复杂Stanford B型胸主动脉夹层46例治疗分析

李淑珍 朱宪明 刘志平 张玉龙 王坚 李伟

复杂Stanford B型胸主动脉夹层46例治疗分析

李淑珍 朱宪明 刘志平 张玉龙 王坚 李伟

作者单位：010050 内蒙古呼和浩特市，内蒙古医科大学附属医院心脏大血管外科

目的 探讨复杂Stanford B型胸主动脉夹层治疗的最佳治疗方法及临床效果。方法 选取我院2003年1月至2014年1月共46例复杂Stanford B型胸主动脉夹层行覆膜支架腔内植入术患者，其中男性41例，女性5例，年龄33～64岁，平均45岁。16例采用2枚支架植入术，30例应用长直筒支架。术后1、3、6、12个月及以后每年均行CTA复查，比较两组内漏发生率、围手术期有无脊髓缺血、假腔血栓化及支架远端有无并发症。结果 46例患者中有2例发生急性脊髓缺血导致截瘫，远端支架贴附不良1例，支架远端相关并发症4例均为放置长直筒支架患者，无支架内漏及移位，无脑梗死及脏器缺血等并发症。所有患者无死亡。结论 采用2枚支架植入术避免了现有支架长度及直径的限制，可根据Stanford B型胸主动脉夹层患者不同特点制订腔内修复治疗方案。此方法适用、可行，避免支架与主动脉远端直径不匹配引起远期并发症。

Stanford B型主动脉夹层；修复术；远端锚定区；支架

胸主动脉腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）的近、中期疗效已得到了多项研究的肯定[1]。中、长期随访结果显示，支架远端并发症成为影响疗效的主要原因。其主要原因是由于主动脉夹层远端形态与支架规格不符所导致[2]。采用2枚支架植入术来治疗Stanford B型胸主动脉夹层，可避免支架长度对锚定区的限制，准确选择远端锚定部位，同时使支架远端直径与主动脉解剖更为适应。现对我院2003年1月至2014年1月治疗的46例复杂Stanford B型胸主动脉夹层总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共46例复杂Stanford B型胸主动脉夹层患者，其中男性41例，女性5例，年龄33～64岁，平均 45岁。46例中急性期（病程＜14 d）2例（4.3%）、亚急性期（病程 14～60 d）41例（89.1%）、慢性期（病程＞60 d）3例（6.6%）；夹层撕裂范围超过肾动脉水平以远32例（69.6%），夹层撕裂范围在肾动脉水平近侧14例（30.4%）。46例中16例采用2枚支架植入术，30例应用长直筒支架植入术。术后1、3、6、12个月及以后每年均行CTA复查，比较两组内漏发生率、围手术期有无脊髓缺血、假腔血栓化及支架远端有无并发症。

1.2 方法 术中常规主动脉造影分别行肾动脉水平、胸降主动脉、升主动脉造影，根据造影所见破口与左锁骨下动脉开口选择近端锚定区，而远端锚定区选择位于夹层内膜相对完整、主动脉走形相对垂直的胸主动脉远端。测量近端锚定区主动脉直径、远端锚定区主动脉直径及两者间的长度。远端锚定区选择的依据为：①尽量封闭胸主动脉段多处破口；②远端锚定区选在位于胸降主动脉的直行段，避免有角度，使支架整体顺应胸降主动脉走形，远端锚定区附近无内膜破口存在；③远端锚定区选在夹层内膜相对完整且拥有相对多的正常主动脉壁。第1枚覆膜支架直径选择以左锁骨下动脉开口近端主动脉直径扩大10%～15%。公式为：渐细率=（主动脉弓部直径－降主动脉真腔直径）/主动脉弓部直径×100%[3]，以确定支架远端直径，根据远端锚定区主动脉真腔最大直径选择第2枚覆膜支架。如夹层患者左锁骨下动脉开口处近端锚定区直径为26 mm，符合上述要求的远端锚定区降主动脉真腔直径为18 mm，第1枚支架可选择直径28 mm直筒型覆膜支架，封闭胸主动脉近端破口；第2枚支架选择30～20 mm大锥度支架，二者重叠至少30 mm。若夹层患者的远端锚定区降主动脉真腔直径更细，仅16 mm，可考虑第1枚支架应用小锥度30～26 mm锥形支架，第2枚支架应用28～18mm大锥度锥形支架，以获得对主动脉远、近端扩大率相对一致的腔内修复效果，同样也不能过小或没有扩大率。依此方法选好2枚支架，应用常规TEVAR手术方式，置换超硬长导丝，准确定位近端锚定区释放第1枚覆膜支架，封闭主动脉夹层近端破口。经上述路径准确定位支架远端锚定区，释放第2枚覆膜支架，封闭胸主动脉段全部破口；两段支架重叠不小于3个节段。第2枚覆膜支架近端直径应大于第1段覆膜支架远端直径，而远端直径应大于远端锚定区真腔直径10%～15%。远端放置于腹腔干动脉以上。术中、术后根据DSA造影结果测量支架近端主动脉直径、支架远端主动脉直径。

