128层螺旋CT血管成像对肝右静脉及右肝下副静脉解剖的研究

路　涛，蒲　红，杨　诚，蒲　锘

（四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都　610072）

128层螺旋CT血管成像对肝右静脉及右肝下副静脉解剖的研究

路涛，蒲红，杨诚，蒲锘

（四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都610072）

目的：应用128层螺旋CT检查，评价肝右静脉及右肝下副静脉的解剖。方法：432例患者行128层螺旋CT检查，对肝静脉图像进行后处理，观察其解剖细节。结果：Nakamura分型，Ⅰ型274例（占63.43%），Ⅱ型108例（占25%），Ⅲ型50例（占11.57%）。肝右静脉起始处直径（10.68±3.18）mm，主干长度（10±2.37）cm。96例患者出现114条右肝下副静脉，直径（4.43± 1.48）mm，主干长度（6.34±2.22）cm，18例患者有2条右肝下副静脉。肝右静脉与右肝下副静脉汇入下腔静脉处间距为（4.74± 1.28）cm。结论：术前128层螺旋CT检查可显示肝右静脉及右肝下副静脉的详细解剖，为肝脏外科手术提供准确信息。

肝静脉；体层摄影术，螺旋计算机

随着活体肝移植、肝段切除术和肝外伤修补术的不断精细化，术前了解肝静脉的解剖及变异对评估手术的可切除性、确定手术方法、减少术中出血、降低术后并发症十分重要。右肝下副静脉的存在与否，对于肝移植手术有着重要意义，但关于右肝下副静脉评估的报道较少。多层螺旋CT血管成像安全、快速、质量高，已广泛用于肝动脉、门静脉、肝静脉的解剖评价，本文利用128层螺旋CT血管成像在活体上对肝右静脉及右肝下副静脉的解剖进行进一步定量分析，为临床提供可靠的影像信息。

1　材料与方法

1.1研究对象

选取2014年1月1日—2月28日在我院放射科行上腹部128层螺旋CT增强检查患者432例，纳入标准：①因临床需要行上腹部CT增强检查者；②无肝脏疾病或有肝脏疾病但不影响肝静脉观察者。排除标准：①对比剂过敏者；②其它影像检查发现肝脏有直径＞2 cm肿块或肝脏病变影响肝内静脉系统主干和/或分支者，如肝硬化等；③曾有肝脏手术者；④因体弱或其它因素不能按要求配合屏气者。

1.2CT检查方法

Siemens 128层螺旋CT，参数：管电压120 kV，管电流采用自动毫安秒技术，球管旋转时间0.5 s/圈，层厚5mm，螺距1.2，重建层厚1mm，矩阵512× 512，对比剂欧乃派克350mgI/mL，按1.5～2mL/kg体质量，注射速率5mL/s，动脉期采用智能追踪技术，以腹主动脉、腹腔干层面为感兴趣区，确定触发阈值150HU，触发后延迟时间为5～6 s，门静脉期与肝动脉期时间间隔12～15 s，肝静脉期与门静脉期时间间隔15～20 s。

图像后处理：在Multimodality workplace工作站对患者肝静脉期容积数据进行容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）后处理，对肝右静脉及右肝下副静脉进行分析：①肝右静脉Nakamura分型［1］：Ⅰ型：有粗大的肝右静脉引流肝右叶大部分，伴有小的肝右后静脉引流肝右叶的后下小部分；Ⅱ型：有中等大小的肝右静脉和中等大小的肝右后静脉引流肝Ⅵ段；Ⅲ型：至引流Ⅶ段的短小肝右静脉，伴随较粗大的肝中静脉和粗大的肝右后静脉引流肝右后叶静脉。②测量肝右静脉及右肝下副静脉起始处直径及其主干长度，肝右静脉与右肝下副静脉汇入下腔静脉处间距。

