9例青春期宫颈肿瘤性病变诊治分析

马荣丽，关铮

·论著·

9例青春期宫颈肿瘤性病变诊治分析

马荣丽，关铮

目的：分析青春期宫颈肿瘤性病变的临床特征，探讨其诊断和治疗措施。方法：回顾性分析中国人民解放军总医院（简称我院）近十年收治的青春期宫颈肿瘤性病变患者的相关资料。结果：青春期宫颈肿瘤性病变者占同期宫颈病变者的0.04％（9/22 283），9例青春期宫颈肿瘤性病变中7例恶性病变，其中5例误诊。B型超声与磁共振成像（MRI）在宫颈恶性病变的诊断中具有一定应用价值。结论：青春期宫颈肿瘤性病变的诊断应注意临床特点，重视最基本的直肠指诊和生殖系统影像学检查，必要时行妇科双合诊可以降低误诊率；治疗以手术为主，必要时联合放化疗，同时要尽最大可能保留其内分泌及生育功能。

青春期；宫颈疾病；化学疗法，辅助；放射疗法，计算机辅助；生育力

【Abstract】Objective:Analyze the clinical features of cervical neoplastic lesions in adolescents and discuss the diagnosis and treatment measures.Methods:Retrospectively analyze the patients who were treated by the department of gynecology in the recent ten years.Results:Adolescent cervical neoplastic lesions accounted for 0.04％（9/22 283）of all cervical lesions during this period.In our study 7 patients were malignant lesions.5 in 7 cases of cervical malignant lesions of this study were misdiagnosed.Ultrasound and MRI have a certain value to diagnoze cervical malignant lesions.Conclusions:Attention should be paid to the clinical characteristics in the diagnosis of adolescent cervical neoplastic lesions and the same as the emphasis on the most basic rectal and digital imaging examination for reproductive system.Gynecological bimanual examination should be conducted when needed to reduce the rate of misdiagnosis.Treatment is given priority to surgery and combined with radiation and chemotherapy if necessary，meanwhile keeping the endocrine and reproductive function as much as possible is necessary.

【Keywords】Puberty；Uterine cervical diseases；Chemotherapy，adjuvant；Radiotherapy，computer-assisted；Fertility

（J Int Obstet Gynecol，2015，42：21-24）

世界卫生组织（WHO）定义10～19岁为青春期，是女性生殖系统发育及第二性征成熟的重要阶段。流行病学调查显示，青春期宫颈肿瘤性病变的发病率极低［1］。近年来有研究资料显示宫颈病变的发病趋于年轻化［2］。由于青春期女性患者多无性生活，使得妇科双合诊及宫颈液基薄层细胞学检查（TCT）的应用在宫颈肿瘤性病变的诊断中受到一定限制，故青春期宫颈肿瘤性病变在诊疗过程中易被忽视。对于青春期宫颈病变尤其恶性病变的治疗，涉及能否保留内分泌及生育功能的问题，因此，早期诊断及合理治疗尤为重要。笔者回顾分析2004—2013年就诊于中国人民解放军总医院（简称我院）的9例青春期宫颈病变的病例资料，并就其诊断及治疗措施进行讨论。

1　资料与方法

1.1一般资料所有患者临床病例资料完整。9例青春期宫颈肿瘤性病变者占我院同期宫颈病变者的0.04％（9/22 283），占我院同期因妇科疾病住院的青春期患者的1.57％（9/573）。宫颈恶性病变7例（2例有性生活史，其中1例已婚）；宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）2例，均未婚，有性生活史。患者年龄13～19岁，平均（16.9±2.3）岁。均已月经来潮，且无吸烟史。

1.2方法对9例青春期宫颈肿瘤性病变患者的临床症状、病理学特征、诊断及治疗进行分析，探讨青春期宫颈病变的临床病理特征及诊治要点。计量资料用均数±标准差（x±s）表示。

2　结果

2.1病理特点根据国际妇产科联盟（FIGO）2009年子宫颈癌临床分期，7例宫颈恶性病变中，宫颈胚胎型横纹肌肉瘤ⅠB1期、ⅡA2期各1例；宫颈透明细胞腺癌ⅡA期1例；宫颈小细胞神经内分泌癌Ⅳ期（手术病理分期）1例；宫颈高级别肉瘤ⅢA期1例；宫颈原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumor，PNET）1例；产后（4个月）宫颈鳞状细胞癌ⅠB2期1例。2例CIN分别为CINⅡ和CINⅢ改变。见表1。

