密闭式吸痰在ARDS机械通气患者气道管理中的临床应用研究

徐绍莲 夏莹 潘燕 杨前乾

（安徽省六安市第二人民医院，安徽 六安237008）

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是以心源性以外的各种肺内外因素引起的急性进行性呼吸衰竭。目前，机械通气是呼吸窘迫综合征最有效的治疗措施，在气道管理过程中吸痰是保持气道通畅、改善通气和换气，预防肺部感染的重要手段。本研究对我院综合ICU 2010年3月－2014年2月收治的61例外源性肺损伤引起的ARDS病人进行分组，分别采用传统的开放式吸痰（OS）和密闭式吸痰（CS）方式，进行严格的气道管理，观察两种吸痰方式在吸痰过程中对患者产生的影响，以及在节约医疗成本和控制院内感染方面的差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组61例外源性肺损伤引起的ARDS病人，遵照伦理学原则签署知情同意书。按入院先后顺序交替分入观察组30例和对照组31例，男性46例，女性15例，年龄16～84岁，平均年龄（51±12.46）岁。原发病：多发性外伤28例，肺部创伤8例，淹溺12例，重症肺炎6例，感染性休克7例。两组患者在年龄、性别、疾病种类、病情方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 两组吸痰方式所采用的中心负压吸引系统完全相同。（1）对照组采用开放式吸痰，用12号一次性吸痰管（苏州伟康医疗器械公司生产）。（2）观察组采用密闭式吸痰系统（南京逢源医疗用品有限公司生产），该系统由三通分别与病人人工气道（气管插管或气管切开）、呼吸机Y型管、负压吸引装置相连组成。吸痰前先旋转安全转盘，使吸痰管尖端对准人工气道，左手持吸痰管与负压吸引连接处，拇指和示指控制吸引阀，右手持吸痰管沿气管插管插入所需深度，吸痰管薄膜保护套随吸痰管的插入自行皱缩，一般前端超出气管插管前端病人出现呛咳反射时后退吸痰管1～2cm，按下吸引阀开关，连续负压（≤15s）吸痰，边吸引边旋转撤出吸痰管，停止吸痰后将吸痰管回抽至薄膜保护套内并拉直，可见到导管上的黑色指标线，旋回安全转盘，关闭吸痰管与人工气道之间的通路，打开冲洗液开关及吸引阀冲洗管腔内痰液，冲净后备下次使用。

1.3 观察指标 机械通气过程中，观察每次吸痰前后及吸痰过程中心率、血氧饱和度、呼吸频率、平均动脉压（MAP，桡动脉动态有创动脉压监测）的变化；记录每次吸痰操作时间（min）、VAP发生率、医疗耗材（元／d）、机械通气时间、ICU住院日数等。

2 结果

2.1 两组患者吸痰前后及吸痰过程中呼吸及循环系统指标变化 见表1。

表1 两组患者吸痰前后及吸痰过程中呼吸及循环系统指标变化（±s）

表1 两组患者吸痰前后及吸痰过程中呼吸及循环系统指标变化（±s）

注：（1）吸痰过程中、吸痰后1min均与吸痰前比较，＊P＜0.05；（2）1mmHg＝0.133kPa。

组别 例数 血氧饱和度／%吸痰前 吸痰中 吸痰后1min呼吸频率／次／min吸痰前 吸痰中 吸痰后1min观察组 30 94±1.02 94±1.38 95±2.17 32±3.23 32±2.65 31±2.87对照组 31 95±1.42 87±1.19＊ 92±1.57＊ 33±2.26 38±3.63＊ 35±3.84＊组别 例数 心率／次·min－1吸痰前 吸痰中 吸痰后1min平均动脉压／mmHg吸痰前 吸痰中 吸痰后1min观察组 30 108±7.64 106±9.48 109±6.82 76±11.75 79±10.46 78±8.16对照组 31 112±6.74138±10.38＊ 119±8.12＊77±10.63 74±13.46 76±5.16

2.2 两组患者VAP发生率及医疗护理成本比较 见表2。

表2 两组患者VAP发生率及医疗护理成本比较（±s）

表2 两组患者VAP发生率及医疗护理成本比较（±s）

组别 例数 VAP／例 ICU住院时间／d 机械通气时间／d 吸痰耗材费用／元·d－1 吸痰指标／s·次－1观察组30 5 7.0±2.13 4.0±2.56 89±6.32 148±12.34对照组 31 7 12.0±3.32 8.0±4.18 92±5.97 92±11.70 t／χ2 0.193＊6.94 4.49 1.87 18.12 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 讨论