2 结果

所有入组患者均成功植入覆膜支架，成功率为100%。共植入62枚支架。2例近端锚定区不足先行腋-腋转流再行TEVAR手术，应用“烟囱”技术于左锁骨下动脉植入自膨式支架2枚。其中应用长直筒支架植入术患者总体假腔血栓化率为93.3%（28/30），支架段假腔不全血栓形成2例（6.7%）。支架远端相关并发症4例（13.3%），其中急性脊髓缺血导致截瘫1例（3.3%），远端支架贴附不良1例（3.3%）；无支架内漏及移位，无脑梗死及脏器缺血等并发症。16例采用2枚支架植入术，平均支架总长度为（197.6±20.3）mm，平均扩大率为（10.8±3.4）%。对45例患者行随访，随访时间最短6个月，最长12个月，总体假腔血栓化率为93.8%（15/16），支架段假腔全部血栓形成，急性脊髓缺血导致截瘫1例（6.3%），无支架远端相关并发症、远端支架贴附不良，无支架内漏及移位，无脑梗死及脏器缺血等并发症。

3 讨论

应用腔内修复术治疗主动脉夹层已有20余年，近期随访结果满意，中、长期随访结果则不尽人意。支架远端相关并发症如支架远端新发破口，内膜撕裂导致支架骑跨于真、假腔上，胸主动脉较大弯曲使支架刺破主动脉壁导致假性动脉瘤形成等报道逐渐增多[4,5]。因此对Stanford B型胸主动脉夹层腔内修复术远端锚定区越来越关注。最理想的方案是将覆膜支架远端锚定在主动脉远端直行、拥有相对多的正常主动脉壁的真腔区域。采用2枚支架植入术的目的就是使远端锚定区需符合前文所述条件。对于Stanford B型胸主动脉夹层而言，腔内修复术覆膜支架近端锚定区定位在左锁骨下动脉开口区正常主动脉壁以确保支架与主动脉壁稳定贴合，而远侧段支架的一部分无疑被锚定在主动脉夹层的内膜片上。这里就存在一个远端锚定区选择与现有支架规格之间的不协调。主要表现为：①现有支架设计规格的长度有160 mm、180 mm和200 mm，固定的长度导致支架远端锚定无法选择。②现有支架设计规格多为直筒型，远近端直径一致，有少量直径跨度为4 mm的锥形支架。正常主动脉锁骨下动脉开口至降主动脉远端解剖渐细接近5 mm，而Stanford B型胸主动脉夹层左锁骨下动脉水平与左膈肌水平的主动脉真腔直径差异更大[3,6,7]。③降主动脉端主动脉夹层形态多变，正常主动脉壁受累范围不同，甚至出现“螺旋”、“套叠”等，同时受累主动脉常常出现走形扭曲甚至褶皱[8,9]。因此本研究对16例复杂Stanford B型胸主动脉夹层采用2枚支架植入术治疗。

