18F-FDG PET/CT高摄取对于CT引导下经皮肺穿刺活检靶点选择的临床价值

陈长春，胡晓燕，陈　浩，邱大胜，刘玉林

（湖北省肿瘤医院，湖北 武汉　430079）

18F-FDG PET/CT高摄取对于CT引导下经皮肺穿刺活检靶点选择的临床价值

陈长春，胡晓燕，陈浩，邱大胜，刘玉林

（湖北省肿瘤医院，湖北 武汉430079）

目的：探讨结合18F-FDG PET/CT高摄取选择活检靶点在CT引导下肺穿刺活检术中的临床价值。方法：回顾性分析2013—2014年间在我院行CT引导下经皮肺穿刺切割活检术的22例病例，术前行PET/CT检查，靶点的选择参考18F-FDG PET/CT显像浓聚情况。采用栅标记法体表定位，使用多层螺旋CT引导行经皮肺穿刺切割活检。结合病理和随访结果分析PET/ CT确定穿刺靶点协同常规CT引导经皮肺穿刺活检的临床价值。结果：40.9%（9/22）病灶高摄取区位于边缘或偏心处，穿刺靶点进行相应调整。22例患者穿刺活检均一次完成，并发症表现为少量气胸3例，肺内少量出血6例，无咯血。穿刺活检病理回报腺癌13例、鳞癌5例、小细胞癌1例、炎性肉芽肿2例、真菌感染1例。与术后及长期随访结果相比较，1例肺癌误诊为炎性假瘤，一针活检准确率95.65%，阳性预测值100%、阴性预测值66.7%、敏感性95%、特异性100%。结论：参考18F-FDG PET/CT图像选择经皮肺穿刺活检靶点，对提高活检的准确度有重要临床价值。

肺疾病；活组织检查，针吸；正电子发射断层显像术；体层摄影术，X线计算机

CT引导下经皮肺穿刺切割活检可获得结构完整的条状组织，便于进行病理诊断及免疫组化检测，是肺肿瘤或其它占位性病变的重要诊断方法。但是由于活检范围局限于一点，无法覆盖整个病灶；切割活检损伤大，出血、气胸等并发症相对常见，不宜多点反复肺穿，假阴性难以避免。提高穿刺准确率日益成为临床工作者关注的焦点问题。PET/CT可以从形态与功能成像两方面帮助诊断肿瘤，随着其技术的发展和设备的普及，PET/CT在肺肿瘤的临床应用中正发挥着越来越重要的作用。它同样对于指导选择CT引导下经皮肺穿刺活检的靶点有重要意义。本研究的目的是评价PET/CT在经皮肺穿刺活检中确定穿刺靶点的协同应用价值。

1　资料与方法

回顾性分析2013—2014年间在我院行PET/CT 及CT引导下经皮肺穿刺活检术的22例病例。其中男15例、女7例。年龄47～75岁，平均62岁。均以发现肺部占位病变转入我院求诊，其中16例伴有不同程度咳嗽、咳痰，3例伴少量咯血，无发热或胸闷、气促等症状。

PET/CT使用GE Discovery STE-16 PET/CT扫描机，显像剂18F-FDG放化纯＞95%。给药前空腹6 h以上，血糖控制在7.2mmol/L以下，静脉注射18FFDG 5.55MBq/kg。注射后休息60min进行CT平扫和PET扫描，CT扫描参数120 kV，110～200mA，螺距0.938∶1，球管转速5.62 s/r，层厚为3.75mm。PET发射扫描采用3D采集，根据患者的身高扫描6～8个床位，2min/床位，图像重建采用有序子集最大期望值迭代法，图像衰减校正采用同机CT扫描数据。将最终得到的CT图像、经过衰减校正的PET图像、未经过衰减校正的PET图像和PET/CT融合图像传送到后处理工作站，进行帧对帧图像对位融合显示。

