眼眶淋巴瘤累及眼外肌的MRI分析

郭鹏德，燕飞，张青，李书玲，常青林，鲜军舫，王振常

·头颈部影像学·

眼眶淋巴瘤累及眼外肌的MRI分析

郭鹏德，燕飞，张青，李书玲，常青林，鲜军舫，王振常

目的：通过MR图像探讨淋巴瘤累及眼外肌的数量、部位、程度及形态改变。方法：回顾性分析经病理证实的60例淋巴瘤并累及眼外肌的MRI图像。结果：60例患者共有75眼218条眼外肌受累，仅表现为眼外肌异常3例（4眼），伴有眶内其他结构受累57例（71眼）。眼外肌单侧受累45例，双侧受累15例。累及1条、2条、3条和4条及以上的眼外肌分别为20眼、14眼、20眼和21眼。累及提上睑肌48条，上直肌44条，下直肌27条，内直肌29条，外直肌32条，下斜肌25条，上斜肌13条。其中65条未见明显增粗，表现为受压变形或移位；153条增粗。增粗的眼外肌中，仅肌腱增粗7条，仅肌腹增粗10条，肌腱肌腹同时增粗58条，肌腹及后方肌腱增粗4条，整条眼外肌增粗74条。眼外肌形态呈条形45条，球形13条，不规则形160条。与同层面的脑灰质相比，增粗眼外肌主要呈等T1和等T2信号，增强扫描呈均匀轻度强化18条，均匀中等强化128条；不均匀轻度强化19条，不均匀中等强化53条。结论：淋巴瘤可以累及眼外肌，以多肌受累为主，形态多样，以等T1等T2信号为特征。

眼眶；淋巴瘤；眼外肌；磁共振成像

眼眶淋巴瘤较为少见，占眼眶肿瘤的6%～8%。该疾病主要为非霍奇金淋巴瘤（non－Hodgkin＇s lym－phoma，NHL），占结外NHL的5%～14%［1－2］。尽管以往有较多文献报道淋巴瘤在眼眶的分布特征，但对于眼眶淋巴瘤是否累及眼外肌、累及程度及表现形式等报道较少，与其他疾病累及眼外肌鉴别困难。本研究回顾性分析2009年10月－2012年8月的60例眼眶淋巴瘤患者的眼外肌影像特征，旨在提高MRI对该病的诊断能力。

材料与方法

1．临床资料

本研究共搜集60例眼眶淋巴瘤患者的病例资料，男41例，女19例，年龄28～77岁，平均（57．1±11．0）岁。经常规HE染色证实为粘膜相关性淋巴瘤（mucosa－associated lymphoid tissue，MALT）47例，弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B－cell lymphoma，DLBCL）7例，套细胞淋巴瘤（mantle cell lymphoma，MCL）3例，滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma，FL）、淋巴浆细胞淋巴瘤（lymphoplasmacytic lymphoma，LPL）和NK／T细胞淋巴瘤各1例。

2．检查方法

所有患者均行常规MRI平扫加增强扫描。采用GE Signa HDxt 3．0TMRI扫描仪和GE Signa Excite 1．5TMRI扫描仪，分别采集36例和24例。采用相控阵头线圈，患者仰卧位，常规扫描横轴面T1WI、T2WI和冠状面T1WI，层厚3mm，层间距0．5mm，视野160mm×160mm，带宽41．7kHz，采集次数2次，矩阵384×256。T1WI应用快速自旋回波序列，TR 400ms，TE 8．4ms；T2WI采用快速恢复快速自旋回波序列，TR 2680ms，TE 117ms；增强扫描采集矢状面T1WI和脂肪抑制T1WI横轴面、冠状面，TR 660ms，TE 11．1ms，采集次数3次，矩阵384×224。

3．判断标准

①解剖结构受累：与对侧或正常眼外肌相比，眼外肌与病变难以区分，横轴面表现为直径增粗或变细。②形态改变：冠状面图像上眼外肌上下径≥左右径视为球形改变；上下径和左右径均匀性增加视为条形改变；介于两者之间的视为不规则增厚。③累及形式：肿瘤组织直接侵犯眼外肌称为浸润；肿瘤组织包绕在眼外肌周边称之包裹。④信号特点。

