超声引导下细针穿刺治疗甲状腺囊肿或部分囊性甲状腺结节的疗效

范梅花 ，毛平芬 ，黄品同 ，叶晓兰 ，詹银楚

（1.浙江省丽水市庆元县人民医院B超室，浙江 丽水 323800；2.浙江大学附属第二医院超声科，浙江 杭州 310009；3.衢州市人民医院，浙江 衢州 324000）

甲状腺囊肿是一种常见的颈部疾病，好发于女性，且多为良性[1]。传统手术治疗不仅花费高，而且手术对甲状腺组织创伤大，并发症较多，预后不佳[2]。随着超声介入技术的发展，超声引导下细针穿刺（Ultrasound-guided fine-needle aspiration，USFNA）不仅可以用来鉴别诊断甲状腺疾病，而且还能进一步治疗良性甲状腺囊肿，有逐渐取代传统手术治疗的趋势[3]。这一操作不仅能有效的避免患者采用传统手术所需经历的痛苦，还降低了患者的经济负担，而且术后留疤小，符合现代人的审美观念[4]。然而由于穿刺常难以抽尽囊液，且多次重复穿刺亦增加术后复发的风险，故目前并非甲状腺囊肿的首选治疗方法。而且目前国内外还没有相关研究来很好地评估和预测US-FNA成功治疗良性囊性甲状腺结节的影响因素，因此我们希望通过分析USFNA治疗不同囊液性状良性囊性甲状腺结节的疗效，从而指导临床选择合适的治疗方案。本研究分析98例于我院行US-FNA治疗甲状腺囊肿或部分囊性甲状腺结节患者的临床资料，以期评估US-FNA治疗对于不同囊液性状囊性甲状腺结节的成功率，并且预测影响US-FNA治疗效果的因素，从而阐明其临床可行性及治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

以我院2012年4月—2014年4月收治的甲状腺囊肿或部分囊性甲状腺结节并行US-FNA治疗的患者为研究对象，纳入标准：患者有甲状腺囊肿的一般临床症状，基础代谢131I测定及血清T3、T4测定排除甲亢、单纯性甲状腺炎和甲状腺肿瘤（US-FNA活检均证实为良性囊肿）。患者共98例，女70例，男28 例；年龄 23～71 岁，平均（43.3±18.9）岁；其中单纯性囊肿38例（B超表现为形态规则，囊壁光滑，内为无回声区），复杂性囊肿60例（B超表现为囊内含分隔光带及实性成分），囊肿直径为1.2～5.6 cm，平均（4.1±1.6）cm；囊液量 1～46 mL，平均（10.2±2.4）mL；其中位于右侧叶45例，左侧叶35例，峡部10例，双侧叶8例。

1.2 方法

使用ATL HDI超9彩色超声诊断仪（北京东方迈润医疗器械公司），探头频率7.5～10 MHz，选择18～20G穿刺针。术前患者常规检查凝血功能及甲状腺功能等。术中患者取仰卧位，充分暴露颈部，利多卡因局麻，在超声引导下穿刺进针至囊性暗区中心，抽取囊液。术前7 d及术后1月在同一超声仪下检查病人囊肿情况，记录位置、大小、形态、边界等超声图像特点，按公式 V（mL）=0.52×长（cm）×宽（cm）×高（cm）计算囊肿和液区面积，并按照参考标准计算液区面积百分比[5]。抽吸＜20%为抽吸不足，抽吸20%～<90%是抽吸不彻底，抽吸≥90%为抽吸彻底[6]。根据囊液的性状及抽液程度对囊肿进行分组，等级资料经卡方检验，P>0.05为分组间差异无统计学意义，符合分组标准（表1）。

表1 据囊液性状及抽液程度分组

1.3 疗效评价

超声显示囊肿液区消失（直径≤5 mm）或形成纤维化为治愈（图1），囊肿缩小≥1/2为显著有效，缩小≥10%且＜1/2为缓解（图2），囊肿缩小<10%为无效，总有效率=（缓解例数+显著有效例数）/分类总例数×100%。术后3月同一超声仪下观察囊肿大小改变，了解复发情况。

1.4 统计学处理

应用SPSS 19.0对计量资料囊液抽出量采用t检验，计数资料囊肿结局及复发例数均采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单纯性甲状腺囊肿和复杂性囊肿临床疗效的比较：所有良性甲状腺结节病例在穿刺前都没有恶变、恶变倾向及不典型细胞学增生特征。所有病例中，单纯性甲状腺囊肿的囊液抽出量（（8.8±1.4）mL）明显高于复杂性囊肿（（4.6±2.3） mL），差异有统计学意义（P=0.002）。单纯性囊肿的总有效率（94.7%）明显高于复杂性囊肿（83.3%），差异有统计学意义（P=0.001）（表2）。

US-FNA治疗对于囊腔内容物性状不同效果亦不同，其中对陈旧血性组（90.0%）的治疗效果最好，各组间治疗效果的差异有统计学意义（P=0.021）（表3）。

抽吸程度不同的复发率比较：与抽吸彻底组（7.0%）相比，抽吸不足组和不彻底组的复发率（66.7%、47.0%）明显较高，且差异有统计学意义（P=0.001、P=0.001）（表 4）。