本研究所指复杂型Stanford B型胸主动脉夹层是指远端锚定区大部分为主动脉内膜片，少部分为正常主动脉壁；主动脉夹层套袖样撕裂；胸降主动脉段重度迂曲；胸主动脉远端有大的破口（见图1A、B、C）。腔内修复术的目的是尽量封闭主动脉的多发破口，改善远端脏器供血。而腔内移植物最初是为治疗胸主动脉瘤而设计，目前我国用于治疗Stanford B型胸主动脉夹层。对于Stanford B型胸主动脉夹层而言，大多数主动脉夹层累及胸降主动脉和腹主动脉全程，胸降主动脉从左锁骨下动脉水平至左膈肌水平的主动脉真腔直径间存在很大差异，移植物近端铆钉在相对正常的主动脉壁上，而远端部分只能铆钉在形成夹层的主动脉段，所以支架型移植物的远端必将顶在相对脆弱夹层隔膜之上。另外，目前所用移植物一般为远近端口径相同的直筒型，移植物直径选择主要依据近端正常主动脉直径，而夹层段降主动脉真腔直径远远小于近端直径，这就使得覆膜支架与主动脉远端不匹配，加上主动脉内高速高压血流冲击，最终结果是支架远端对脆弱的隔膜产生过大的径向支撑力，成为后期隔膜破裂的基础[10]。符伟国等[9]提出尽可能选择长的支架置于较直的主动脉区域，必要时放置2枚支架，与本研究做法一致。

根据国内支架术后报道的并发症，研究越来越注重“远端锚定区”。本研究于近1年来对于复杂型Stanford B型胸主动脉夹层采用2枚支架植入术治疗。该方法不是简单地将两枚覆膜支架重叠释放，而是应用两枚支架长度不同组合，准确选择远端锚定部位，应用现有支架与渐细锥度覆膜支架相结合来满足主动脉夹层解剖变细的规律，不受单一支架长度和直径的规格限制，达到将支架远端锚定在降主动脉壁相对完整的位置，尽可能跨过胸主动脉弯曲或狭窄段，避免过度扩张，使得支架远端附着点更准确、更合理，有效减少支架远端并发症的发生。如何根据远端锚定区选择支架的直径是该技术的关键。

支架总长度的选择是2枚支架植入术的又一技术关键。现今胸主动脉腔内所使用的覆膜支架有160 mm、180 mm、200 mm、230 mm 几种，单一支架的长度决定了远端锚定区的位置，而病变累及范围、夹层多发的内膜破口及真、假腔的走行、大小比例各不相同。两个覆膜支架组合后使得其长度拥有了灵活性。采用2枚支架植入术考虑的是夹层病变的累及范围，胸主动脉段夹层的多发破口，受累主动脉走形扭曲、弯度加大的变化和远端受累降主动脉壁的特性是否适合作为支撑支架的区域，而不是单纯选择支架长度。采用2枚支架植入术可以达到对远端锚定区进行准确锚定的需求。它不同于远端限制性裸支架与覆膜支架的联合应用。限制性裸支架的目的在于限制近端覆膜支架远端过度扩张，但无法隔绝主动脉夹层真腔血流经远端再破口流入夹层假腔。同时，限制性裸支架为直筒式设计，尺寸选择过大、过小或重叠过少均会导致支架相关并发症的发生[11,12]。本组16例应用此技术治疗的Stanford B型胸主动脉夹层患者，术中及术后随访的近、远端锚定区直径测量参数未见统计学差异，证明采用2枚支架植入术这一个性化腔内修复术式对复杂型Stanford B型胸主动脉夹层的治疗、主动脉管壁的重塑是可行的、有效的（图2A、B）。

