高频超声监测稳定血透患者动静脉内瘘并发症的临床价值再评价

丁　红，顾奇澜，朱宇莉，周志英，白寿军

（1.复旦大学附属中山医院青浦分院，上海　201700；2.复旦大学附属中山医院超声科，上海　200032）

高频超声监测稳定血透患者动静脉内瘘并发症的临床价值再评价

丁红1，顾奇澜1，朱宇莉2，周志英1，白寿军1

（1.复旦大学附属中山医院青浦分院，上海201700；2.复旦大学附属中山医院超声科，上海200032）

目的：评价高频超声在监测维持性血透患者自体动静脉内瘘功能及其并发症中的价值。方法：选择临床血透病情稳定的前臂内瘘患者81例，彩色多普勒超声监测内瘘桡动脉段、头静脉段及吻合口的内径、峰值流速和阻力指数（RI），并测量肱动脉血流量参数。结果：超声显示45（55.6%）例内瘘结构正常，36（44.4%）例出现并发症，包括静脉瘤状扩张14例、血栓形成12例、盗血现象9例和假性动脉瘤1例；其中8（9.9%）例诊断内瘘狭窄，均为血栓形成所致。81例患者血流量参数范围203～2 390mL/min，平均（1 146±410）mL/min；低流量组（＜800mL/min）和高流量组（≥1 500mL/min）的并发症发生率明显高于中等流量组（P＜0.05）。狭窄组血流量（375±124）mL/min明显低于无并发症组（P＜0.05），狭窄段内径显著减小（P＜0.05）；静脉段狭窄者，桡动脉和吻合口的RI均显著增高（P＜0.05）。结论：临床血透病情稳定的自体动静脉内瘘也存在各种并发症，高频超声监测血流量和血流动力学参数是早期发现和诊断内瘘并发症的有效手段；对无临床症状而血流量＜800mL/min的患者需排除严重并发症，防止内瘘失功。

肾透析；动静脉瘘；超声检查，多普勒，彩色

血液透析是终末期肾病患者的主要治疗措施之一，功能良好的血管通路是长期维持性透析的重要保证。自体动静脉内瘘 （Autogenous arteriovenous fistula，AVF）为目前首选的血管通路。高频超声可无创评估AVF的结构、进行血流量和血流动力学参数监测，对于早期发现内瘘病变、延长内瘘的使用年限非常重要。近年来，多普勒超声通过测量平直血管数个心动周期的时间空间平均流速计算血流量参数，方法更为科学和稳定［1］。既往研究多集中于临床透析流量不佳者，对于无临床症状、血液透析稳定患者的AVF情况研究较少；而一旦流量下降再行彩超检查，可能已发生较严重的并发症。本研究使用彩色超声监测临床稳定血透患者的AVF血流动力学特征，进一步评估其临床价值。

1　资料与方法

1.1研究对象

收集2013年1月—2014年6月在中山医院及青浦分院肾内科长期进行血液透析病情稳定的尿毒症患者81例，其中男45例，女36例，年龄（52.3± 11.5）岁。原发病中肾小球疾病34例、糖尿病肾病25例、高血压肾病12例、其它10例（多囊肾、孤立肾、痛风等）。所有患者均为前臂腕部桡动脉-头静脉内瘘，物理检查内瘘功能良好，包括术侧手掌皮温及活动情况，内瘘处有震颤及血管杂音。手术方式中端侧吻合53例，端端吻合28例；内瘘使用时间（33.5± 24.1）月，每周透析2～3次，每次4 h，透析时泵流量200～260mL/min，透析过程中透析机各项指标监测正常。

1.2仪器与方法

使用Philips iU22彩色多普勒超声仪，高频探头L12-5或L17-5。患者均于透析间歇（透析前1 h或透析后1天）行彩超检查。检查时患者取仰卧位，受检肢体靠近检查者，上肢平放略外展，充分暴露内瘘部位。依次扫查内瘘的供应动脉（桡动脉、尺动脉和肱动脉）、吻合口及引流静脉（头静脉、肘正中静脉、贵要静脉和肱静脉），必要时检查腋动静脉及锁骨下动静脉。检查测量时探头与皮肤表面垂直，避免加压浅表血管，必要时加大耦合剂用量；彩色多普勒检测时取样容积覆盖整个血管腔，调整声束血流夹角≤60°；同一部位测量3～5次取平均值。

