颈内动脉形态异常的对比影像诊断及其与缺血性脑血管病的关系

石宇文，李树欣，谭理连，熊建群，余 琛

（广州医科大学附属第二医院，广东 广州 510260）

颈内动脉通常是垂直上升到达颅底的，颈动脉异常是指颈动脉的过度弯曲，它多发生在颈内动脉颅外段，通常呈“S”形或“C”形，少数情况下扭曲的动脉可呈“U”形或环形等。由于大部分颈动脉扭曲患者都没有症状，所以，其实际发病率各研究[1-2]报道不一，与缺血性脑血管病的关系也存在争议[2-3]。本研究拟采用64层螺旋CT血管造影（CTA）与彩色多普勒血流成像（CDFI）对颈内动脉形态异常进行诊断分型，比较不同影像学方法在颈内动脉形态异常诊断中的价值，并进一步探讨颈内动脉形态异常与缺血性脑血管病之间的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年10月—2013年6月我院收治的临床诊断为缺血性脑血管病的患者126例（颈动脉252条）。其中男57例，女69例，年龄16～73岁，平均（48.7±11.2）岁。所有患者均行头颈部CTA、CDFI检查，本组中38例（颈动脉76条）因症状性脑缺血而做颈动脉DSA检查。

1.2 仪器与方法

1.2.1 CTA检查

采用日本东芝公司生产Aquilion ONE 320排CT扫描机扫描，为了能够一次扫描完整显示颈动脉全程，故选择机器设定的64层螺旋扫描方式。

患者仰卧，扫描方向为足向头侧，扫描范围从主动脉弓至颅顶。先行CT平扫，建立前臂静脉通道双头高压注射器注射非离子造影剂（优维显-370）（按1 mL/kg给药量），注射速度为5 mL/s，再以相同方式及速度注入30 mL生理盐水。使用智能触发扫描系统（Sure Star）设定扫描时间，扫描范围同平扫，感兴趣区设于主动脉弓水平，阈值250 HU，达到阈值后自动扫描。扫描参数：管电压120 kV，取智能毫安技术，旋转时间 0.35 s/周，螺距 0.5，重建层厚 0.5 mm，间隔0.25 mm。

将所有原始数据传至后处理工作站（Vitrea-FX），导入颈动脉的三维模块自动重建血管，后处理方法包括最大密度投影（MIP）、容积重组成像（VR）及多平面重建（MPR）。由2位资深神经影像学CT医师在无相关临床资料的情况下，对颈内动脉图像进行颈动脉形态异常分型，有分歧者最终商讨达到一致。

1.2.2 超声检查

采 用 TOSHIBA SSA 660A（Japan）、HITACHI HI VISION PREIRUS（Japan） CDFI仪。所有受检者均采用高频线阵与低频凸阵探头联合扫查。高频线阵探头频率范围5.5～7.5 MHz，扫描深度4～5 cm。低频探头频率为3.5 MHz，扫描深度8.0～8.5 cm，适当调节增益和滤波。患者仰卧，头侧向检查者对侧约30°～45°，探头置于双侧颈部前方、外侧，先后用高频、低频超声探头进行双侧颈内动脉的横切、纵切扫描。重点使用低频凸阵探头观察颈内动脉全程的解剖形态，测量相邻两段的夹角，由2位对颈内动脉分型有经验的超声医师进行颈动脉形态异常分型，有分歧者最终商讨达到一致。

1.2.3 DSA检查

本研究采用DSA检查结果作为诊断的金标准。采用 Axiom Artis dTA apparatus（Germany）数字减影血管造影机进行检查。常规Seldinger技术穿刺成功后，置入5F鞘管和5F造影管，分别对主动脉弓、双侧颈总动脉、双侧颈内动脉及双侧椎动脉行标准正侧位造影。对比剂使用Ultravist（5～8 mL）。由1位介入影像学专业医师对颈内动脉造影图像进行颈动脉形态异常分型。

1.3 判断标准

综合Wain等[4]和Metz等[5]的方法定义，正常：颅外段颈内动脉呈直线或相邻两段夹角为150°～180°；冗余：夹角为 120°～150°；扭曲：存在一个<120°的转弯（Kinking）或两个急转弯或呈环形（Coiling），角度≥60°～120°定义为轻度扭曲；≥30°～60°中度扭曲；<30°重度扭曲；环形扭结：360°，因其发生率低，将其归于重度扭曲。

所有病例根据临床资料及CT、MRI结果分为无症状组、短暂性脑缺血发作（TIA）组和脑梗死组。临床诊断标准按《缺血性脑血管病》[6]。

1.4 统计方法

数据分析采用SPSS 20.0统计软件。计量资料用均数±标准差（）表示。CTA、CDFI与 DSA 检查结果的一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75时表示两者的一致性较好。颈内动脉形态异常与缺血性脑血管病关系的组间比较采用方差分析，各组间两两比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组252条颈动脉中76条同时行CTA、CDFI和DSA检查。126例患者CTA诊断双侧正常16例，单侧颈内动脉形态异常4例（占总例数的3.2%，占总颈内动脉形态异常的3.6%），双侧颈内动脉形态异常106例（占总例数的84.1%，占总颈内动脉形态异常的96.4%），颈内动脉形态异常的总发生率87.3%。CTA的颈内动脉形态分型如图1～6；3种影像检查方法显示的颈内动脉形态异常如图7～10。

