腹腔镜下骶前固定术治疗盆底功能障碍性疾病18例分析

何英慧，刘桃，金凤斌

·论著·

腹腔镜下骶前固定术治疗盆底功能障碍性疾病18例分析

何英慧，刘桃，金凤斌

目的：分析腹腔镜下骶前固定术治疗以中盆腔缺陷为主的盆底功能障碍性疾病的临床疗效，评价骶前固定术的有效性及安全性。方法：18例盆底功能障碍患者采用腹腔镜下骶前固定术，观察术后治愈率及围手术期并发症发生情况。结果：术后治愈率达100％，均未发生术中及术后大出血、膀胱及直肠损伤；术后随访患者解剖结构均得到成功恢复，其阴道断端距离处女膜最远点较术前减小（P＜0.05）；性生活恢复满意度与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）。结论：腹腔镜下骶前固定术是一种安全有效的治疗以中盆腔缺陷为主的盆底功能障碍疾病的手术方式，短期疗效确切，长期疗效有待进一步观察。

骨盆底；脱垂；腹腔镜；骶前固定术；治疗结果

【Abstract】Objective:To evaluate the clinical effectiveness of laparoscopic sacral colpopexy in treatment of pelvic organ prolapse（POP）given priority to middle pelvic cavity defects and evaluate the efficacy and safety of this procedure.Methods：18 cases of pelvic floor dysfunction were treated by laparoscopic sacral colpopexy，observing the postoperative cure rate and perioperative complications occurred.Results：The overall cure rate was 100％.No case of intraoperative and postoperative bleeding，bladder and rectum injury.Anatomical structure of postoperative follow-up patients successfully restored，the distance between vaginal cuff end and hymen apoapsis reduced significantly than preoperation（P＜0.05），sex life recovery satisfaction has no statistically significant difference compared with preoperation（P＞0.05）.Conclusions：Laparoscopic sacral colpopexy is a kind of operation method which clinical treatment effect is exact，safe and effective in the treatment of pelvic cavity defects given priority to pelvic floor dysfunction disease.The short-term curative effect is definite，long-term efficacy still needs to be further observed.

【Keywords】Pelvic floor；Prolapse；Laparoscopes；Sacral colpopexy；Treatment outcome

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：57-59）

盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）又称盆底缺陷（pelvic floor defects）或盆底支持组织松弛（relaxation of pelvic supports），是由于盆底支持组织退化、创伤、先天发育不良或某些疾病等病因导致的盆底支持薄弱，进而使盆腔脏器移位，连锁引发其他盆腔器官的位置和功能异常。本研究回顾性分析18例腹腔镜下骶前固定术治疗PFD患者的临床资料总结经验。

1　资料与方法

1.1一般资料2013年4月—2013年11月于锦州市妇婴医院行腹腔镜骶前固定术的盆腔器官脱垂患者18例，按照盆腔器官脱垂定量分度法（pelvic organ prolapse quantitation，POP-Q）进行分期，即以阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的各解剖指示点与处女膜的关系来界定脱垂的程度，位于处女膜以上以负数表示，位于处女膜以下则用正数表示。患者年龄47～80岁，中位年龄58岁，合并糖尿病2例，子宫肌瘤4例，压力性尿失禁6例，混合性尿失禁2例。16例行阴式联合腹腔镜下全子宫（双附件）切除术及阴道骶前固定术，2例患者行腹腔镜下次全子宫切除术及宫颈骶前固定术。5例患者同时行无张力尿道中段悬吊术，2例同时行阴道后壁修补术。

1.2纳入及排除标准纳入标准：①适应证。盆底器官脱垂患者，术前POP-Q分度为Ⅲ～Ⅳ度，要求手术治疗并能定期随访。②知情同意。由医生详细告知各种相关手术方案，选择此种术式，并签署知情同意书。③意识清楚，言语正常。排除标准：①活动性泌尿系统感染或生殖器感染，阴道壁或宫颈组织破溃。②有严重的药物过敏史或哮喘史。③严重的心脏病、肝肾疾病、糖尿病、血液疾病及神经系统疾病。④血常规、凝血功能、肝肾功能有异常。⑤存在心理问题或精神疾病患者。⑥严重的过敏体质、免疫性疾病或结缔组织疾病，或正在接受抗免疫治疗。⑦对本手术的治疗效果存在异议者。

