运动康复疗法结合推拿手法治疗肩峰下撞击综合征的疗效观察

张红娟，王明明，段惠芳

肩峰下撞击综合征(subacromial impingement syndrome，SIS)是以肩峰周围疼痛和肩关节活动受限为主要特征的肩关节常见病之一，多见于年轻运动员和中年人，尤以频繁进行肩关节上举并外展、内收和内旋等运动者为甚(如游泳、棒球、排球和网球等)［1］，约占以肩关节疼痛为主诉的门诊病人之44% ～65%［2］。肩关节的解剖结构或动力学特点使其在频繁上举并外展、内收和内旋活动时，肩峰下组织反复受到喙肩弓及肩峰的撞击，发生肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变甚至撕裂等病理改变，从而形成SIS［3］。根据肩峰下组织的退变情况和肩袖的损伤程度，SIS通常被分为三期［3］，其中 I期、II期可以通过保守治疗获得满意的疗效［4］。保守治疗包括休息、超声治疗、理疗以及运动疗法等［5］。循证医学研究发现，运动疗法可明显缓解SIS患者的疼痛症状、能够改善肩关节功能、减少用药量、提高患者生活质量，是一种治疗SIS安全有效的方法，并推荐了一种符合循证医学的运动治疗方案［6］。笔者采用该运动治疗方案治疗SIS，取得了良好的临床效果，现报道如下。

1 临床资料

1．1 病例资料

32例SIS患者均来自太钢集团临汾钢铁有限公司职工医院中医科理疗室。其中男性18例，女性14例;年龄最大47岁，最小21岁，平均31．6岁;病程最长6年，最短4个月，平均2．38年。

1．2 诊断标准

当满足以下五项标准中的三项，则可诊断为肩峰下撞击综合征:(1)肩峰前外缘压痛;(2)上肢外展时痛弧征阳性;(3)与被动活动相比，肩关节主动活动时疼痛明显;(4)Neer撞击试验阳性;(5)肩峰骨赘，肩袖部分撕裂或全层撕裂［7，8］。

1．3 纳入及排除标准

纳入标准:(1)符合诊断标准;(2)按Neer分期属于I期或Ⅱ期;(3)年龄18～65岁;(4)知情同意，依从性好者［8—10］。

排除标准:(1)肩周炎、颈椎病、四边孔综合征、肱二头肌长头腱炎者;(2)按Neer分期属于Ⅲ期;(3)妊娠或哺乳期妇女;(4)康复及治疗计划不配合，无法判断疗效或治疗不全等因素影响疗效或安全判断者［8—10］。

2 治疗方法

2．1 系统运动康复方案［6］

系统运动康复方案包括关节活动、伸展运动和力量锻炼三部分。伸展运动的每个拉伸动作保持30秒钟，反复五次，拉伸之间休息10秒;力量锻炼包括稳定肩袖和肩胛骨的力量锻炼。每次三组，每组重复10次;关节活动和伸展运动应每天进行，力量锻炼应每周进行三次。具体锻炼方法如下:

2．1．1 关节活动

(1)钟摆练习:腰部屈曲，健侧扶墙，患肢自然下垂;患侧肩关节沿逆时针和顺时针方向各环转20圈，然后做前后摆动、左右摆动;

(2)姿势练习:双手放于臀部，身体微后仰，持续30秒，放松10秒，重复5次;

(3)肩胛骨肌肉的主动训练:直立位，向上和向后耸肩，然后肩胛骨做最大幅度的后缩运动，每个动作持续30秒，放松10秒，重复5次;

(4)关节主动运动(使用手杖辅助):仰卧，双手握住手杖。在不增加患肢疼痛的情况下，用健肢引导患肢做肩关节的前屈、内旋、外旋和外展。也可在直立位做上述动作;

(5)关节主动运动(无辅助):镜子前，在不耸肩的情况下，做患侧肩关节的前屈、内旋、外旋和外展。

2．1．2 被动拉伸运动

(1)肩关节前部拉伸(自我伸展法):站立位，面对门(或墙角)，肩关节外展，双手与肩关节等高，并置于门(或墙角)的两边，身体尽力前倾进入门内或靠向墙角;

(2)肩关节后部拉伸(跨体内收):站立位，双臂在胸前交叉(患肢在内侧)，健肢由外向内按压患肢肘部，使患肢靠向胸壁，直到患侧肩关节后部有牵拉感。

2．1．3 力量训练

(1)肩关节回旋:直立位，固定松紧带于腰部水平，与肘部平齐。保持屈肘在90°，上臂自然下垂与身侧。将手由内向外运动(外旋)，将手由外向内运动(内旋)。或者，侧卧，患侧在上面，将上臂置于身侧，屈肘90°，负重或不负重;将手由下向上运动(外旋)，或患侧在下面，将手由下向上运动(内旋)。