结 果

1．部位及数目

60例患者共有75只眼受累，单侧眼外肌受累45例（左侧24例，右侧21例），双侧眼外肌受累15例，共有218条眼外肌受累（占41．5%，共有眼外肌525条），仅表现为眼外肌异常3例（4眼），伴有眶内其他结构受累57例（71眼）。累及1条、2条、3条和4条及以上的眼外肌分别为20眼、14眼、20眼和21眼（其中4条7眼、5条6眼、6条4眼、7条4眼）。累及提上睑肌48条，上直肌44条，下直肌27条，内直肌29条，外直肌32条，下斜肌25条，上斜肌13条（图1～7）。

图1 增强脂肪抑制冠状面T1WI示左侧下斜肌（箭）不规则增粗。图2 增强脂肪抑制冠状面T1WI示病变累及右侧眼上肌群、上斜肌（长箭），同时累及同侧骨膜下间隙及蝶骨大翼（短箭）。图3 增强脂肪抑制冠状面T1WI示病变位于肌锥内外间隙，累及右侧眼眶所有眼外肌，部分眼外肌被包裹（箭），与病变难以区分，上直肌、内直肌、下直肌较对侧增粗。图4 双侧泪腺MALT淋巴瘤，增强脂肪抑制冠状面T1WI示病变推压双侧眼上肌群及外直肌向内、向下移位，眼外肌均未见明显增粗。 图5 患者，男，54岁，右侧眼眶MALT淋巴瘤，增强脂肪抑制冠状面T1WI示病变累及右侧内直肌，肌腱较对侧增粗（箭）。 图6 患者，男，51岁，右侧眼眶MALT淋巴瘤，增强脂肪抑制横轴面T1WI示病变累及右侧外直肌，肌腹较对侧增粗（箭）。 图7 患者，男，51岁，右侧MALT淋巴瘤，增强脂肪抑制矢状面T1WI示病变累及下直肌，表现为整条眼外肌增粗（箭）。

218条受累眼外肌中：65条未见明显增粗，表现为包裹、浸润、受压变形或移位（图4）；153条增粗，其中肌腱增粗7条（图5），肌腹增粗10条，肌腱肌腹同时增粗58条（图6），肌腹及后方肌腱增粗4条，整条眼外肌增粗74条（图7）。

2．形态及边缘

在75眼（218条）眼外肌受累病例中，表现为条形45条，球形13条，不规则形160条；边缘清晰61条，模糊157条。

3．信号特点

与同层面的脑灰质相比，T1WI呈低信号2条，呈等信号216条；T2WI呈等信号217条，呈低信号1条；信号均匀210条，不均匀8条；增强扫描呈均匀轻度强化18条，均匀中等强化128条；不均匀轻度强化19条，不均匀中等强化53条。

4．其他

病变同时累及肌锥外间隙62侧，肌锥内间隙43侧，眶隔前38侧，骨外膜间隙14侧，视神经及鞘受累31侧，Tenon′s囊受累42侧。

讨 论

眼眶原发淋巴瘤比较少见，多为系统淋巴瘤的局部表现，占眼眶恶性肿瘤的4%～12%［3－4］。根据WHO修定的欧美淋巴瘤分类标准（revised european American classification of lymphoid neoplasm，REAL），眼眶淋巴瘤可以分为MALT、LPL、FL、DLBCL及其他类型［5］。研究表明，眼眶淋巴瘤51%来源于结膜，很少起源于眼外肌［6］，多为眶内淋巴瘤累及所致［7］。在本研究中，尽管420条眼外肌中有218条受累，但病变主体仍为眼眶，起源于眼外肌以外的结构，与以上结果类似。Fukuhara等［8］认为，累及眼外肌的主要为MALT淋巴瘤，在本研究中，累及眼外肌的淋巴瘤包括各种类型（MALT 47例，DLBCL 7例，FL和LPL各1例，T细胞淋巴瘤3例，NKT淋巴瘤1例），但仍以MFLT为主。