1.3统计学分析

使用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，数据用均数±标准差表示。

2　结果

432例纳入患者中，男190例，女242例，年龄18～84岁，平均（53.76±13.99）岁。根据Nakamura分型，Ⅰ型274例（占63.43%），Ⅱ型108例（占25%），Ⅲ型50例 （占11.57%）。肝右静脉起始处直径为（10.68±3.18）（7～16）mm，主干长度（10±2.37）（3.15～15.05）cm。432例纳入患者中，有96例右肝下副静脉显示，其显示率为22.22%。96例患者出现114条右肝下副静脉，直径（4.43±1.48）（2～8）mm，主干长度（6.34±2.22）（1.91～11.04）cm（图1a～1d），其中直径≥3mm者66例，占57.89%（其中直径＞5mm者 11例，占9.65%），直径＜3mm者48例，占42.11%，有18例患者有2条右肝下副静脉 （图2a～2c），3例为2条右肝下副静脉共干汇合后汇入下腔静脉，15例为2支右肝下副静脉单独开口汇入下腔静脉，在这15例患者中，有6例患者的1条右肝下副静脉直径≥3mm，另一条直径＜3mm，5例患者2条右肝下副静脉直径均≥3mm，4例患者2条右肝下副静脉直径均＜3mm。肝右静脉与右肝下副静脉汇入下腔静脉处间距为（4.74±1.28）（2.08～7.07）cm，间距≥4 cm 者85条，占74.56%，间距＜4 cm者29条，占25.44%，15例患者有2条右肝下副静脉分别开口汇入下腔静脉，2条右肝下副静脉与肝右静脉汇入下腔静脉间距均≥4 cm者9例，间距均＜4 cm者3例，1条间距≥4 cm、1条间距＜4 cm者3例。

图1a～1d48岁女性，图1a，1b为VR图像，图1c，1d为MIP图像，显示肝右静脉粗大，右肝下副静脉相对较小，自第二肝门下方下腔静脉右侧壁汇入，白色箭头示右肝下副静脉。

Figure 1a～1d.CT images of a 48-year-old female.Figure 1a，1b are VR images.Figure 1c，1d are MIP images.The right hepatic vein is dominant and the inferior right hepatic vein（white arrow）is relatively small and enters the inferior vena cava from its right side.

图2a～2c75岁女性，图2a，2b为VR图像，图2c为MIP图像，显示肝右静脉中等大小，有2条右肝下副静脉自第二肝门下方下腔静脉右侧壁分别汇入，白色箭头示右肝下副静脉。

Figure 2a～2c.CT images of a 75-year-old female.Figure 2a，2b are VR images.Figure 2c is MIP image.The right hepatic vein is moderate.There are 2 inferior right hepatic veins（white arrow）entering the inferior vena cava from its right side separately just below the secondary porta of liver.

3　讨论

肝右静脉是由右卵黄囊静脉上部的残余部分发育而成，右卵黄囊静脉的下部形成了门静脉右主支。肝右静脉是右半肝的主要回流静脉，主要引流肝右叶Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ段。肝静脉除了3大分支以外，在第2肝门下方直接汇入下腔静脉的肝小静脉，称为肝短静脉或肝背静脉，包括右肝下副静脉、右肝中副静脉及尾状叶静脉等，这些静脉主要引流右后叶，其中以存在右肝下副静脉最为常见和重要，它可较粗大，主要引流右叶后下段（Ⅵ段）血流。