肺内穿刺靶点的选择参考18F-FDG PET/CT显像浓聚情况，由2位高年资医师首先复习患者的临床资料，结合PET/CT图像，采用视觉和半定量分析相结合，目测PET图像上病灶放射性分布特点和形态，并测量病灶最大标准摄取值（Maximal standard uptake value，SUVmax）。采用肺部良恶性肿瘤的临界SUVmax为2.5，即将病灶SUVmax＞2.5处作为穿刺靶点备选［1］。

CT引导下的穿刺活检术在PET/CT检查后2～7天内进行，均由同一具有多年穿刺经验的放射医师完成。首先使用Marconi MX8000螺旋CT扫描机上行胸部CT增强扫描，结合PET/CT结果选择靶点，规避重要脏器、血管，合理设计穿刺路径。采用栏栅标记法体表定位，扫描层厚5mm、层距5mm；首诊患者静脉团注非离子型碘对比剂80～100mL，30 s延迟扫描，团注速度2～4mL/s。引导穿刺扫描层厚2.5mm、层距2.5mm。常规消毒、铺巾后采用2%的利多卡因局部浸润麻醉至胸膜；穿刺采用Angiotech Pro-Mag自动活检装置及18 g活检针，针长16 cm，针槽长2.0 cm，弹射距离2.3 cm。CT扫描确认穿刺位置无误后拔出穿刺针，将针槽内条状组织置于福尔马林溶液中立即送病检，必要时行基因检测。术后加压包扎伤口并再次CT扫描观察并发症情况。

穿刺活检病理结果与临床最终诊断相比较。金标准的设立：①术后病理；②无手术指征者长期随访（＞6月），以放疗、化疗治疗后好转或进展判定其为恶性，以抗炎治疗有效或长期无变化临床最终诊断为良性。统计分析使用SPSS 13.0软件。用非参数χ2检验或Fisher精确概率法对两者进行比较分析，P＜0.05为有统计学意义。

2　结果

在减少损伤，保障安全前提下，常规以病灶中心为目标设计穿刺路径，再结合18F-FDG PET/CT摄取情况，修正穿刺靶点。分析PET/CT图像发现13例病例呈中央或整体浓聚（图1），拟定靶点位于高摄取区域，无需调整；7例病灶呈偏心性浓聚（图2），2例病灶呈周围浓聚（图3），该9例病例均调整靶点至相应高摄取区域。22例病例均一次穿刺成功、并取材送病理检查。病灶直径约15～128mm，平均直径43mm；根据肺活动度不同，病灶位置分别位于两侧上肺6例、右中叶及左舌叶5例、下肺8例、肺门或纵隔区3例；患者体位分别为仰卧10例、侧卧4例、俯卧8例；穿刺深度为距胸壁7～92mm，平均穿刺深度40mm；穿刺时间3～18min；平均7min。穿刺后并发症表现为少量气胸3例，肺内少量斑片状出血影6例，无咯血；均未予特殊治疗，无其他严重并发症发生。活检病理回报：腺癌13例、鳞癌5例、小细胞癌1例、炎性肉芽肿2例、真菌感染1例。

3例患者经手术治疗，术后大体标本病理证实与穿刺活检结果一致（鳞癌1例、腺癌2例）；16例恶性肿瘤患者和2例良性病变患者经治疗后复查和长期随访确认穿刺活检结果符合临床最终诊断；总计21例患者穿刺活检结果与最终诊断一致。另1例活检炎性病变的患者因影像检查提示肺癌并两肺多发转移，经患者同意行PD方案化疗，复查病灶部分缩小，临床诊断为肺癌，该例穿刺活检结果不符合临床最终诊断。经PET/CT协同确定穿刺靶点后经皮肺穿刺活检准确率为95.65%（见表1），阳性预测值100%、阴性预测值66.7%、敏感性95%、特异性100%；采用SPSS 13.0软件Fisher's Exact Test，P＜0.05。

表1　18F-FDG PET/CT高摄取确定穿刺靶点后经皮肺穿刺活检与临床最终诊断对比

图1男，50岁，右下肺肿块PET/CT显示肿块中央区域高摄取，CT引导下穿刺活检及随访证实为炎性病变。图2男，62岁，左上肺病变PET/CT提示结节中心偏内侧区域高摄取，CT引导下穿刺活检及手术证实为腺癌。图3男，61岁，左舌叶肿块PET/CT提示肿块边缘区域高摄取，CT引导下穿刺活检及随访证实为鳞癌。