(2)侧平举(Scaption):患侧侧平举，然后水平屈30°，负重或不负重，在不增加疼痛的情况下，拇指向上或向下，做上下运动。

(3)直立撑(用椅子辅助):正坐位，双手紧握椅子两侧，将身体向上撑离椅子(尽量保持脊椎正直)。

(4)俯卧撑:患者跪于地面，双手伏地，上肢伸直，背部尽力后挺。

(5)仰卧撑:仰卧，肘关节伸直，手中负重，将双手尽力推离身体。

(6)直立划船:坐位或站立位，屈肘，将松紧带拉向身后，使肩胛骨做最大幅度后缩。

(7)前屈划船:站立位，腰部弯曲。用手将负重物向背后移动，使肩胛骨最大幅度后缩。

(8)下斜方肌锻炼:站直位，保持肘关节伸直，将松紧带拉向身后，使肩关节最大幅度后伸。

2．2 推拿手法

(1)以推法、揉法、滚法、揉捏法、拿法作用于患侧颈部、肩部以及上肢部，大面积放松肩关节活动相关的肌肉、肌腱及韧带;

(2)点按肩井、肩髃、肩贞、臂臑、天宗、曲池等腧穴;

(3)在不增加疼痛的情况下，将肩关节进行前屈、后伸、外展、内收、回旋、环转等被动活动;

(4)以搓法和抖法结束推拿手法治疗。

四周为一疗程，疗程间休息一天，共治疗三疗程。

2．3 疗效评价方法

参照 Constant－Murley肩关节评分系统(CMS)［11］。满分 75 分，分别由疼痛(15 分)，功能活动(20分)及肩关节活动度(40分)三个量子表组成。分数越高表示功能越好。

2．4 统计学分析

采用SPSS16．0统计软件包进行分析，数据以¯x±s表示。组间比较采用配对资料的符号秩和检验，P＜0．05表示有统计学意义。

3 结果

统计结果显示，系统运动康复疗法结合推拿手法可以显著缓解SIS患者的疼痛症状(P＜0．01)，使肩关节前屈、外展、外旋及内旋的活动度显著增加(P＜0．01)，能明显改善肩关节在日常生活中的活动水平以及手能到达的位置(P＜0．01)(见表1)。

4 分析讨论

SIS的发生与肩峰－肱骨头之间距离(肩峰下距离)有极大的相关性［12］。肩关节在0°—30°外展位置时，肩峰下空间比较大，并且肩袖的位置偏于肩峰外侧点和肱骨头连线的外侧;当肩关节在60°—120°外展位置，尤其是肩关节内旋合并90°外展时，肩峰和冈上肌肌腱之间的距离最近，并且，此时冈上肌肌腱恰好从肩峰和肱骨头之间穿过［12—14］，容易受到肩峰和肱骨头的挤压和撞击;肩关节进一步外展到150°位置时，冈上肌肌腱从肩峰和肱骨头的后方偏内侧经过［12］。因此，肩袖损伤，尤其是冈上肌腱炎，在60°—120°外展位时易诱发疼痛。

表1 治疗前后Constant-Murley肩关节功能评分比较(±s)

表1 治疗前后Constant-Murley肩关节功能评分比较(±s)

治疗前 治疗后 Z值 P值5．78 ±1．84 10．31 ±1．23 5．385 0．000功能活动(20分)疼痛(15分)日常生活活动水平(10 分) 6．47 ±0．62 8．03 ±0．97 5．076 0．000手达到位置(10 分) 5．63 ±1．39 7．50 ±1．14 5．303 0．000肩关节活动度(40分)前屈(10 分) 6．06 ±1．48 8．00 ±0．88 4．490 0．000外展(10 分) 4．81 ±1．00 7．38 ±1．18 5．185 0．000外旋(10 分) 5．31 ±0．97 7．56 ±1．11 5．387 0．000内旋(10 分) 5．81 ±1．06 8．13 ±1．01 5．200 0．000综合(75分)39．88 ±5．67 57．59 ±6．71 4．954 0．000

肩袖病理和肩部疼痛干预的系统综述表明，运动康复疗法能改善SIS患者的症状，是一种有效的治疗方法［15］。但是，由于运动康复方案没有形成一个理想的共识，早期运动方案多以专家意见为主［16］。Kuhn等用循证医学的方法综合评价了运动在治疗肩袖撞击中的作用，以证据为基础制定了SIS的运动康复方案。该运动康复疗法包括关节活动、伸展练习、力量锻炼等［6］。