Nakamura和Tsuzuki［1］根据肝右静脉、右肝下副静脉及肝中静脉发育情况不同，将肝静脉划分为3种类型：Ⅰ型：粗大的肝右静脉引流肝右叶大部分，伴有小的或不伴有右肝下副静脉，Ⅱ型：有中等大小的肝右静脉和中等大小的右肝下副静脉引流肝Ⅵ段，Ⅲ型：只有引流Ⅶ段的短小肝右静脉，伴随较粗大的肝中静脉和粗大的右肝下副静脉引流肝右后叶静脉。李杨等［2］用16层螺旋CT VR、MIP技术对肝静脉进行重建，显示NakamuraⅠ型占70%，Ⅱ型占20%，Ⅲ型占10%；赵静等［3］用64排螺旋CT MIP、MPR、VR技术观察肝静脉解剖类型，结果显示NakamuraⅠ型占64%，Ⅱ型占30%，Ⅲ型占6%。本研究采用128层螺旋CT，用VR、MIP重组技术显示肝静脉解剖，发现Ⅰ型有274例，占63.43%，Ⅱ型108例，占25%，Ⅲ型50例，占11.57%，结果与文献报道类似，提示我国大多数人以粗大的肝右静脉引流肝右叶为主。肝右叶解剖分型的意义在于指导右叶部分肝移植中对不同类型肝静脉的处理方式不同。NakamuraⅠ型肝静脉，右叶部分移植时，需要吻合肝静脉保证其回流肝右叶的静脉血，Ⅱ型除需吻合肝右静脉，粗大的右肝下副静脉也需与下腔静脉吻合，Ⅲ型处理则比较复杂，不仅需要吻合粗大的右肝下副静脉，肝中静脉也无法保留在供体，还需肝右静脉和肝中静脉分别或合并后与下腔静脉吻合，可见，Ⅲ型需重建肝右、肝中静脉回流，手术难度较大，不适合肝右叶肝移植，是活体肝移植术供体的相对禁忌症［3］。

本研究测得肝右静脉起始处直径为 （10.68± 3.18）mm，长度为（10±2.37）cm，赵静等［3］测得肝右静脉起始处直径为（10.30±2.58）mm，长度为（101.55± 27.15）mm，陈好德［4］在人体标本上测量肝右静脉直径为（13.4±3.4）mm，长度为（88.4±8.8）mm，本研究测量的肝右静脉起始处直径与赵静等［3］测量数据类似，但比肝脏标本测量数据偏小，长度偏长，其原因主要在于活体测量与实体测量间存在差异，肝脏标本测量用甲醛固定后测量的是肝静脉外径，包括血管壁厚度，同时肝静脉处于缺乏弹性状态，故导致管径增加，而本研究中利用CT增强门脉期扫描肝静脉管壁与邻近肝实质呈等密度，所测量的是肝静脉内径，未包括血管壁的厚度，且活体状态下，血管壁弹性无变化，因此CT测量所得肝静脉直径小于肝脏标本测量肝静脉直径宽度。而且在肝脏标本测量时，血管壁弹性小，导致长度回缩，而活体测量时血管壁弹性良好，故活体测量肝右静脉长度长于肝脏标本测量的长度，因此经CT扫描和后处理图像所得肝右静脉直径和长度更接近于正常生理状态，可为肝脏外科手术提供准确的信息。

肝静脉系统中最常见的变异是出现右肝下副静脉，该静脉主要引流肝右后叶Ⅵ段血流，直接注入下腔静脉，肝移植术前了解右肝下副静脉对供体和受体都相当重要，尤其是供体。右肝下副静脉出现率各家报道不一，在7.7%～67.5%之间［5-7］。本研究432例纳入患者中，有96例出现右肝下副静脉，出现率约为22.22%。大部分病人只有1条右肝下副静脉，但也有出现2条右肝下副静脉的情况，这将会增加手术的难度，有时，出现3条右肝下副静脉的情况，更会大大增加手术时间，在本研究96例出现右肝下副静脉的患者中，有18例有2条右肝下副静脉，约占总人数的18.75%，其中3例为2条右肝下副静脉共干后汇入下腔静脉，另15例为2条右肝下副静脉分别开口汇入下腔静脉，故在术前了解有无右肝下副静脉及其数量、汇入下腔静脉方式，对手术方案设计有着重要影响。