表2 US-FNA治疗单纯性甲状腺囊肿和复杂性囊肿临床疗效的比较

表3 US-FNA对不同囊液性状囊肿的治疗效果

表4 US-FNA抽吸程度不同与复发率间的比较

不良反应：US-FNA治疗的不良反应主要表现为出血血肿、穿刺后感染、继发甲亢、邻近器官损伤等，其中出血血肿较为严重，其余症状均在术后1周内自行缓解。比较US-FNA治疗单纯性囊肿与复杂性囊肿的不良反应发现，单纯性囊肿的不良反应发生率（10.5%）明显低于复杂性囊肿（20%），差异有统计学意义（P=0.001）（表 5）。

表5 US-FNA治疗单纯性甲状腺囊肿与复杂性甲状腺囊肿不良反应的比较

图1，2 US-FNA治疗前后甲状腺囊肿的超声图像。图1：显示患者经US-FNA治疗后，囊肿液区消失且形成纤维化，可判断为治愈。图2：显示患者经US-FNA治疗后，囊肿缩小约30%，可判断为缓解。Figure 1,2. Ultrasound images of the thyroid cyst before and after the ultrasound guided fine needle biopsy.Figure 1:After US-FNA,the cyst disappears and is cured by fibrosis.Figure 2:After US-FNA,the cyst relieved and shrinks 30%.

3 讨论

甲状腺囊肿作为一种常见的多发疾病，可由多种甲状腺疾病如桥本病、甲状腺肿等经变性、液化、出血转化而成。囊肿内部液体可为陈旧血性、黄色胶冻样、黄色黏稠样、淡黄或无色清亮，囊壁厚薄不一，偶见部分小结节或未液化区[7]。甲状腺囊肿虽多为良性，但明显的肿大可严重压迫气管引起呼吸不畅，甚至呼吸困难，因此治疗显得尤为重要[8]。传统手术治疗操作创伤较大，并发症亦多，如甲减、复发及喉返神经损伤等。而通过穿刺抽液不仅可以明确病理类型，帮助排除囊肿恶变可能，还可能达到治疗良性囊肿的效果，但有一定的复发风险[4，10]。随着微创技术的发展及微创观念的深入，学者们提出了在超声引导下行穿刺抽液的方案，已有研究结果表明这对提高患者术后生活质量有着重要的意义[11-13]。

US-FNA抽液治疗，可以减低囊腔内压力，造成囊壁塌陷，进而可使细胞蛋白凝固变性、细胞失活失去分泌活性，从而使得囊壁进一步收缩甚至消失，最后形成囊壁硬化、组织萎缩而达到治疗效果[14]。本研究分析发现，US-FNA对于治疗单纯性囊肿的总有效率（94.7%）明显要优于复杂性囊肿（83.3%），且差异有统计学意义（P=0.001）。这可能与复杂性囊肿的形成密切相关，复杂性囊肿囊内液性及实性成分混杂，影响囊壁回缩变性及非炎性化闭合[15]。另外单纯性囊肿抽出液量也明显高于复杂性囊肿，差异有统计学意义，这充分说明囊液成分越单一，越有利于囊肿的吸收与回缩[16]。而对于抽出液性状方面分析发现，US-FNA对陈旧血性（90.0%）、黄色胶冻样（80.0%）、黄色黏稠样（87.5%）甲状腺囊肿的治疗效果优于淡黄/无色清亮组（50.0%），提示囊肿的预后跟囊肿内成分有密切联系，囊肿内物质越接近实性胶冻成分，越有利于囊壁蛋白变性吸收，进而粘连牵拉囊壁回缩，而囊肿内清亮液体则可能说明囊肿内有活动性出血或是渗液，对于囊肿的预后不利[17]。比较抽吸囊液程度各组的复发率发现，抽吸彻底组的复发率（7.0%）明显低于其他两组的复发率（66.7%、47.0%），提示临床US-FNA操作一定要抽吸完全，这能有效的降低复发率。

术后不良反应分析发现，单纯性囊肿的不良反应发生率（10%）明显低于复杂性囊肿（20%）。USFNA导致出血及血肿，可能与甲状腺囊肿丰富的血供有关，严重出血及血肿不可控制者应该立即停止操作，因为大出血及血肿可以导致气管偏移及压迫而致呼吸困难[18-19]。术后感染多发生于局部，多由于病人免疫缺陷而导致病菌直接种植在甲状腺[20]，这也提示临床操作要做到严格无菌。继发甲亢多发生在部分囊性甲状腺结节患者，可能是手术刺激甲状腺导致甲状腺激素释放过多，患者症状一般多可自行缓解[21]。US-FNA多损伤邻近喉返神经及气管，导致声带麻痹、声音改变、咳嗽等，症状多可自行缓解，因此，US-FNA治疗对于操作者的技术要求较高[22]。

综上所述，US-FNA治疗甲状腺囊肿或部分囊性甲状腺结节是较为安全可行的，疗效与囊液性质有关，尤其是对于治疗单纯性甲状腺囊肿及囊肿内部物质接近胶冻样者，效果更佳，并且其术后并发症较轻，多可自行缓解，但有一定复发风险，故操作时应注意尽量抽吸完全，以减少复发的风险。

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