Figure1.A50-year-oldmale，withalungtumorinthe rightlowerlung，confirmedasinflammatorylesionbyCTguided biopsyandfollow-upconsistently.PET/CTshowsthattheregionof highuptakelocatesinthecentralofthelesion.Figure2.A62-year-oldmale，withanoduleintheleftlung，verifiedasadenocarcinoma byCTguidedbiopsyandsurgery.PET/CTshowstheregionofhighuptakelocatesinthecentreandpartialinnerregionofthelesion.Figure3.A61-year-oldmale，withalungmassintheleftlingularlobe，confirmedassquamouscellcarcinomabyCTguidedbiopsyand follow-up.PET/CTshowstheregionofhighuptakelocatesintheedgeofthemass.

3　讨论

CT引导下经皮穿刺活检术是一种安全高效的临床诊疗技术，尤其对肺、纵隔肿瘤的诊断有重要意义。CT引导下经皮穿刺切割活检采用自动切割活检装置取得条状组织病理标本，可供常规病检及免疫组化检查，以确定病变的良恶性、分化等级或组织来源。由于切割活检穿刺属于有创检查，为保护肺功能、减少并发症，不宜多点反复穿刺；而肺占位病变影像表现复杂，肿瘤常常伴有出血、囊变、坏死、阻塞性肺炎或与实变、不张肺组织分界不清，假阴性难以完全避免；安全有效地穿取足量组织标本、提高活检准确率成为学界关注的焦点。

文献报道经皮肺穿刺活检的准确率约78%～94%［2-4］，随着设备的改进、经验的积累，活检的安全性及可靠性日益提高。实时三维重建、激光辅助导向等技术被用来帮助精确穿刺，但不能准确反映肺病灶内活性成份的分布［5-6］，靶点的选择多依赖于术者对CT影像中病灶形态表现的主观判断，部分患者取得局部组织病理结果与病变整体不一致，临床仍难以定性。磁共振引导的穿刺活检受到无磁材料和开放式结构MR系统的限制，尚难以推广。CT灌注扫描可以了解病灶微循环结构的特点，有助于鉴别良恶性病变，理论上对确定病灶内穿刺靶点有重要意义，但灌注CT引导穿刺活检辐射剂量大、灌注参数缺乏相关量化诊断标准，不能满足临床应用需要［7］。

PET/CT可以反映肺病灶解剖和代谢信息，随着其技术的发展和设备的普及，PET/CT在肺肿瘤临床应用中正发挥着越来越重要的价值。它同样应用于指导选择CT引导下经皮穿刺活检的靶点［8-9］。18F-FDG是非特异性的显像剂，可致炎症或生理性摄取与病理性摄取难以区分，活动性结核、炎症、结节病、寄生虫病（肺吸虫）均可引起代谢增高表现。假阳性对于PET/CT的肿瘤诊断功能是不利的，但是对于协助CT引导下经皮肺穿刺确定靶点却无影响，无论怀疑良恶性，它可以突出显示病灶内高代谢区域，为穿刺靶点选择提供直接依据［10］。有核医学科专家业已开展PET/CT引导下的肺穿刺活检术，报道准确率达86%～100%［11］。与传统CT引导穿刺使用血管内碘对比剂增强相比，PET/CT不能突出显示血管与病灶关系，PET/CT引导肺穿刺活检时术者难以避免损伤针径邻近血管，尤其对于肺门和纵隔旁区域病灶更为危险。PET/CT设备数量少、费用高，患者及术者的辐射保护程序复杂，在同机器同日完成检查和穿刺代价高昂，检查效率不高。

