产前超声四腔心切面显示胎儿食管价值的研究

陈秀兰，刘　桃，袁志燕，汪　玲，马　莉

（深圳远东妇儿科医院，广东 深圳　518000）

产前超声四腔心切面显示胎儿食管价值的研究

陈秀兰，刘桃，袁志燕，汪玲，马莉

（深圳远东妇儿科医院，广东 深圳518000）

目的：评估四腔心切面显示胎儿食管的可行性。方法：对423例行系统胎儿超声检查的胎儿通过获取四腔心切面（心尖四腔心切面和/或胸骨旁四腔心切面和/或心底四腔心切面）观察食管回声，并记录胎位，测量胎儿心脏距探头最前点至探头的垂直距离。结果：423例行系统筛查的胎儿，95.0%（402/423）的胎儿能通过四腔心切面显示胎儿食管回声。四腔心切面中以胸骨旁四腔心切面显示食管最佳，P＜0.05。产前超声检查通过四腔心切面显示胎儿食管，胎位及胎儿心脏与探头间的距离是影响因素。结论：产前超声通过四腔心切面显示胎儿食管是可行的，各种四腔心切面中以胸骨旁四腔心切面显示食管为优。

胎儿疾病；超声检查，产前

食管是人体的重要解剖结构，位于咽和胃间的中空性管道。食管先天性畸形以食管闭锁（EsoPhagus atresia，EA）多见，据报道，EA活产儿中发生率约1/2 500～1/3 000，是危及生命的严重先天畸形［1］。虽可通过手术治愈，但存活率仅22%～97%，且术后5年内并发症发生率较高，吞咽困难（45%）、胃食管返流性疾病（48%）、其它还有呼吸道感染、呛咳、食管牵扯、症状性气管软化、复发性的食管气管瘘、哮鸣、胸廓畸形等［2］。超声检查是目前产前筛查胎儿结构畸形最常用、有效的方法，但研究报道的产前超声诊断EA灵敏度较低，波动在9.2%～57.1%［3-7］。一个重要原因是目前产前超声系统筛查中食管并不是常规要求检查的结构，《产前超声检查指南》（2012）也没有将胎儿食管列入最详细级别的胎儿超声检查中（Ⅲ级产前超声检查）。本文旨在研究以已有的产前筛查要求显示的四腔心切面显示胎儿食管的可行性，为进一步研究产前超声筛查EA的方法提供依据。

1　资料与方法

1.1对象

2014年8月1日—12月1日在深圳远东妇儿科医院行系统产前超声检查的423例胎儿 （均无明显结构畸形、羊水量正常范围）均为单胎，孕妇年龄21～42岁（平均（27.1±3.4）岁）。产前超声检查孕周21～26周（平均（23.1±1.1）周）。

1.2仪器与方法

采用ACCUVIX A30四维彩色多普勒超声诊断仪 （V4-8容积探头频率4～8 MHz或腹部探头C2-6IC频率2～6 MHz）及Voluson E8四维彩色多普勒超声诊断仪（RAB4-8-D容积探头频率4～8 MHz或腹部探头4C-D频率2～5 MHz）。

超声检查方法：按系统产前超声检查方法对胎儿各系统结构进行筛查［8-9］，在胎儿心脏模式下显示四腔心切面 （心尖四腔心和/或胸骨旁四腔心和/或心底四腔心切面），探头在孕妇腹壁滑动并适当侧动探头，以显示胎儿清楚四腔心结构。按照Avni和Malinger［10-11］研究的胎儿食管声像表现，在显示四腔心切面时于左房后方、胸主动脉前方寻找食管回声，并以该平面显示的 “食管”回声为旋转点旋转探头90°，以旋转过程中显示不断延长的条状食管回声为依据证实四腔心切面显示的为食管横断面。

表1　423例胎儿的胎位及各四腔心切面显示情况

产前超声检查时，根据声束入射胎儿方向不同将四腔心切面分成心尖四腔心切面、胸骨旁四腔心切面和心底四腔心切面。心尖四腔心切面：声束自胎儿心尖部入射，获取胎儿四腔心切面。胸骨旁四腔心切面：声束自胎儿左侧或右侧侧胸部入射，声束刚好与室间隔垂直。心底四腔心切面：声束自胎儿背部偏左或右侧入射，此时心底与探头的距离比心尖与探头的距离近。