在行肝右叶后段切除术时，需小心结扎粗大的右肝下副静脉，行扩大右叶切除时则需保留该血管；在肝移植中，外科医生了解右肝下副静脉的直径对手术十分重要，直径≥3mm的静脉必须予以处理，以防止产生如出血及淤血等并发症［8］。如果直径＞5mm，则必须保留并吻合到受体的下腔静脉，否则移植肝可能因为淤血引起排斥反应［9］。本研究测得右肝下副静脉直径为（4.43±1.48）mm，主干长度为（6.34± 2.22）cm，直径≥3mm者66例，占57.89%，其中直径＞5mm者11例，占9.65%，在18例有2条右肝下副静脉者，有15例患者的2条右肝下副静脉分别开口汇入下腔静脉，这其中有6例患者有一粗一细2条右肝下副静脉，即1条右肝下副静脉直径≥3mm，1条直径＜3mm，5例患者存在2条较粗的右肝下副静脉，即2条右肝下副静脉直径≥3mm，4例患者2条右肝下副静脉均较细，直径均＜3mm，以上结果提示右肝下副静脉直径≥3mm者在临床上占了大多数，且部分患者的右肝下副静脉可较粗，直径＞5mm，有2条右肝下副静脉出现的患者中，以一粗一细和2条较粗的右肝下副静脉出现者较多，这些解剖变异的存在，都会不同程度地增加手术的难度、时间，影响手术方案的设计，故术前获取右肝下副静脉的解剖精细信息，对外科医生至关重要。

另一个需要关注的是右肝下副静脉汇入下腔静脉处与肝右静脉汇入下腔静脉处的距离，如果该距离≥4 cm，那么将增加手术难度，因为很难用1个血管夹同时夹闭2条血管，而必须使用2个血管夹分别夹闭，才能顺利地完成血管吻合。本组资料96例患者114条右肝下副静脉中，其汇入下腔静脉处与肝右静脉汇入下腔静脉间距≥4 cm者有85条，占74.56%，在15例有2条右肝下副静脉分别开口汇入下腔静脉患者中，有9例的2条右肝下副静脉汇入下腔静脉处与肝右静脉汇入下腔静脉处间距均≥4 cm，3例的2条右肝下副静脉中，1条汇入下腔静脉与肝右静脉汇入下腔静脉处间距≥4 cm，另一条间距＜4 cm，可见在出现右肝下副静脉的患者中，绝大多数右肝下副静脉与肝右静脉汇入下腔静脉处间距都≥4 cm，在有2条右肝下副静脉的患者中，大部分的2条右肝下副静脉与肝右静脉汇入下腔静脉处间距也都≥4 cm，这些解剖变异的存在，无疑将增加手术难度，故术前评价右肝下副静脉与肝右静脉汇入下腔静脉处的间距，可为外科医生提供精确的解剖信息，帮助他们更加顺利地完成手术。

综上所述，128层螺旋CT血管重建技术，可以准确显示肝右静脉及右肝下副静脉的解剖细节，对肝切除术、肝移植手术计划的制定、减少术后并发症有着重要指导意义。

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Study of anatomy of right hepatic vein and accessory right inferior hepatic vein with 128-M SCT angiography

LU Tao，PU Hong，YANG Cheng，PU Nuo
（Department of Radiology，Sichuan Academy of Medical Sciences&Sichuan Provincial People's Hospital，Chengdu 610072，China）

Objective：To assess the anatomy of right hepatic vein and accessory right inferior hepatic vein with 128-MSCT angiography.Methods：432 patients underwent 128-MSCT abdominal CT scan.All data were reconstructed to observe the anatomic details of the hepatic veins.Results：According to Nakamura's classification of hepatic veins，274 patients were classified as typeⅠ（63.43%），108 patients were classified as typeⅡ（25%），and 50 patients were classified as typeⅢ（11.57%）. The initial diameter of right hepatic vein was（10.68±3.18）mm，and the length of trunk was（10±2.37）cm.114 accessory right inferior hepatic vein were found in 96 patients.The initial diameter of the accessory right inferior hepatic vein was（4.43± 1.48）mm，and the length of trunk was（6.34±2.22）cm.Two accessory right inferior hepatic veins were found in 18 patients. The distance between the openings of the right hepatic vein and the accessory right inferior vein into the inferior vena cava was（4.74±1.28）cm.Conclusion：128-MSCT can offer detailed anatomy of the right hepatic vein and the accessory right inferior vein before operation and can supply accurate information for hepatic surgery.

Hepatic veins；Tomography，spiral computed

R333.4；R331.34；R814.42

A

1008-1062（2015）02-0091-04

2014-08-29

路涛（1981-），女，四川成都人，主治医师。

蒲红，四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，610072。