本研究表明，眼眶淋巴瘤累及眼外肌以单侧为多见（45例），且可累及眶内多条眼外肌，以3条以内眼外肌受累为主（1条、2条、3条受累分别是20眼、14眼、20眼），这与以往文献一致［9－11］。Gerbino等［12］认为眼眶淋巴瘤主要累及上直肌（60%）和提上睑肌（40%），其他眼外肌偶可累及；而国内研究也认为眼外肌受累时多为上直肌［10，13－14］。但在本研究中，受累眼外肌呈以提上睑肌（48条）、上直肌（44条）和外直肌（32条）为主，同时可以累及其他眼外肌（如下直肌27条，下斜肌25条），推测可能与这些眼外肌的走行有关。提上睑肌为眼睑肌，前方腱膜形成眼上横韧带，向前止于上眼睑的睑板前、上睑沟和皮下组织，向外横向分隔泪腺中部止于外侧眶壁，后方肌鞘与上直肌紧密连接。下斜肌起自泪囊窝外侧的泪筋膜，经下直肌下后方附着于眼球后部外下方，肌鞘与下直肌肌鞘融为一体；下直肌肌鞘分为前后两层，上层参与形成Tenon′s囊，下层形成Lockwood韧带，止于下睑板与眼轮匝肌间的纤维上［15］。而眼眶真正淋巴组织主要分布于眼睑、结膜及泪腺，眼眶淋巴瘤多起源于以上部位，然后向眶内浸润。尽管没有证据表明眼外肌及鞘膜存在淋巴组织，但眶部淋巴瘤经常沿肌锥外间隙向眶内浸润的特性提示它们存在的可能性。

以往文献认为淋巴瘤累及眼外肌时多表现为增粗［13］、很少出现挤压的现象［9］。而本组受累眼外肌形态多样，不仅表现为包裹、浸润，而且可见受压变形（65条）或增粗（153条），推测与眼外肌受累的时间有关。淋巴瘤主要由未分化细胞和明显异型的淋巴细胞组成，缺乏纤维基质，尽管无包膜，但肿瘤质地比较密实；在眼眶呈浸润性生长，对有较硬巩膜包绕的眼球而言机械推移效应不明显；但对仅有鞘膜包绕的眼外肌来说硬度仍较高。在受累早期阶段，由于眼外肌鞘膜完整且本身硬度低、抗压性弱，可以仅表现为受压、变形或移位；随着病变进展，肿瘤细胞突破鞘膜，不同程度累及鞘内肌肉纤维，表现为肌腹肌腱的增粗。

不仅如此，在以往文献认为淋巴瘤眼极少单纯累及肌腱［10］，主要表现为肌腹肌腱同时增粗［7］，这与本研究结果存在一定差异。本研究中，受累眼外肌表现为单纯肌腱（7条）、肌腹（10条）或肌腹和后组肌腱（4条）的增粗，可能的原因是与肿瘤细胞浸润的部位有关。尽管肌腱主要有纤维结缔组织构成，含有较少淋巴组织，但其表面存在的鞘膜为肿瘤的浸润提供了可能。而且笔者还观察到除了肌腹肌腱同时增粗（58条）外，更多表现为包括前后方肌腱及肌腹的整条眼外肌的增粗（74条），推测这可能与浸润的部位、侵犯眼外肌的肿瘤细胞的数量有关。由于眼眶淋巴瘤多见于眶后脂肪间隙的前方，常可累及浸润邻近眼外肌，多表现为肌腹肌腱的增粗；但肿瘤由于鞘膜限制而浸润受限，但沿眼外肌浸润阻力较小；因此随着病情的进展和浸润的肿瘤细胞多，可以出现整条眼外肌弥漫受累的症状。

众所周知，CT为密度成像，对骨质变化敏感性较高，在眼眶淋巴瘤显示时肿瘤与眼外肌均呈软组织密度影，缺乏特异性及清晰度；而MRI对肿瘤病变的部位、形态、边缘等显示较好，是观察眼外肌病变最有价值的方法。冠状面尤其是增强脂肪抑制扫描可以观察眼外肌直径、分布，并擅长显示斜肌等微小结构；而横轴面、斜矢状面观察眼外肌走行、形态改变、与周围结构关系较佳。在本组研究中，冠状面图像显示眼外肌呈圆形改变13条，条形改变45条，不规则形改变160条，推测可能与眼眶淋巴瘤主要以B淋巴细胞来源，恶性程度低，部分肌纤维因受累时间、部位的差别而表现为形态各异。在MRI信号特征上，受累眼外肌缺乏特异性，与脑灰质相比，T1WI、T2WI均以中等信号为主，极少部分呈长T1短T2信号，提示眼外肌纤维化的可能。增强扫描多呈轻中度均匀强化，这与眼眶淋巴瘤恶性程度较低、浸润性弱有关；少部分表现为轻中度不均匀强化，提示病变的征象，可能与眼外肌不同部位受侵时间、肿瘤细胞增生情况不同有关。