ARDS以肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气／血流比例失调为病理生理特征，临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变［1］。目前，临床上主要采用呼气末正压（PEEP）＋小潮气量通气模式，使陷闭的细小支气管及塌陷的肺泡重新复张，提高功能残气量，改善氧和［2］。中断机械通气，进行负压吸痰的同时将肺内部分气体吸走，致肺容积下降，加重肺泡萎陷，造成暂时通气／血流比例失调，导致低氧血症，SpO2降低。为避免脱机吸痰的不良影响，临床使用密闭式吸痰系统，不需要断开与呼吸机连接，可以保持机械通气的连续性，较大限度减少吸痰所引起的肺容量减少及PEEP丢失，保持较稳定的气道压力及FiO2。本研究显示：ARDS机械通气患者进行开放式吸痰时，吸痰过程中及吸痰结束后短时间内SpO2显著下降，而密闭式吸痰时SpO2相对稳定，表明密闭式吸痰对ARDS机械通气患者呼吸功能影响小［3－4］。

ARDS由于难治性低氧血症的存在，心肌氧的供－需存在严重的不平衡，任何方式的吸痰均可造成心肌细胞缺氧进一步加重，导致血流动力学不稳定。本研究结果表明CS过程中及吸痰前后对心率、MAP影响无显著差异，而OS过程中MAP变化不明显，心率增加显著，分析可能是由于传统吸痰方式造成血氧饱和度降低更明显，出现的代偿性心率、呼吸增快幅度更大所致。

在预防VAP的发生方面，国内外专家研究结果不尽相同，但大多实验研究均认为CS在降低VAP方面不比OS具有优势［5－6］。本研究结果显示观察组发生VAP 5例，对照组7例，其中各有1例多重耐药菌感染。不管从理论上还是临床实践中均能证实CS在防止分泌物飞溅、改善病区空气环境、保护医务人员、预防交叉感染方面的作用是肯定的。

传统吸痰方式操作步骤繁琐，细节多，密闭式吸痰简化了吸痰工作流程，节约了吸痰时间，提高了护理工作效率及吸痰依从性。在人工气道管理耗材方面，由于各种文献推荐更换频率不一，没有具体的指南规定。本研究采用每48h更换密闭式吸痰管1次，费用情况取决于口鼻腔分泌物多少造成的一次性吸痰管使用频率高低。

综上所述，使用密闭式吸痰管进行气管内吸痰可以在吸痰过程中维持正常的机械通气，吸痰时不需要脱机，不中断患者的氧供，可有效维持血氧饱和度，防止因缺氧所导致的病情反复，也减少了脱开呼吸机给患者带来的恐惧感。同时在机械通气过程中可持续气道湿化，还避免了痰液喷出导致的交叉感染和对医务人员带来的职业损害，其简化的操作程序有效减少了护士的工作量，医疗成本也没有明显增加。因此，采用密闭式吸痰对ARDS机械通气患者进行人工气道管理更为科学、合理。

［1］中华医学会重症医学分会.急性肺损伤／急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）［J］.中国实用外科学杂志，2007，27（1）：1－6.

［2］侯丽，朱红娟，汪伟，等.三通管密闭式吸痰在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中应用的安全性［J］.蚌埠医学院学报，2011，36（12）：1402－1403.

［3］曾佩，蔡施霞，林艺珍，等.密闭式吸痰对急性呼吸窘迫综合征病人动脉血气的影响［J］.齐齐哈尔医学院学报，2010，31（12）：1963－1964.

［4］李克芳.不同气管内吸痰方式对呼吸窘迫综合征机械通气患者呼吸功能的影响［J］.护士进修杂志，2011，26（13）：1206－1207.

［5］王兰，晁彦公，李黎明，等.密闭式吸痰预防VAP的临床观察［J］.山东医药，2006，46（17）：50－51.

［6］Jongerden，Irene PMS，Rovers MM，et a1.Open and closed endotracheal suction systems in mechanically ventilated intensive carepatients：A meta－analysis［J］.Critical Care，2007，35（1）：260－270.