脊髓供血障碍是Stanford B型胸主动脉夹层腔内修复术后神经系统的严重并发症，文献报道发生率为13%左右[13,14]，其中截瘫发病率为0.8%～3.6%。其与支架长度密切相关。脊髓供血障碍也是采用2枚支架植入术修复Stanford B型胸主动脉夹层的一个严重并发症。据文献报道，约70%的人群脊髓前动脉为胸腰段脊髓唯一的前根动脉，主要起自胸9至腰1水平[13]。采用2枚支架植入术的目的是尽量多地封闭胸主动脉段的夹层破口，远端锚定区选在位于胸降主动脉的直行段，避免有角度，使支架整体顺应胸降主动脉走行，使远端锚定区附近无内膜破口存在；远端锚定区选在夹层内膜相对完整，拥有相对多的正常主动脉壁，但同时也增加了脊髓供血障碍的风险[15,16]。因此本研究采用如下办法预防和处理：①尽可能保持左锁骨下动脉血流畅通；如需干预，可应用Hybrid手术或“烟囱”技术重建左锁骨下动脉血流。②尽可能多保留胸主动脉远端肋间动脉，避免覆膜支架完全覆盖腹腔干水平之上降主动脉，同时避免胸、腹主动脉病变同期腔内修复治疗。③术中维持动脉收缩压不低于120 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）来提高脊髓灌注压，围手术期维持动脉压不低于130/80 mm Hg，动脉平均压不低于90 mm Hg，可有效预防脊髓缺血导致截瘫的风险。④对发生脊髓缺血损伤的术后患者，应用大剂量糖皮质激素治疗，监测脑脊液外引流，通过降低脊髓内压增加脊髓灌注。利用上述方法大多数患者可以恢复神经系统功能[15]。本组1例患者出现急性脊髓缺血导致轻瘫的并发症，术中采用2枚支架植入术，支架总长为217.9 mm，覆盖了腹腔干动脉以上的全部肋间动脉，尽管术中血压始终维持在130/80 mm Hg以上，但围手术期患者血压波动，最低血压下降（平均压40 mm Hg左右）。第3天出现双下肢轻瘫（双下肢肌力3级，无二便障碍，腹股沟平面以下针刺觉减退），通过提升血压、引流脑脊液和大量应用糖皮质激素，术后15 d双下肢肌力恢复到4+级。

总之，根据远端锚定区确定支架长度及直径，采用2枚支架植入术避免了现有支架长度及直径限制，可根据复杂型Stanford B型胸主动脉夹层患者不同特点制订腔内修复治疗方案[17]。此方法适用、可行，可避免远端直径不匹配引起远期并发症。其远期临床效果，有待大样本及长期的临床研究。

图1 Stanford B型主动脉夹层降主动脉段真、假腔情况变化

图2 术前术后比较

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Therapy experience of 46 cases with complex Stanford type B aortic dissection

LI Shu-zhen，ZHU Xian-ming，LIU Zhi-ping，et al.The First Affiliate Hospital of Inner Mongolia Medical College of Heart and Vascular Center，Hohhot 010050，China

ZHU Xian-ming，E-mail：nmgzxm04@hotmail.com

ObjectiveTo study the best treatment method and clinical effect of treatment in complicated Stanford type B aortic dissection.MethodsFrom January 2003 to January 2014，a total of 46 cases of complex Stanford type B thoracic aortic dissection of coated stent lumen implantation，41 cases of men and women in 5 cases，age 33-64，an average of 45.16 cases with 2 pieces of stent implantation，30 cases of application of long straight stents.They were followed postoperative 1，3，6，12 months，and after that followed the row CTA each year.The leakage rate，perioperative presence of spinal cord ischemia，the false lumen thrombosis and distal stent with and without complications were compared.Results2 cases occurred with acute spinal cord ischemia resulting in paraplegia，1 with distal stent attached bad.4 cases of distal stent related complications were happened in straight stents，but no stent leakage，no stent displacement，no complications such as ischemic cerebral infarction and organs.No deaths were happened.ConclusionUsing of two stents implantation may avoid the restrictions of the existing bracket length and diameter，and helpful in making intracavitary repair treatment plan according to different characteristics of Stanford type B aortic dissection.This method is applicable and feasible in avoiding the long-term complications for mismatch of bracket and distal aortic diameter.

Stanford type B aortic dissection；Repair；Distal anchoring zone；Stents

朱宪明，E-mail：nmgzxm04@hotmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.024

R654.2

B

1672-5301（2015）01-0085－04

2014-11-01）