1.3观察指标和诊断标准

观察上述内瘘相关动静脉的走形及分支，分别测量桡动脉、吻合口和头静脉的血管内径（Diameter，D）、收缩期峰值流速 （Peak systolic velocity，PSV）和阻力指数（Resistance index，RI）。选择肱动脉分叉以上的平直血管测量内瘘血流量参数，获取血流频谱后仪器自动测量几个心动周期的时间加权平均速度 （Time averaged mean velocity，TAMV）及相应的血管截面积，继而得出血流量参数。诊断内瘘狭窄的标准［2-3］：结合Fahrtash等［3］的报道，本研究判定吻合口狭窄征象为吻合口内径＜2.0mm；判定静脉端狭窄征象为内径＜2.7mm，且较相邻正常段内径减少50%，PSV＞4.0m/s。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用方差分析，组间两两比较采用t检验，率的比较采用卡方检验，组间率两两比较采用Fisher确切概率法，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2　结果

2.1彩超监测内瘘并发症情况

81例稳定血液透析患者的并发症发生情况及血流动力学特征见表1。其中45（55.6%）例患者超声检查内瘘结构正常，36（44.4%）例伴有并发症，包括静脉瘤状扩张12例（图1）、血栓形成14例（图2）、盗血现象9例和假性动脉瘤1例（图3）。

比较并统计各并发症组与正常无并发症组的超声检测参数发现，在形态学方面，血栓形成组和盗血现象组的头静脉内径与正常组具有显著差异 （P＜0.05）；在血流动力学方面，桡动脉RI显著高于正常组 （P＜0.05），其余指标间差异无统计学意义 （P＞0.05）；在血流量参数方面，血栓形成组的血流量明显小于正常组（P＜0.05）。

2.2不同血流量分组的内瘘并发症发生率

81例患者内瘘血流量参数203～2 390mL/min，平均（1 146±410）mL/min；根据血流量的上、下四分位数并取整后，将本组患者分为低流量组（＜800mL/min，n=21）、中等流量组（800～＜1 500mL/min，n=41）和高流量组（≥1 500mL/min，n=19）。低流量组和高流量组的并发症发生率分别为76.2%（16/21）和52.6% （10/19），均高于中等流量组的24.3%（10/41），其中低流量组与中等流量组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。低流量组并发瘤状扩张5例，血栓形成10例，盗血现象1例。中等流量组并发瘤状扩张9例，血栓形成1例。高流量组并发血栓形成1例，盗血现象8例，假性动脉瘤1例。

2.3内瘘狭窄的血流动力学特征

本组符合内瘘狭窄诊断标准的患者共8例，占9.9%，均为血栓形成所致；其血流量平均为（375± 124）mL/min，明显低于无并发症组（P＜0.05）。其中狭窄发生于静脉段5例、动脉段2例和吻合口1例，相关的血流动力学参数见表2。经统计，与正常无并发症组患者相比，狭窄段内径显著减小（P＜0.05）；静脉段狭窄者，桡动脉和吻合口的RI均显著增高（P＜0.05）。这些患者经超声诊断提示后，均进行了血管造影检查并证实内瘘狭窄，而后接受了血管扩张术、溶栓等治疗。

图1头静脉呈瘤状扩张（箭头），最宽处内径26mm，其内见五彩血流。图2头静脉（横切）内血栓形成（箭头），未完全阻塞血管。图3内瘘静脉端管腔外显示一瘤样膨大，内呈漩涡样血流（箭头）。

Figure 1.The local cephalic vein dilates with a maximal diameter of 26 mm filled with color flow signals（arrows）.Figure 2.A hypoechogenic lesion（arrows）detected in the transverse scan of local cephalic vein with a residual lumen.Figure 3.An abnormal vascular lumen（arrows）displayed next to the cephalic vein with swirling flow signals.

