旋美托咪定（DEX）是一种新型的高选择性高特异性的α2受体激动剂，能有效对抗机体交感神经的过度兴奋状态，减轻因气管插管等诸多因素所致的高血流动力学反应。本资料拟观察预输注不同剂量DEX联合视频喉镜在ICU气管插管中的效果，为临床应用提供依据。

1　临床资料

1.1一般资料 2012年9月至2013年12月本院ICU收治的需经口气管插管建立人工气道进行呼吸支持的患者共计81例。男47例，女34例；年龄21～72岁，平均（49.5±9.3）岁。其中，呼吸衰竭41例，颅脑损伤（脑卒中、脑出血等）16例，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）10例，多脏器损伤7例，格林巴利综合症3例，中毒3例，其他1例。所有患者随机分为三组（各27例）：咪达唑仑对照组（A组）、DEX低剂量组（B组）和DEX高剂量组（C组）。排除标准：（1）加压面罩纯氧通气无法维持氧饱和度＞90%，故必须立即建立通气的紧急气道的患者；（2）严重休克且液体容量未补足致血流动力学尚不稳定的患者，（3）心泵功能严重抑制的患者，如重度心梗。排除标准：如＞3次尝试插管失败则改用其他方法建立人工气道的患者予以排除，但计入插管失败不良反应例数。三组患者性别、年龄等一般情况的比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2方法 所有患者入院后给予面罩给氧等常规处置措施，监护心电图（ECG）、血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SPO2）等生命参数。评估决定行气管插管后开始给A组静脉注射20ml生理盐水，B、C组患者则分别注射DEX 0.5μg/kg（B组）和1μg/kg组（C组），均用生理盐水稀释至20ml。三组注射用时均为10min。注射同时开始准备喉镜、气管导管等气管插管用具。10min后各组微泵注射及用品准备完毕，此时A组患者给与静脉注射咪达唑仑0.1mg/kg，B、C组则给予同等剂量的生理盐水。所有患者均在纯氧加压面罩下辅助通气，去氮给氧3min后开始气管插管，A组用普通喉镜，B、C组则使用视频喉镜。从喉镜置入到气管插管成功进入声门并第一时间听诊证实视为插管时间。记录成功插管的次数，3次失败者予以剔除，改用其他方法。插管期间HR＜50 bpm时静推阿托品0.5mg处理，血压低于或高于基础值30%时使用血管活性药物相应处理并记录。

1.3 观察指标 连续观察并记录患者在插管前（T1）、插管时（T2）、拔管后3min（T3）各时刻的ECG、BP、HR、SPO2等生命体征参数数值。记录各组患者插管成功的平均耗时和次数。记录各组在插管期出现的需要干预的过高或过低血压、心电图异常病例以及插管失败病例。

1.4统计学分析 采用SPSS11.0统计软件。计量数据以（±s）表示，不同时点组间及组内比较采用双因素重复测量数据方差分析。计数资料比较采用χ2检验。

2　结果

2.1三组患者各时相MBP、HR和SPO2的结果比较 见表1。

表1　各时点MBP、HR及SPO2的比较（±s）

表1　各时点MBP、HR及SPO2的比较（±s）

注：与T1比较，*P＜0.05；与A组比较，#P＜0.05。（A、C组各有1例3次插管失败予以剔除）

组别n指标T1T2T3 A组26MBP（mmHg）82.2±8.7110.1±11.6*108.3±10.1* HR（pm）78.2±7.393.6±8.4*91.6±7.2* SPO290.7±2.391.7±2.797.3±1.6 B组27MBP（mmHg）81.3±10.193.3±9.1*#83.9±10.1# HR（pm）80.1±8.381.9±7.6#70.6±6.2*# SPO291.2±3.190.6±5.596.9±2.1* C组26MBP（mmHg）79.7±8.983.9±8.1#72.7±8.8*# HR（pm）77.5±4.969.1±7.9*#58.6±5.8* # SPO289.8±2.790.8±2.596.5±2.2*

2.2三组患者成功插管平均耗时和次数结果比较 见表2。

表2　三组患者成功插管平均耗时和次数比较（±s）

表2　三组患者成功插管平均耗时和次数比较（±s）

注：与A组比较，*P＜0.05

组别n插管时间（s）插管次数A组2654.7±10.11.18±0.37 B组2734.3±7.6 *1.06±0.24 * C组2631.7±8.9 *1.03±0.17 *