淋巴瘤累及眼外肌的主要与炎性假瘤相鉴别，后者发生部位大多较淋巴瘤偏后，累及组织结构边界更为模糊，眼外肌增粗以肌腱附着处明显，单条眼外肌受累时多为外直肌，且对激素治疗有效。其次需与非特异性眶部肌炎相鉴别，后者77．8%仅累及单块肌肉，表现为中等程度大小、长形且边缘清楚［16］。

综上所述，淋巴瘤累及眼外肌的特征主要是多眼外肌受累、以眼上肌群为著，形态表现多样。

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《请您诊断》是本刊2007年新开辟的栏目，该栏目以临床上少见或容易误诊的病例为素材，杂志在刊载答案的同时配发专家点评，以帮助影像医生更好地理解相关影像知识，提高诊断水平。栏目开办7年来受到广大读者欢迎。《请您诊断》栏目荣获第八届湖北精品医学期刊“特色栏目奖”。

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Analysis of MRI features in lymphoma patients with extraocular muscle invasion

GUO Peng－de，YAN Fei，ZHANG Qing，etal．Department of Radiology，Dongfang Hospital，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100078，P．R．China

Objective：To study the MRI characteristics of lymphoma with extraocular muscle invasion，including the number，location，degree of invasion and morphology changes．Methods：The MR images of 60patients with pathology confirmed lymphoma with extraocular muscle invasion were retrospectively analyzed．Results：Of the 60patients with lymphoma，totally 75eyes with 218pieces of extraocular muscle were invaded．Only extraocular muscles were invaded in 3patients（4eyes），but invasion of extraocular muscle accompanied with other intra－ocular structures were showed in 57patients（71 eyes）．Unilateral extraocular muscles were invaded in 45patients and 15patients had bilateral lesions．In total，20，14，20and 21eyes had invasion of one，two，three and≥four of extraocular muscles，respectively．The involved extraocular muscles were levator palpebrae superioris（n＝48），rectus oculi superior（n＝44），rectus oculi inferior（n＝27），rectus oculi medialis（n＝29），rectus oculi lateralis（n＝32），obliquus oculi inferior（n＝25），and 13obliquus oculi superior（n＝13）．Among the involved extraocular muscles，there were muscle compression or displacement yet with no enlargement（n＝65）and muscle enlargement（n＝153）．Of the oculi muscle with enlargement，the invaded pattern included only tendon（n＝7），only venter musculi（n＝10）was effected，tendon accompanied with venter musculi（n＝58），venter musculi accompanied with posterior tendon（n＝4），and the entire muscle enlargement（n＝74）．The morphology of invaded muscle showed as stripe shape（n＝45），spherical shape（n＝13）and irregular shape（n＝160）．Compared with the grey matter of the same level，the invaded muscle was isointense on T1WI and T2WI．After contrast administration，mildly and homogeneously（n＝18），moderately and homogeneously（n＝128），mildly and heterogeneously（n＝19），moderately and heterogeneously enhancement（n＝53）were revealed．Conclusion：Lymphoma invasion of extraocular muscles was characterized by involvement of multiple muscles with various morphology，mostly showed as isointensity on T1WI and T2WI．

Orbit；Lymphoma；Extraocular muscle；Magnetic resonance imaging

R445．2；R739．7

A

1000－0313（2015）03－0232－04

10．13609／j．cnki．1000－0313．2015．03．006

2014－10－25

2014－12－04）

100078 北京，北京中医药大学附属东方医院放射科（郭鹏德）；100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院放射科（王振常）；100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院放射科（郭鹏德、张青、燕飞、李书玲、常青林、鲜军舫）

郭鹏德（1973－），男，河南鹿邑人，博士，主治医师，主要从事头颈部影像学诊断工作。

王振常，E－mail：cjr．wzhch＠vip．163．com；鲜军舫，E－mail：cjr．xianjunfang＠vip．163．com

北京市卫生系统高层次卫生技术人才（学科带头人2011－2－10）；北京市自然科学基金（7112030）；北京市优秀人才培养资助D类（2010D003034000033）