表2　内瘘狭窄患者的血流动力学特征

3　讨论

国际及国内的相关临床实践指南［4］均建议临床常规监测AVF，高频超声是首选检查手段。由于近年来血透患者中高龄、高血压、糖尿病的比例逐年上升，这些患者的血管顺应性差，易出现并发症，故临床监测具有早期发现、诊断和早期干预内瘘并发症的作用，从而延长内瘘的使用年限。

内瘘血流量是评估内瘘功能的重要指标，彩色多普勒超声和超声稀释法均是无创测量内瘘血流量的有效手段，两者相关性好［5］。本研究采用实时多普勒超声获得数个心动周期中平直血管内最大切面的时间空间平均流速而获得血流量参数，方法科学可靠。测量部位选择肱动脉［6］，因为前臂AVF内瘘中，肱动脉的大部分血流均流入内瘘，且较桡动脉更为平直，血流速度分布轴向，声束入射角更易校正。而测量桡动脉段可能会低估血流量，测量头静脉段可由于血管内径不一、分叉侧支、壁薄表浅等原因而影响准确性。

关于AVF正常血流量参数，目前尚无统一的标准。研究认为内瘘血流量个体差异大（300～3000mL/min），大多数位于600～1500mL/min［7］，这些患者均能进行正常血液透析，属于内瘘功能正常者。本组中81例临床稳定透析患者肱动脉血流量参数范围203～2 390mL/min，平均（1 223±415）mL/min，与以往报道类似。本组以血流量800mL/min和1 500mL/min为界分组进行分析发现，低流量组和高流量组并发症发生率均高于中等流量组，特别是低流量组中发现了8例（9.9%）内瘘狭窄，血流量均明显下降，即将出现内瘘失功。因此，对于血流量参数＜800mL/min应行更为细致的检测，注意排除有无狭窄、血栓等严重并发症，以在引起临床透析流量不足前早期发现并发症，及时干预；而血流量参数较高者虽不影响临床透析，但其加重了心脏负担，易引起透析患者心衰［8］，需注意有无合并心衰及严重盗血现象。

本组的研究对象是临床血透显示内瘘功能正常的患者，然而，定期而详细的高频超声检查发现了36（44.4%）例患者伴有各种并发症，包括较严重的并发症如内瘘狭窄，可引起血流量明显下降而致内瘘失功。在各种内瘘并发症中，静脉瘤状扩张是最常见的，可合并血栓形成，多发生于动脉化静脉透析穿刺的部位，与内瘘过早使用、反复穿刺等有关［9］。本研究中静脉瘤状扩张患者14例，其血流量参数及各项血流动力学指标与无并发症患者相比均无明显差异，即未影响内瘘功能，可继续使用，但需注意仔细检查是否合并血栓、狭窄等；同时可采取弹力绷带包扎防止静脉瘤进一步扩张，并避免此部位反复穿刺。本组并发症第二位的是血栓形成，主要与低血压、反复穿刺等因素有关。12例血栓患者中有8例已造成内瘘狭窄和血流量的明显下降、以及头静脉内径和桡动脉RI等血流动力学的改变。本组12例血栓患者中4例为扩张静脉处附壁血栓，未造成静脉段流道的明显狭窄，故内瘘血流量无明显减低；另1例静脉血栓虽造成该静脉支严重狭窄，但周围侧支静脉迂曲扩张，回流通畅，肱动脉血流量参数达到2 386mL/min。由此推断，内瘘高血流量或许是该患者静脉血栓造成管腔狭窄后侧支扩张的因素。由于血栓形成是内瘘狭窄或闭塞的重要原因，超声检查在发现血栓上具有较高敏感性，故彩超常规监测AVF可及时发现血栓并进行内瘘功能评估，提示临床及时采取措施防止内瘘失功。假性动脉瘤是较少见的并发症，多与血管穿刺或压迫不当有关，超声检查示与动脉相通的囊性包块，CDFI可见其内血流呈涡流样。本组1例假性动脉瘤的瘤体小，血流量参数1 522mL/min，能够满足血透要求，故仅予压迫治疗。盗血现象多见于端侧吻合或侧侧吻合的患者［10］，文献报道内瘘术后约70%～90%患者存在远端盗血现象，多数无明显临床症状。本组9例患者出现盗血现象，远端桡尺动脉均代偿性扩张，流量增加以满足内瘘高流量及肢体末端供血，可能是这些患者无临床缺血症状的原因。这些患者中高血流量多见，但有1例患者血流量减低，桡动脉偏细，RI增高，考虑盗血现象也可能与桡动脉阻力增高有关。