3种影像诊断方法具有较高的一致性。CTA与DSA、CDFI与 DSA、CTA 与 CDFI之间的 Kappa值分别为 0.95、0.88、0.93（表1～3）。

颈内动脉形态异常与缺血性脑血管病的关系：由于冗余的颈内动脉相邻两段的夹角较大（≥120°），对血流动力学产生的影响不大，因此，将正常和冗余的合并为正常组，轻、中、重度扭曲为异常组，单侧颈内动脉形态异常中只要其中一条颈动脉为轻、中、重度扭曲均归入异常组，分析两组与脑梗组、TIA组、无症状组的关系，结果显示，各组间颈内动脉形态异常发生率有显著性差异（χ2=16.22，P<0.001，表4），颈内动脉扭曲与缺血性脑血管病有关。采用卡方分割法，显示脑梗组和TIA组的颈内动脉形态异常发生率与无症状组之间差异有显著性意义，而脑梗组和TIA组之间颈内动脉形态异常发生率没有显著性差异。

表1 CTA与DSA对颈内动脉分型的一致性检验（条）

表2 CDFI与DSA对颈内动脉分型的一致性检验（条）

表3 CTA与CDFI对颈内动脉分型的一致性检验（条）

表4 颈内动脉形态异常与缺血性脑血管病的关系（例）

3 讨论

研究表明，颈动脉扭曲与先天异常、动脉硬化等因素有关[7]。Paulsen等[8]认为，环形扭结为胚胎因素所致，冗余则与老龄化有关。Baracchini等[9]最新研究认为，严重的颈内动脉扭曲可能与血管内皮功能紊乱有关。

国内外关于颈动脉形态异常方面的研究多采用CDFI。超声具有经济、简便、快捷、无创伤性、无辐射等优点，适用于初筛患者。本组研究结果表明，超声与DSA之间一致性较好。但超声对于肥胖、脖颈粗短的患者常难以显示颈内动脉远段，且不能同时显示颅内段颈内动脉。虽然采用低频超声能提高显示率，但同时降低了分辨力，血管立体空间定位能力不如CTA与DSA。

多层螺旋CT可以薄层、快速扫描，一次扫描即可完成从主动脉弓到颅顶范围内的血管成像，采集原始数据后在工作站能进行多种重建，获得CTA图像。本组研究结果表明，多层螺旋CTA检出的颈内动脉形态异常与DSA符合率高，诊断效果要好于超声。CTA检查颈动脉的优势在于不仅能显示血管各个断面的图像，分析动脉粥样硬化斑块的性质及颈动脉的狭窄程度，从不同方向、不同角度单独显示完整、立体的颈动脉，可加上骨标志和进行血管仿真内镜观察，还能同时观察脑组织的病变、脑血管储备功能[10]，获得全面的颅内组织的客观资料。与DSA相比，无创伤性、可重复性增加，为研究颈内动脉形态异常与缺血性脑血管病的关系提供了更大的便利。

国外报道颈内动脉形态异常的人群发生率高低不一，Togay-sikay等[1]及Simony等[2]研究结果分别是 24.6%（85/345）和 26.2%（319/1 217），国内的超声研究报道是50.1%（256/511）[11]，而本组颈内动脉形态异常的总发生率为87.3%，考虑本研究采集的受试者为临床上高度怀疑伴有脑部影像学改变或者拟行手术治疗的缺血性脑血管病的患者，属于高危人群。另外，这些差异可能与各研究的颈内动脉扭曲分型不同有关。

有流体力学实验研究发现，血管扭曲相邻两段夹角越小，血流动力学改变越明显。本组显示，颈内动脉扭曲的CTA特征性改变为颈内动脉迂曲延长，走行呈“S”形、“C”形或“U”形弯曲（图3～6），结合超声检查发现血流在扭曲局部出现涡流或湍流（图10），而冗余组没有对血流动力学产生影响，因此，有理由将冗余合并到正常组。动脉粥样硬化是脑血管病发病的重要危险因素之一，颈动脉粥样硬化斑块是引起脑梗死的重要原因之一，斑块引起缺血性脑血管病的机制有两个方面：①斑块脱落形成栓子，造成颅内动脉栓塞；②狭窄远端脑血流低灌注状态。颈动脉血管扭曲较为容易聚集斑块，造成血管狭窄。有研究显示，动脉斑块的分布好发于一些特定的部位，比如血管弯曲的部位、血流分流远侧、狭窄血管远心端[12]。由于颈动脉分叉处血流动力学变化，形成的高切应力和湍流的机械损伤，加重内膜损害，最终促进斑块形成。而斑块产生后引起的血流紊乱又会进一步刺激斑块生长[13]。国内有研究显示，无论是否包括冗余，颈内动脉异常都与颈动脉硬化和粥样斑块相关[11]。国外部分研究认为颈内动脉形态异常与缺血性脑血管病有关，近期有报道外科手术切除或支架植入治疗症状性颈内动脉扭曲能改善脑缺血症状[14-15]。本研究结果显示，异常组的缺血性脑血管病的发生率与正常组比较具有统计学意义，说明颈内动脉扭曲与缺血性脑血管病有关。

本研究的不足之处在于未对颈动脉扭曲产生的血流动力学变化及颈动脉斑块与颈内动脉形态异常的关系进行研究。而且，有必要进一步扩大研究人群的范围，并进行长期的追踪研究。

总之，运用CTA、CDFI和DSA等3种不同的影像检查方法，对于颈内动脉形态异常的诊断率没有显著性差异，但不同检查方法各有其优缺点。在临床工作中，CDFI可以作为初筛方法，CTA可为颈内动脉形态异常与缺血性脑血管病关系的研究提供更全面、更客观的依据。

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