本研究充分结合PET/CT与传统CT引导肺穿刺活检的优势，40.9%（9/22）的病灶根据高摄取情况对穿刺靶点进行了相应调整。22例样本中仅1例穿刺活检与临床最终诊断不符，该病例相关检查提示肺癌并两肺转移，临床诊断为肺癌Ⅳ期，总体准确率为95.65%。其他学者相关报道中穿刺次数不等，部分病例达3次以上，穿刺设备也不尽相同，而本研究病例均为穿刺1次完成切割活检，故未与其他研究报道的准确率进行比较。在本研究中患者均为穿刺前取得PET/CT影像资料，将病灶SUVmax＞2.5处作为穿刺靶点备选，由经验丰富的放射专家设计安全、高效的穿刺方案，在2～7天内完成活检。所选择病例年龄大、穿刺深、切割活检针粗，都是肺穿刺并发症的高危因素［12］。在我们的研究中穿刺后并发症发生率低，且无严重并发症发生。考虑是由于经PET/ CT辅助确定靶点的肺穿刺活检术设计严密、准备充分、穿刺目标明确、操作时间短、避免不必要的反复穿刺。

该程序目前尚存在一些缺陷：①PET/CT在肺癌诊断中存在固有不足，炎症、良性肿瘤、恶性肿瘤的SUV值存在重叠，不能鉴别肺部炎症、活动性结核、炎性肉芽肿等导致的假阳性，前者与肺癌伴发时易误导穿刺的靶点；②PET/CT与CT引导穿刺活检时体位改变，如仰卧改俯卧，肿块因重力作用发生移位；③两项检查间隔时间内病灶内出血和合并感染使病灶形态改变；④术者主观性较强，依赖于肉眼对PET/CT图像及CT实时扫描图像的观察，缺乏标准的图像融合手段。未来引入智能图像融合技术将使得PET/CT与CT引导刺穿活检术协作更密切、更科学。

总之，参考18F-FDG PET/CT图像高摄取灶选择经皮肺穿刺活检靶点，可明显提高穿刺活检的阳性率、准确性，对疑似肿瘤患者的诊断有巨大临床价值。

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Clinical value of18F-FDG PET/CT accumulations for pinpointing the best location in CT guided percutaneous lung puncture biopsy

CHEN Chang-chun，HU Xiao-yan，CHEN Hao，QIU Da-sheng，LIU Yu-lin
（Hubei Cancer Hospital，Wuhan 430079，China）

Objective：To analyze the collaborative application value of18F-FDG PET/CT in CT guided lung percutaneous needle biopsy.Methods：A retrospective analysis of 22 patients who underwent both18F-FDG PET/CT checking and CT-guided chest percutaneous puncture biopsy from 2013 to 2014 was done.The lung puncture target was mainly selected according to18F-FDG PET/CT imaging.All of the cases received multi-slice spiral CT guided percutaneous lung puncture biopsy，surface located by grid markers.Combined with pathological and follow-up results，the collaborative diagnostic value of18F-FDG PET/ CT accumulations for pinpointing the best location in CT guided percutaneous lung puncture biopsy was studied.Results：40.9%（9/22）of the high uptake area of lesions were located on the edge or eccentric place，and puncture target spot was adjusted correspondingly.All of the 22 cases of biopsy were performed one time successfuly.The complications were slight pneumothorax in 3 cases and little pulmonary hemorrhage in 6 cases，without hemoptysis.There were 13 cases of adenocarcinoma，5 cases of squamous cell carcinoma，1 case of small cell carcinoma，2 cases of inflammatory granuloma，and 1 case of fungal infection.Compared with the postoperative and long-term follow-up，only one case of lung cancer was misdiagnosed as inflammatory pseudotumor.The accuracy rate of single percutaneous lung puncture biopsy was 95.65%.The positive predictive value and negative predictive value，sensitivity，specificity were 100%，66.7%，95%，100%，respectively.Conclusion：18F-FDG PET/CT image can help to select the target of percutaneous lung biopsy，and to improve the accuracy of biopsy，which has important clinical value.

Lung diseases；Biopsy，needle；Positron-emission tomography；Tomography，X-ray computed

R563；R446.8；R817.4；R814.42

A

1008-1062（2015）02-0084-04

2014-08-12；

2014-08-20

陈长春（1983-），男，天津人，主治医师。

刘玉林，湖北省肿瘤医院放射科，430079。