内瘘狭窄是导致内瘘失功的主要原因，其发生与血栓形成、血肿压迫及静脉内膜增生等有关，以静脉端及吻合口多见，高频超声能够清晰显示并诊断。目前关于内瘘狭窄并没有明确的定义，传统认为与相邻的相对正常的血管管径相比缩窄50%以上，PSV＞4m/s，且PSV比大于3，但这种评价方式结果常取决于相邻的血管情况。Fahrtash等［3］认为内瘘狭窄的功能意义在于是否能提供充足的血流量，故判定静脉狭窄内径应为绝对值而不是比例，应同时结合血流量进行判断。其总结1 000余例AVF的超声检查及500余例血管造影检查得出3 cm为判定内瘘静脉狭窄的经验数值，并于随后的临床研究中得出评估静脉功能狭窄的截断值为2.7 cm。本研究将2种标准结合共诊断8例狭窄患者，并由临床证实。故内瘘狭窄在出现临床症状前就存在血流动力学的改变，血流量参数改变较为显著。内瘘狭窄特别是静脉端狭窄在临床超声诊断中由于扫查不全面及加压过大易造成漏误诊，故超声血流量及血流动力学参数监测对于早期发现内瘘狭窄具有重要意义。

总之，临床血透稳定的动静脉内瘘也可存在静脉瘤状扩张、血栓形成、假性动脉瘤及盗血现象等各种并发症；内瘘狭窄早期可引起超声血流量和血流动力学参数的改变，高频超声监测能够早期发现和诊断；对于无临床症状、内瘘血流量较低（＜800mL/min）的患者需进行仔细的扫查和随访，防止内瘘失功。

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M onitoring vascular com plications on autogenous arteriovenous fistulas in hemodialysis patients：value of high-frequency ultrasound

DING Hong1，GU Qi-lan1，ZHU Yu-li2，ZHOU Zhi-ying1，BAI Shou-jun1
（1.Qingpu Branch，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 201700，China；2.Department of Ultrasound，Zhongshan Hospital，Fudan University，Shanghai 200032，China）

Objective：To assess the value of high-frequency ultrasound in monitoring vascular complications on autogenous arteriovenous fistulas（AVF）in hemodialysis patients.Methods：Eighty-one patients with clinically normal hemodialysis access were examined with color Doppler ultrasound.The structure of AVF，peak systolic velocity，resistance index（RI）and blood flow volume of branchial artery were recorded.Results：Among 81 AVF patients，45（55.6%）were normal in structure，and 36（44.4%）were abnormal including 14 venous dilatation，12 thrombosis，9 arterial steal symptom and 1 pseudoaneurysm. There were 8（9.9%）cases diagnosed as AVF stenosis due to thrombosis.The mean flow volume of all patients was（1 146± 410）mL/min（203～2 390mL/min）.The incidence of vascular complications was higher in low（＜800mL/min）and high（≥1 500mL/ min）blood flow volume groups than in the middle volume group（P＜0.05）.The blood flow volume in stenosis cases was（375± 124）mL/min，which was significantly lower than no complication group（P＜0.05）.There was also statistically significant difference in the diameter of stenostic vessels and the RI of radial artery and anastomosis between the stenosis group and no complication group（P＜0.05）.Conclusions：There are some vascular complications in clinically normal AVF patients，which can be monitored with high-frequency ultrasound based on its structure，blood flow volume and hemodynamics measurement regularly. Special emphasis should be put when the blood flow volume is＜800mL/min on ultrasound in order to avoid AVF dysfunction.

Renal dialysis；Arteriovenous fistula；Ultrasonography，Doppler，color

R692.5；R445.1

A

1008-1062（2015）02-0118-04

2014-08-13

丁红（1966-），女，江苏人，主任医师。

上海市青浦区科学发展基金（2013-04）。