肝移植术后肝穿刺活检引起肝动脉-门静脉瘘超声表现1例

刘东阳，唐　缨（天津市第一中心医院超声科，天津　300192）

肝移植术后肝穿刺活检引起肝动脉-门静脉瘘超声表现1例

刘东阳，唐缨（天津市第一中心医院超声科，天津300192）

动静脉瘘；肝移植；活组织检查，针吸；超声检查，多普勒，彩色；放射学，介入性

病例男，48岁，丙肝后肝癌，肝移植术后3年，状况良好，3月入院复查。入院超声提示：肝移植术后，移植肝大血管及血流未见明显异常。2次超声引导下肝活检：右侧第8肋间腋前线，18G穿刺针取出1条移植肝组织，术后无明显不适，病理回报是肝炎复发。增强CT：动脉期门静脉右支部分可见显影，并可见其与肝右动脉分支相通。CT提示移植肝内肝动脉-门静脉分流。4月后超声检查：门静脉主干内径1.9 cm，血流速度为16.7 cm/s。门静脉右支CDFI：呈蓝色逆肝血流表现，血流速度为-16.3 cm/s。频谱呈博动性。肝动脉粗大，收缩期血流速度（S）为155 cm/s，舒张期血流速度（D）为51.5 cm/s， S/D为3.12，脾厚为5.6 cm。下腹肠间见无回声，深约3.5 cm。超声提示移植肝门静脉右支腔内逆向血流 （动脉-静脉瘘不除外），脾大，腹水（图1）。患者于5月后行介入治疗，在肝动脉-门静脉漏口处两端封堵，成功后再次行肝动脉造影可见肝右动脉分支显影良好，门静脉未显影，提示肝右动脉与门静脉之间的瘘口消失（图2）。复查超声：门静脉主干内径1.2cm，腔内血流方向恢复为正向入肝血流，血流速度略偏低，为21.6 cm/s，肝动脉粗大，S为 92 cm/s，D为 22 cm/s，S/D为4.18，脾厚为4.4 cm。超声提示移植肝门静脉血流恢复，余大血管及血流未见明显异常（图3）。

图1　门静脉增宽，血流为蓝色逆肝血流，且频谱呈搏动性。　图2　介入治疗前，肝动脉与门静脉同时显影。介入治疗后，肝动脉正常显影，未见门静脉显影。　图3　门静脉血流恢复红色向肝血流。

讨论肝动脉-门静脉瘘的病因分为先天性和后天性，先天性较少见，后天性较常见，病因较多，创伤（如枪击伤和其他贯通伤、肝破裂）、医源性创伤（如肝活检、肝脏手术）等可引起，肝脏肿瘤亦能引起肝动静脉瘘。本例考虑为后天性，且与肝活检相关。文献报道的肝活检引起的肝动脉-门静脉瘘的发生率差异很大，主要是因为肝活检引起的肝动脉-门静脉瘘多无症状，且可以自行恢复，被发现的和引起严重症状的非常少见［1］。本例中超声并未找到明确的瘘口位置，因为18G穿刺针内径是1.2 mm，非常细，针同时穿通肝动脉及门静脉引起的瘘道是非常小的，并未引起形态学的改变，超声不一定能够发现，若瘘很小，不引起门静脉血流的变化，临床上也是不需要治疗的［1］。本例中引起门脉血流反向，介入治疗后，腹水、脾大症状有所缓解。不同病因引起的肝动脉-门静脉瘘均导致相同的血流动力学改变，即肝动脉血流从动静脉瘘处流入门静脉系统，使门静脉系统压力增高，分流量较小时，可导致病变区门静脉分支血流反向，当分流量大，压力超过整个门静脉系统压力时，门静脉主干内血流为离肝血流，引起严重的门静脉高压，甚至频谱动脉化。超声诊断医师一定要结合病史，仔细观察肝内血流变化情况，遇到肝门静脉血流反向者要想到有可能是肝动脉-门静脉瘘引起的间接征象，提示临床。肝移植术后，肝脏血管活性较差，也可能会发生再灌注损伤，若经过多次肝活检，更易引起损伤。肝移植后并发症复杂多样，临床表现类似且缺乏特异性，移植肝穿刺活检病理诊断是最有效的诊断途径，定期的肝活检可发现早期和亚临床的肝脏病变，在病人的随访中有重要意义［2］。肝活检引起的并发症虽然非常少见，但也一定要向患者交代清楚，并建议定期复查。

需要与之鉴别的是肝动脉-肝静脉瘘，其会导致回心血量增多，容易引起心衰，一般不导致严重的门静脉高压及门静脉反向和频谱动脉化。肝硬化导致门静脉血流反向，肝硬化导致的门静脉高压可使门静脉血流反向，且肝动脉代偿性扩张，但肝硬化时肝脏实质的改变较明显。

［1］Botelberge T，Vlierberghe V.Detachable balloon embolization of an arterioportal fistula following liver biopsy in a liver transplant recipient：a case report and review of literature［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2005，28（6）：832-835.

［2］Gouw AS，van den Heuvel MC，van den Berg AP，et al.The significance of parenchymal changes of acute cellular rejection predicting chronic liver graft rejection［J］.Transplantation，2002，73（2）：243-247.

Ultrasound diagnosis of hepatic artery-portal vein fistula caused by liver biopsy after liver transplantation：report of one case

LIU Dong-yang，TANG Ying
（Department of Ultrasonography，the First Center Hospital of Tianjin，Tianjin 300l92，China）

R657.3；R445.1

B

1008-1062（2015）04-0301-02

2014-09-19；

2014-10-21

刘东阳（1987-），女，辽宁葫芦岛人，医师。

唐缨，天津市第一中心医院超声科，300192。