1.3统计学方法

2　结果

423例行系统筛查的胎儿，胎位及各四腔心切面显示情况见表1。不同胎位食管显示率差异有统计学意义，P＜0.05。头位（LOA/LOT、ROA/ROT）及臀位（LSA/RST、RSA/RST）胸骨旁四腔心显示率较高，相应食管显示率也较高。423例胎儿，95.0%（402/ 423）的胎儿能通过四腔心切面显示胎儿食管回声。

不同四腔心切面食管显示率差异有统计学意义，P＜0.05，其中胸骨旁四腔心切面较其他四腔心切面显示食管情况佳。显示胸骨旁四腔心切面的403例，98.32%（396例）能显示胎儿食管；显示心尖四腔心的128例，仅7.0%（9例）能显示胎儿食管；显示心底四腔心的117例，56.4%（66例）能显示胎儿食管。

四腔心切面上食管位于胸主动脉的右前方、左房的后方，并紧贴左房，表现为多层短线状高回声或圆形高回声区（图1～4），并随心脏搏动而运动，当吞咽羊水时，高回声区内可见无回声区。

获取四腔心切面观察胎儿食管时，测量心脏距探头最前点至探头的垂直距离，平均为（4.4±0.9）cm（3～6.4 cm），其中95%位于5.9 cm及以下。胎儿心脏与探头距离为5.9 cm及以下组与大于5.9 cm组食管显示率差异有统计学意义，P＜0.05。

图1　心底四腔心切面显示胎儿食管。30岁孕妇，孕23周，RSA，食管（E）位于降主动脉（DAO）右前方，左房（LA）后方，紧贴左房。　图2胸骨旁四腔心显示胎儿食管，与图1为同一胎儿，RSA，E位于DAO右前方，LA后方，紧贴左房。　图3　心尖四腔心切面未能显示胎儿食管，33岁孕妇，孕22周，ROP，心尖四腔心切面DAO右前方，LA后方未能显示食管横切面的多层短线状高回声或圆形高回声区。　图4　心尖四腔心切面显示胎儿食管，31岁孕妇，孕24周，ROP，E位于DAO右前方，LA后方，紧贴LA。Figure 1.　EsoPhagus on the cardiac base four-chamber view.Pregnant woman，30 years old，23 gestational weeks.The fetal Position was RSA.Fetal esoPhagus（E）located on the fore right side of the descending aorta（DAO），right behind the left atrium （LA）.　Figure 2. EsoPhagus on the Parasternum four-chamber view.The same case.The fetal Position was RSA.Fetal esoPhagus（E）located on the fore right side of DAO，right behind LA.　Figure 3.　APical four chamber view unable to show fetal esoPhagus.The Pregnancy woman was 33 years old with 22 gestational weeks.The fetal Position was ROP.On the fore right side of DAO，right behind LA，was unable to show the sonograPhic sign of fetal esoPhagus，which was round high echogenic area or multilayer hyPerechogenicity of short line.　Figure 4.　EsoPhagus on the aPical four chamber view.The Pregnancy woman was 31 years old with 24 gestational weeks.The fetal Position was ROP.E located on the fore right side of DAO，right behind LA.

3　讨论

EA病因不明，多为散发病例。EA与前肠的胚胎发育有关。胚胎初期食管与气管均由原始前肠发生，二者共同一管。在5～6周时由中胚层生长一纵嵴，将食管气管分隔，腹侧为气管，背侧为食管。食管经过一个实变阶段，由管内上皮细胞繁殖增生，使食管闭塞。以后管内出现空泡，互相融合，将食管再行贯通成空心管。这过程大约于孕8周完成。若胚胎在前8周内发育不正常，分隔、空化不全可引起不同类型的畸形。临床上，食管闭锁分为5型，Ⅰ型食管上下两段不连接，各成盲端，一般食管上段位于T3～T4水平，下段盲端多在膈上，此型占4%～8%；Ⅱ型食管上段与气管相通，形成食管气管瘘，下段呈盲端，两段距离较远，此型占0.5%～1%；Ⅲ型食管上段为盲管（颈段食管存在，上胸段食管缺如），下段与气管相通，其相通点一般多在气管分叉处或其稍上处，两段间的距离可超过2cm，此型最多见，占85%～90%或以上；Ⅳ食管上下段分别与气管相通连，占1%；Ⅴ无食管闭锁，但有瘘与气管相通，又称H型，占2%～5%。

