PICC置管中颈静脉移位验证方法的研究

周新霞 赵蓉 龚正荣 刘佳 梁娇

（四川省人民医院妇科，四川 成都610072）

随着医学科技的不断发展，各种各样的深静脉导管在临床上应用越来越广泛。PICC（peripherally inserted central catheter）是经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺插管，导管末端位于上腔静脉中下1／3处的深静脉置管技术。自PICC应用于临床以来，以其操作简单、创伤小、经济、使用安全、维护简单、血管定位准确、留置时间长、并发症少、感染率低等优点，深受临床医护人员和患者的青睐，特别是肿瘤化疗病人、术后需要肠外营养的病人、静脉输入高渗液体、静脉泵钾以及长期需输液治疗的病人［1］。PICC带管时间可长达1年，特别适用于长期化疗的肿瘤患者。但在使用过程中也存在一些并发症，导管移位就是其中的并发症之一，其中以颈静脉移位为最常见。Venkatesan等［2］研究显示，导管头端放置的正确率是44%～99%。临床上常采用X线定位法、超声心动图定位法、体表定位法和心内心电图定位法。但存在检查比较繁琐，副作用大，费用高等缺点。如何采用一种既简单快捷又准确的方法判断导管的位置成为研究热点，2012年6月—2013年10月，我科行PICC置管采用减少颈静脉回流抽回血的方法与X线照片相结合对比的方法，以判断导管移入颈静脉的准确性，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组行PICC置管患者180例，年龄32～73岁，平均52.2岁。其中卵巢癌89例，宫颈癌56例，内膜癌23例，滋养细胞肿瘤12例。排除标准：上腔静脉综合征。180例患者随机分为观察组和对照组各90例，两组患者年龄、疾病种类等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 体表定位测量导管置入长度 按照PICC操作常规测量置入管道长度：首先让患者平卧，手臂外展与躯干成90度角，测量从穿刺点到右胸锁关节的长度，再加5cm，即为置入管道的长度。

1.2.2 置管方法 根据置管患者的血管情况，选择从肘部的贵要静脉、头静脉、正中静脉进行穿刺。按上述方法测量置入管道长度，在肘横线上方10cm处测量臂围，做好记录，以穿刺点为中心进行消毒，范围大于20cm×20cm，严格无菌操作，铺无菌区，戴无菌手套，准备导管长度及用物，穿刺置入PICC导管到所测长度，抽吸回血判断导管在血管中，固定。

1.2.3 判断导管移入颈静脉的方法

1.2.3.1 观察组 置入导管到所需长度，先抽回血，见有回血，将回血推回血管，由助手用食指和中指轻压置管侧颈静脉的下端，患者头偏向同侧再抽回血。如果抽回血的力度、速度和回血的量无变化，可以排除管道移入颈静脉，反之，可以判断管道移入颈静脉。确定导管移入颈静脉后，将导管退出约15～20cm，调整角度，再次送入导管。用同样的方法再次验证导管是否移入颈静脉，确定导管未移入颈静脉后进行固定，再到放射科行X线照片。

1.2.3.2 对照组 行置管后敷料固定，直接到放射科行X线照片，如导管移位，再回到病房重新消毒，退管到适当长度，调整导管位置后固定，再次行放射照片。如果导管位置仍未回到上腔静脉，将继续进行以上操作。

1.3 观察指标 观察两组患者置管所需时间、照片次数、增加费用、一次穿刺成功率及患者满意度。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 13.0统计软件处理，两组间率的比较采用χ2检验，均值比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者各项观察指标比较 见表1。

表1 两组患者各项观察指标比较

3 讨论

3.1 置管成功率的影响 PICC置管的关键是选择好血管，肘部的贵要静脉应该是首选，其次也可以考虑选择肘正中静脉和头静脉，在穿刺过程中护士感到有阻力、患者自感不适、导管出现弯曲打折、无法抽到回血，就有可能发生导管移位。而颈静脉移位是最常见的导管移位，为了避免这种情况发生，在行PICC置管时，通常会采取一些稳妥的措施，如穿刺前准确测量和修剪导管，防止误差；避免选择头静脉穿刺；摆好患者体位，当导管头部到达患者肩部时有一较大角度（此处为头臂静脉汇入腋静脉的部位），此时要求患者将头部转向穿刺侧并低头，以免导管误入颈内静脉。虽然采取了这些预备措施，但是导管移位依然难于避免。本研究180例置管病人，发生导管移位37例，其中颈静脉移位33例，腋静脉移位3例，锁骨下静脉1例，置管成功率为79.44%，而颈静脉移位在导管移位的发生率为89.19%，对置管成功率影响显而易见。

3.2 置管费用的影响 行PICC置管采用减少静脉回流抽回血的方法判断颈静脉移位，在置管过程中就能完成，方法简便快捷，准确安全，一次放射照片就能完成。对照组患者反复置管会增加消毒、固定、冲管的材料费用，且多次放射照片，不仅会增加患者费用，更会增加患者受到辐射的副作用。

3.3 置管时间的影响 对照组患者因一次置管不成功，反复穿刺，放射照片，用时较长，造成患者情绪不稳，加重紧张焦虑情绪，在调整导管位置时，会因紧张导致血管收缩，送管不顺利或不到位，延长置管时间。观察组患者验证导管是否移位颈静脉在置管过程中就能完成，用时只需要1min左右，如果发生移位，及时作好调整，操作过程连续快捷，患者在不知情的情况下完成，情绪不易受到影响，调整导管能顺利完成，置管时间大约需要30min，大大提高了工作效率。

3.4 静脉炎的影响 由于多数患者为首次置管，对PICC置管过程不了解易发生焦虑、畏惧等心理反应，置管过程中的疼痛引起血管收缩，增加导管与血管内膜的摩擦而导致机械性静脉炎的发生。原因在于置管时PICC导管对血管壁的刺激使血管收缩及通过静脉瓣和血管绕行部位的阻力干扰，均可导致血管内膜受损并释放组胺、5－羟色胺、缓激肽、前列腺素及前列环素等炎性介质，这些物质能扩张细小血管使血管通透性增加，血液从血管中渗出，形成局部炎性水肿并产生红、肿、痛，炎症区域的代谢产物，可以刺激局部组织增生形成硬结［3］。对照组11例导管移位患者因反复行放射照片、置管，导致情绪紧张，容易增加送管难度，血管收缩受到的刺激强度增加，加重了炎性介质释放对血管渗透性的改变，导管多次暴露增加了污染的机会，发生静脉炎的概率大大高于观察组。

综上所述，行PICC置管采用减少静脉回流抽回血的方法，在置管过程中就能完成，缩短了置管时间，避免反复固定送管增加的感染机会，降低了置管费用和副作用。大大提高了穿刺成功率及工作效率，患者满意度明显提高，值得在临床上推广应用。

［1］王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则［M］.北京：人民军医出版社，2009：21.

［2］Venkatesan T，Sen N，Korula PJ，et al.Blind Placement of peripherally inserted antecubital central catheters：initial catheter tip position in relation to carina［J］.Br J naesth Anaesth，2007，98（1）：83－88

［3］魏民.病理学［M］.上海：上海科学技术出版社，1995：71.