关节活动应从钟摆练习和姿势练习开始，进一步到主动辅助运动，然后过度到在舒适范围内的主动运动。钟摆练习和姿势练习可以有效地利用上肢自身重量做牵引以增加肩峰下距离，减少疼痛的发生几率，所以，这两个练习不仅可以增加关节活动度，而且对患者树立坚持锻炼的信心很有帮助。主动辅助运动可以使用拐杖来进行，将拐杖用滑轮或健侧手臂悬浮，注意要在不增加疼痛的情况下做练习。主动运动可以在镜子前或用健侧的手掌置于患侧斜方肌上，防止肩部的运动［6］。

被动拉伸练习用于缓解肩关节前部和后部的紧张［17］。关于肩关节前部的伸展，Borstad 等［18］进行了三种拉伸方法(单侧自我拉伸、仰卧手动拉伸，坐位手动拉伸)的随机试验。结果显示，虽然三种方法均能达到一定程度的拉伸效果，但实践证明自我伸展(在墙角或门框上拉伸)的效果最好。多种技术被用于肩关节后部的伸展，最常见的是跨体内收［17］。McClure 等［19］曾比较了两种拉伸肩关节后部的拉伸技术——卧位拉伸和跨体内收，发现跨体内收更有效。循证医学的证据显示，肩关节被动拉伸联系应每天进行，每次拉伸应保持30秒钟，反复五次，拉伸之间休息10秒。

肩峰下距离在肩关节内旋和外旋时变化不明显［20］，所以，力量锻炼首先进行肩关节的回旋练习。既可以有效地增加冈下肌/小圆肌和肩胛下肌的力量，同时可避免增加疼痛而影响患者锻炼的进程。

在上臂外展过程中，起主要作用的为冈上肌和中部三角肌。其中，冈上肌在起始外展(0°—30°)时作用最大［21］。研究显示，冈上肌在外展起始阶段的力臂接近外展60°时的两倍。而中部三角肌则在起始外展时力臂较小，而后随外展角度的增大而增大，在外展 60°—90°时力臂最大［21］。侧平举上下活动既可以有效地加强冈上肌和三角肌的力量，同时也可以避免肩关节外展起始阶段冈上肌的负荷过大。随着冈上肌和三角肌力量的增加，可以负重或增加上下活动的幅度，以增加冈上肌和三角肌的负荷。直立撑、俯卧撑、仰卧撑、直立划船、前屈划船以及下斜方肌锻炼可以有效地增强诸如胸大肌、肱三头肌、斜方肌、菱形肌等稳定肩关节和肩胛骨肌肉的力量。

此外，研究显示运动康复的效果可被推拿手法增强［22］，其可能与推拿手法可以促进局部静脉血流和表层充血而减少创伤性水肿、提高组织的柔韧性而缓解肌肉持续紧张从而达到减轻肌肉疼痛和增加关节活动的作用有关［23—25］。

本研究的结果显示，系统运动康复疗法结合推拿手法可明显改善SIS患者的疼痛症状(P＜0．01)、增加肩关节前屈、外展、外旋及内旋的活动度(P＜0．01)、提高肩关节的日常生活活动水平(P＜0．01)，较全面地提高患者的生活质量。

5 小结

SIS的早期康复治疗，关键在于制动，减少受累组织的进一步损伤，而且损伤导致的疼痛容易使患者在活动时采用减轻疼痛的不正确姿势，不利于肩关节功能的恢复［26］。因此，SIS康复锻炼方案必须遵循系统性和循序渐进性原则。系统运动康复疗法结合推拿手法可显著减轻患者的疼痛感，使其更易于接受治疗;在关节活动度的康复中，前屈和内旋的水平相对容易提高，而外展和外旋提高较慢，可能与关节活动过程中肩峰下距离的变化有关;内旋水平在治疗初期提高最为明显，但是要达到10分的水平非常困难。笔者认为可能是由于在内旋初期肩峰下距离处于轻度拉伸状态，此时内旋的疼痛感会明显减少而易于接受有关，而到10分水平时，内旋会受到肩胛骨前部肌腱和韧带的限制，提示拉伸运动对提高关节活动度的重要性;关节活动度的增加会明显提高患者的日常生活质量，因为生活中肩关节的功能活动主要在其活动度的中间范围，所以肩关节活动度每提高一个水平，就会给患者的生活质量带来实质性的提高。此外，统计结果的显著性是治疗的结果，也可能与评价量表中的分值跨度有关，使肩关节功能在提高一个水平的统计学差异更加明显。

总之，研究结果显示系统运动康复疗法结合推拿手法是SIS的一种有效的治疗方法，应得到推广与应用。

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