2.2青春期宫颈病变的诊断及误诊3例宫颈恶性病变患者初步诊断为青春期功能失调性子宫出血（简称功血），经治疗无效，后经妇科双合诊发现宫颈肿物，最后诊断分别为宫颈胚胎型横纹肌肉瘤ⅡA2期、宫颈小细胞神经内分泌癌Ⅳ期、宫颈高级别肉瘤ⅢA期。1例产后宫颈鳞状细胞癌ⅠB2期患者按晚期产后出血治疗无效，经B型超声（简称B超）提示宫颈占位，恶性可能性大。2例患者被误诊为阴道炎，最终1例被诊断为宫颈透明细胞腺癌ⅡA期，1例为CINⅢ级。1例宫颈胚胎型横纹肌肉瘤ⅠB1期患者虽无性生活史，经妇科双合诊发现宫颈赘生物。CINⅡ级患者经体检发现宫颈病变。详见表1。

2.3治疗及预后除1例宫颈透明细胞癌ⅡA期患者正在接受先期化疗外，其余8例均已接受手术治疗。详见表1。

3　讨论

3.1青春期宫颈病变的临床特点

3.1.1临床表现青春期宫颈肿瘤性病变患者的临床表现与常见类型的宫颈癌相似，主要症状为不规则阴道出血、排液或接触性出血。本研究病例部分患者出现贫血，宫颈胚胎型横纹肌肉瘤亦可表现为阴道不规则出血伴肉样组织排出。85.71％的宫颈胚胎型横纹肌肉瘤于宫颈外口可见息肉样赘生物，少数病灶呈浸润性生长［3］。多数患者经双合诊、B超或MRI等辅助检查可发现宫颈占位病变。CIN患者无特殊临床表现，多在体检或因其他原因就诊时发现。本研究病例宫颈鳞状细胞癌患者及CIN患者均有性生活史，其他6例特殊类型宫颈恶性病变者仅1例有性生活史，证实宫颈鳞状细胞癌、CIN的危险因素为性活跃、性生活过早、早年分娩等［4］。本研究中宫颈鳞状细胞癌患者初次分娩年龄为19岁，2例CIN患者初次性生活年龄分别为16岁和17岁。

表1　9例患者宫颈病变的临床及病理特点

3.1.2患病年龄及暴露史宫颈胚胎型横纹肌肉瘤平均发病年龄为12.4岁［5］，本研究2例患者分别为13岁、15岁，与文献报道基本一致。日本学者研究发现宫颈透明细胞腺癌可发生于任何年龄段［6］。宫颈小细胞神经内分泌癌是一种少见的妇科肿瘤，好发于中年女性［7］，本文患者仅14岁，实属罕见。宫颈PNET近十年国内外文献报道［8-12］仅5例，患者年龄从21～45岁，平均年龄28.2岁，我院患者年龄仅18岁。传统观点认为有己烯雌酚暴露史者患宫颈透明细胞癌的可能性高于无暴露史者［13］。Herbst［14］统计有己烯雌酚暴露史的女性患宫颈透明细胞腺癌的可能性为0.1％。本研究报道的病例均无己烯雌酚暴露史。

3.2青春期宫颈病变的病理特点据Rosenberg等［5］报道，宫颈肉瘤占宫颈恶性肿瘤的0.005％，宫颈胚胎型横纹肌肉瘤属于宫颈肉瘤的一种类型，好发于阴道，罕见于宫颈，其预后好于阴道及子宫发病者［15-16］。宫颈透明细胞腺癌占宫颈腺癌的4％，国外文献报道80％宫颈透明细胞腺癌为内生型，易侵犯宫颈深肌层［17］。本研究患者肿物表现为外生型。宫颈小细胞神经内分泌癌是一种少见的妇科肿瘤，占宫颈恶性肿瘤的1％～3％［7］，具有恶性程度高、侵袭性强、转移早，复发率高的特点。本研究患者诊断确立后已发生宫旁、脉管、双侧卵巢、盆腔淋巴结、大网膜及直肠转移，符合侵袭性强，预后差的特点。宫颈PNET亦称Ewing肉瘤（Ewing′s sarcoma），恶性度高，占肉瘤的1％，多发生在卵巢［18-19］，发生在宫颈则更为罕见。宫颈鳞状细胞癌及CIN相关文献报道较多，其特点不再赘述。