产前超声对正常食管的声像表现及显示切面报道甚少，人们曾一度认为产前超声不能发现食管。实际上，产前超声可显示正常食管回声，本研究也证实这点，本组四腔心切面胎儿食管的显示率达95.0%。Avni等［10］通过对3例死产胎儿食道置管行产后超声检查并动态超声观察下移除置管研究食管超声表现，发现超声图像矢状切面上食管表现为两个或多个高回声层重叠的条管状走行结构，利用这一声像特点在矢状切面上观察155例宫内胎儿食管，发现90%胎儿胸段食管能显示，颈段及腹段食管较难显示（显示率分别为19%、30%），但这只是研究正常食管在矢状切面上的超声表现且未对显示方法进行总结。随后，Malinger等［11］研究了19至25孕周胎儿食管矢状切面的显示率为86.7%（52/60）。随着超声显像仪的不断更新升级及超声检查者经验的积累，胎儿食管的显示孕周不断提前，甚至孕早期也可观察正常胎儿食管回声。Brantberg等［12］通过胎儿矢状切面观察孕早期（孕13周，头臀长70 mm）正常食管回声，表现为两层高回声线。但这些均是利用矢状切面观察胎儿食管。

本组利用四腔心切面 （该切面是胎儿系统筛查要求的切面）显示胎儿食管，方法简便且不延长筛查时间。利用该法食管显示率高达95.0%（402/423）。这也再次证明产前超声可观察显示胎儿食管。本组中采用四腔心切面观察胎儿食管，包括胸骨旁四腔心切面、心尖四腔心切面、心底四腔心切面，其中以胸骨旁四腔心观察较佳，以心尖四腔心切面观察效果最差，P＜0.05。这是因为胸骨旁四腔心切面是声束横切胎儿胸部获得的平面，声束与食管夹角近乎90°，所以食管的显示比较良好。而获取心尖四腔心时，声束是向头侧偏斜，声束方向与心尖及心底连线平行（该方向与心脏长轴方向一致，心脏长轴自右上斜向左下，与身体正中线呈45°［13］），因此声束与食管的夹角明显减少，食管的声反射弱而显示欠佳。获取心底四腔心切面时，由于声束亦是横切胎儿胸腔，也较易显示胎儿食管回声，但有时会受到胎儿胸椎声影的影响而难以显示。

本组研究结果显示胎位是影响我们观察胎儿食管的因素之一，各胎位条件下获得的食管显示率差异有统计学意义，P＜0.05。其中以头位 （包括LOA、ROA）及臀位（RSA、LSA）时食管显示率较佳，上述胎位条件下较易获得胸骨旁四腔心切面进而显示食管。如果胎位是ROP、LOP的时候，心尖四腔心是比较容易获得的，但该切面显示胎儿食管不满意，本研究经验是移动探头至声束自胎儿左侧/右侧侧胸壁进入，这样调整后可获得胸骨旁四腔心切面。如果移动探头位置、侧动探头仍不能满意显示胎儿食管，可以让孕妇活动后改变胎儿体位再检查。其次，显示四腔心切面观察胎儿食管时，胎儿心脏与探头间的距离也会影响食管的观察，本组95%观察对象上述距离在5.9 cm及以下，该95%的食管显示率高于上述距离在5.9 cm以上组，P＜0.05。

本研究认为四腔心切面观察胎儿食管是可行的，以胸骨旁四腔心切面为佳，可为进一步研究胎儿EA的筛查方法提供依据。且该切面是胎儿系统筛查要求的切面，不延长筛查时间。

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Study on four-chamber view observation of fetal esophagus

CHEN Xiu-lan，LIU Tao，YUAN Zhi-yan，WANG Ling，MA Li
（Shenzhen Far-East Women&Children Hospital，Shenzhen Guangdong 518000，China）

Objective：To evaluate the feasibility of using four-chamber view to assess fetal esoPhagus.Methods：All Patients（423 cases）underwent Prenatal ultrasound examination to get four-chamber view of esoPhagus（aPical four-chamber view or Parasternum four-chamber view or cardiac base four-chamber view）.Fetal Position and distance between fetal heart and the Probe were recorded.Results：Among 423 cases，95.0%（402/423）cases can disPlay esoPhagus with the four-chamber view.A-mong all four-chamber views，Parasternum four-chamber view was the best way to disPlay fetal esoPhagus（P＜0.05）.Fetal Position and the distance between fetal heart and the Probe were influence factors.Conclusion：It is feasible to disPlay fetal esoPhagus with the four-chamber view.Parasternum four-chamber view is the best way to disPlay fetal esoPhagus among three four-chamber views.

Fetal diseases；UltrasonograPhy，Prenatal

R714.53；R445.1

A

1008-1062（2015）09-0653-04

2015-01-28；

2015-02-13

陈秀兰（1980-），女，广东惠州人，主治医师。