1.3手术方法

1.3.1术前准备行血、尿常规，肝肾功能及凝血功能等检查；宫颈液基细胞学检查除外宫颈病变；超声检查除外子宫及双侧附件疾病；宫腔镜及膀胱镜检查除外子宫内膜病变及尿道膀胱病变；尿动力学试验了解有无并发压力性尿失禁及急迫性尿失禁；行阴道分泌物清洁度检查，术前阴道消毒3 d预防术后切口感染。

1.3.2手术步骤患者取膀胱截石位，先经阴道行全子宫切除术，经阴道将裁剪好的网片以普里灵（聚丙烯缝线）缝线分别固定于阴道前后壁各9针，经阴道断端将网片送入腹腔内，缝合阴道断端，改小截石位，置入腹腔镜切除双侧附件（也可直接在腹腔镜下切除全子宫双附件，将网片缝合于阴道前后壁；保留宫颈患者行腹腔镜下次全子宫切除术，分离宫颈前后唇，将网片缝合残端宫颈前后壁），于右侧输尿管内侧及肠管间打开后腹膜，暴露右侧结肠旁沟、骶骨岬及骶前血管，继续将网片另一端以普里灵不可吸收缝线固定于骶岬下1 cm无血管区前纵韧带处并使宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远点（C点）距处女膜7～8 cm，使网片无张力。缝合后腹膜。

1.3.3术后处理术后24～48 h拔除导尿管，观察自主排尿情况；术后第2天起应用氯喹那多-普罗雌烯片200 mg隔日1次阴道上药至术后1个月，术后1个月随访1次，此后每3个月随访1次，共4次，此后每年随访1次。并嘱患者短期内避免剧烈运动，改变过度劳累、久蹲、提重物、长期咳嗽、便秘等不良生活习惯。

1.4观察指标各指示点位置阴道前壁中线距处女膜3 cm处（Aa）、阴道顶端或前穹窿到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点（Ba）、C、阴道后壁中线距处女膜3 cm处（Ap）、阴道顶端或后穹窿到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点（Bp）、阴道总长度（TVL）、阴裂长度（Gh）、会阴体长度（Pb）的手术前后改善情况；围手术期并发症发生情况；随访期间再次按POP-Q分度法进行分期。手术成功的定义为手术部位POP-Q分度为0度或Ⅰ度，即各解剖位点得到恢复，且不需要进一步干预；术后12个月后手术部位POP-Q分度Ⅱ度及以上为复发［1］。术后随访6～12个月，应用POP-Q定量分度法及盆腔器官脱垂/尿失禁患者性生活调查问卷（PISQ-12）［2］评价术后6个月手术效果、患者术后性生活恢复及症状改善情况。

1.5统计学方法用Excel、SPSS19.0软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，不同时间点比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以中位数（M）和四分位数间距（Q）表示，组间比较采用秩和检验（Z）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况18例患者中，平均手术时间（140± 40）min，平均出血量（100±25）mL，术后平均住院时间为（4.8±1.2）d。术前与术后6个月各解剖位点位置比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1　18例患者POP-Q各指示点位置术前与术后6个月比较　M（Q）

2.2围手术期并发症18例患者均未发生膀胱及肠管损伤，无局部血肿，1例于术后3 d排便前下腹不适，排便后不适感消失。1例术后发热，合并上呼吸道感染，抗炎治疗后治愈。

2.3术后随访1例患者术后3个月复查发现阴道内网片暴露，局部剪除暴露网片并予百喻片阴道上药1个月后好转。其余均随访6～12个月，术后阴道顶端距处女膜7 cm，阴道总长度7.5 cm，患者解剖结构恢复。恢复性生活患者12例，患者无局部疼痛感，因脱垂而不愿性交的情况也得以改善。根据PISQ-12评分，术前为（22.17±2.82）分，术后（22.08±2.96）分，差异无统计学意义（t=0.07，P＞0.05），手术留置网片并未影响性生活。术后3～6个月3例出现阴道断端质硬、异物感，无疼痛感，继续随访无网片暴露。2例患者术后1个月复查腰酸不适，术后3个月复查不适感消失。