2.3三组患者中血流动力学、呛咳和返流等不良反应例数比较 见表3。

表3　三组患者不良反应情况比较

3　讨论

经口气管插管建立人工气道是ICU抢救危重患者时常采取的重要措施，此方法确保患者呼吸顺畅，创造充足氧气的环境和避免过多的CO2蓄积。但气管插管窥喉及插管刺激使得机体产生较多的应激反应，如何选择有效的镇静止痛药物应用于气管插管过程显得尤为重要。

DEX是一种强效、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂，其可通过激活α2 肾上腺素能受体突触后的G蛋白，抑制去甲肾上腺素的释放，减弱交感神经系统的反应［1，2］。尤其是DEX在产生独特的镇静（可唤醒）、镇痛、抗交感、遗忘、器官保护的作用，且不引起呼吸抑制。此特点尤其适合于需要保留自主呼吸的气管插管的患者。如Chawla S等［3］报道DEX用于睡眠呼吸暂停者能够维持稳定的BP、HR和呼吸。

本资料中，作者分别用0.5μg/kg与1μg/kg剂量的DEX与咪达唑仑作比较，结果表明C组和B组的BP、HR等血流动力学指标较A组更加平稳。Frolich MA等［4］研究提示DEX对HR有一定的影响，这可能是由于直接激活血管平滑肌内 α2受体，血管收缩导致BP升高、HR减慢［5］。本资料在对副反应的观察中亦可看出C组出现窦性心动过缓等心律失常的比例高于B组。鉴于DEX对于心血管系统的抑制作用，该药不适用于休克或者心泵功能受到严重抑制的患者，使用中应权衡利弊。同时为避免DEX出现严重心血管抑制作用，其注射速度不宜过快，注射时间＞10min为宜，因此也不适用于SPO2无法经其他无创方式维持而需立即建立紧急气道的患者。

视频喉镜是一种新型的视频插管系统，能够清晰直观地暴露咽部结构，降低气管插管的难度。研究［6］表明普通喉镜插管的一次成功率为59.O9%，视频喉镜的一次插管成功率为88.89%，可视喉镜的插管时间明显短于普通喉镜。在本资料中，B、C组使用视频喉镜插管，与A组（普通喉镜）比较发现插管时患者的BP、HR等波动更小，对患者的刺激程度亦较小［7］。同时在保留自主呼吸的气管插管过程的情况下，视频喉镜能很好的观察声门的即刻运动，引导气管导管在声门开放之际插送至气管内，从而明显缩短插管时间，减少反复插管次数［8］。

1 AI-Aaben KR，Qudaista IY，AI-Ghanem SM，et al.Intraoperative administration of dexmedeto-midine reduces the analgesic requirements for children undergoing hypospadius surgery.Eur J Anaesthsiol，2010，27（3）：247～252.

2 吕蕾，吕金英，刘莹，等.右美托咪定对高血压患者喉罩置入期间麻醉深度的影响.中国现代医生，2012，50（20）：80～82.

3 Chawla S， Robinson S， Norton A， et al. Peri-operative use of dexmedetomidine in airway rconstuction surgery for obstructive sleep apnoea. J Laryngol Otol，2010，124（1）：67～72.

4 Schlichter R A.Dexmedetomidine is an excellent gaent for sedation status-post lung transplant.J Clin Anesth，2010，22（1）：1～2.

5 胡宪文，张野，孔令说，等.不同剂量右美托咪啶抑制气管插管诱发患者心血管反应效应的比较.中华麻醉学杂志，2010，30（11）：1304～1306.

6 党晓燕，殷美静，潘龙飞，等.HC可视喉镜在急诊科紧急气管插管患者中的应用.陕西医学杂志，2013，42（10）：1376～1377.

7 Kim JK，Kim JA，Kim CS，et al.Comparison of tracheal intubation with the Airway Scope or Clarus Video System in patients with cervical collars.Anaesthesia，2011， 66（8）：694～698.

8 Malin E，Montblanc J，Ynineb Y，et al.Performance of the Airtraq larynxgoscope after failed conventional tracheal intubation：a case series.Acta Anaesthesiol Scand， 2009，53（7）：858～863.

322100 温州医科大学附属东阳医院ICU