3.3青春期宫颈病变的诊断青春期宫颈肿瘤性病变诊断的金标准为组织病理学诊断。我院9例青春期宫颈肿瘤性病变患者中4例有性生活史，7例宫颈恶性病变患者仅2例有性生活史。由于青春期女性多无性生活史，妇科双合诊及TCT检查在诊断中受到一定限制，故青春期宫颈肿瘤性病变在初诊时极易被忽视而延误治疗。我院7例宫颈恶性病变中5例误诊，另2例行妇科双合诊或肛门指诊得出较为准确的诊断，B超与MRI在本研究青春期宫颈恶性病变患者的诊断中具有一定的应用价值。2例CIN患者尽管未婚但因有性生活史，通过一系列宫颈筛查而得到及时治疗。对于青春期女性患者，更应详细询问病史，重视肛诊及必要的影像学检查，必要时行妇科双合诊可以降低误诊率；将B超、MRI、CT等作为诊断青春期宫颈病变的辅助检查手段是比较理想的选择［20-21］，必要时可以行正电子发射计算机断层显像（PET）-CT检查。有性生活史的青春期患者应同成人一样定期行宫颈TCT检查以监测CIN的发生发展，及时给予相应治疗。

3.4青春期宫颈病变的治疗及预后手术仍为青春期宫颈肿瘤性病变的有效治疗手段。基于青春期女性患者的心理及生理特点，在治疗疾病的同时应最大限度保留患者生育功能。有研究表明，手术及放化疗均可改善宫颈肉瘤的预后［22］。早期宫颈胚胎性横纹肌肉瘤预后较好，手术治疗联合放化疗可以在最大限度保留患者生育功能的基础上获得较好疗效［15，23］。我院宫颈胚胎型横纹肌肉瘤ⅠB1期患者术前PETCT检查未见异常，行经阴道宫颈广泛切除术，术后病理未见癌细胞，故术后未行放化疗，患者术后4年，无瘤存活。宫颈胚胎型横纹肌肉瘤ⅡA2期患者肿物巨大（16 cm×13 cm×6.5 cm），行扩大根治术联合术后放疗，患者术后1年因肿瘤复发死亡。目前正在接受先期化疗的宫颈透明细胞癌患者渴望保留生育功能，截止到2014年12月11日，国外仅有1例报道［24］，先采用新辅助化疗，之后行根治宫颈切除（盆腔淋巴结清扫）联合术后辅助化疗，随访14个月未发现复发。国内有3例行保留生育功能治疗，随访8～54个月，均未发现复发［25］，因此行先期化疗患者经过严格术前评估，有望保留患者生育功能。宫颈小细胞神经内分泌癌常在早期发生盆腔及远处转移，存活时间短，预后差。Nasu等［26］研究发现早期宫颈神经内分泌肿瘤患者行根治性手术后采用VAC（长春新碱+阿霉素+环磷酰胺）或PE（顺铂+表阿霉素）方案进行辅助化疗可以明显提高生存期。Zivanovic等［27］研究表明患者接受化疗与未接受化疗者的3年生存率分别为83％和20％。我院患者在诊断确立时已发生远处转移，加之患者术后未严格遵医嘱接受化疗，术后仅存活半年。宫颈PNET最有效的治疗方法为手术联合化疗及局部或全身大剂量放疗［28］。对于未发生转移的患者可选择手术联合化疗［8］。另有文献报道1例ⅢB期患者，因肿物手术难度大且侵入阴道，给予局部放疗联合化疗，6个月后随访疗效满意［11］。我院宫颈PNET患者临床分期不详，术后病理未见癌细胞，故未给予放化疗，术后5年随访时患者已死亡，具体不详。宫颈鳞状细胞癌及CIN病例其治疗原则与年轻女性相同，即争取最大限度保留患者的生育功能。

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The Clinical Diagnosis and Analysis of Cervical Neoplastic Lesions in 9 Adolescents

MA Rong-li，GUAN Zheng.
Department of Obstetrics and Gynecology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China

GUAN Zheng，E-mail：GZ9332@Aliyun.com

2014-09-10）

［本文编辑王琳］

100853北京，中国人民解放军总医院妇产科

关铮，E-mail：GZ9332@Aliyun.com