3　讨论

现代解剖学对盆底结构描述日趋细致，根据腔室理论，在垂直方向上将盆底分为前、中、后3个腔室：前腔室包括阴道前壁、膀胱、尿道，中腔室包括子宫、阴道顶部，后腔室包括阴道后壁、直肠。传统的手术方法如阴道前后壁修补术，术后复发率高达12％～41％［3-4］，且术后阴道长度明显缩短，导致无法恢复性生活或性生活不理想；而全盆腔重建术虽可降低术后复发率，但所用材料价格昂贵，不适宜大部分人群。骶前固定术术中所用材料价格中等，且针对中、重度的中盆腔脱垂疗效确切。本研究术后随访6～12个月，患者术后6个月的Aa、Ba、Ap、Bp、C等位置的数值说明术后患者盆腔解剖结构得到明显恢复，达到客观治愈标准。有1例患者出现网片暴露，剪除及阴道上药后创面愈合良好。为减少网片侵蚀的发生，有学者建议采用可吸收线缝合阴道顶端网片［5］，更重要的是术中分离阴道壁不能过薄，以减少血肿及感染的发生。传统手术明显缩短了阴道长度，影响了患者性生活质量。本研究中有6例患者因年龄及个人原因术后无性生活，余12例患者并无性交不适反应，而且因脱垂造成的心理压力得到缓解，患者的生活质量得以改善。

有研究发现，阴道骶前固定术后新发压力性尿失禁的发生率为8％～60％［6］，可能与患者全身筋膜支持结构松弛有关，也与术前脱垂的脏器压迫梗阻而术后解剖位置恢复正常有关。本研究患者术前均行简易尿动力学检查，对存在隐匿性压力性尿失禁患者建议同时行无张力尿道中段悬吊术，术后无排尿不适。仅有1例患者术前诊断为压力性尿失禁未治疗，术后出现咳嗽后漏尿较术前加重，考虑为术后膀胱颈位置改变所致。

总之，骶前固定术疗效肯定，能改善患者的生存质量，是一种治疗以中盆腔缺陷为主的中重度盆腔脏器脱垂的有效方法，短期疗效好，但远期疗效则需进一步观察。

［1］华克勤，陈义松，丁景新.盆底重建术后失败及复发的认识和处理［J］.中国实用妇科与产科杂志，2011，27（1）：13-16.

［2］ZhuL，YuS，XuT，etal.ValidationoftheChineseversionofthe Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Questionnaire short form（PISQ-12）［J］.Int J Gynaecol Obstet，2012，116（2）：117-119.

［3］Fialkow MF，Newton KM，Weiss NS.Incidence of recurrent pelvic organ prolapse 10 years following primary surgical management：a retrospective cohort study［J］.Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct，2008，19（11）：1483-1487.

［4］Dietz HP，Chantarasorn V，Shek KL.Levator avulsion is a risk factor for cystocele recurrence［J］.Ultrasound Obstet Gynecol，2010，36（1）：76-80.

［5］张晓薇，许丽，黎燕霞，等.改良腹腔镜下阴道骶骨固定术临床疗效评价［J］.中华妇产科杂志，2013，48（8）：570-574.

［6］朱兰.改良腹腔镜阴道骶前固定术治疗重度盆腔器官膨出及其并发症的处理和预防［J］.中华腔镜外科杂志（电子版），2011，4 （3）：160-162.

Evaluation on Clinical Effectiveness of Laparoscopic Sacral Colpopexy Treatment of 18 Cases of Pelvic Floor Dysfunction

HE Ying-hui，LIU Tao，JIN Feng-bin.
Department of Obstetrics and Gynecology，Women and Children′s Hospital of Jinzhou，Jinzhou 121000，Liaoning Province，China

2014-06-19）

［本文编辑秦娟］

121000辽宁锦州，锦州市妇婴医院妇产科