院内“一键启动”流程在急性ST段抬高型心肌梗死患者救治中的应用

张晓丽 侯旭敏 刘倩倩 蒋锦琪 曲新凯 方唯一

院内“一键启动”流程在急性ST段抬高型心肌梗死患者救治中的应用

张晓丽 侯旭敏 刘倩倩 蒋锦琪 曲新凯 方唯一

作者单位：200030 上海市，上海交通大学附属胸科医院医务科（张晓丽、侯旭敏），心内科（刘倩倩、曲新凯、方唯一），急诊科（蒋锦琪）

目的 探讨院内“一键启动”流程实施对救治急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的效果。方法 以急诊绿色通道为基础，胸痛中心为平台，建立院内“一键启动”流程，并对“一键启动”流程实施前后的临床数据进行统计分析。结果 “一键启动”流程实施后的16个月内共收治了126例STEMI患者，与流程实施前16个月相比，入门-球囊扩张时间（D2B）缩短了42.9 min（38.1%），平均住院天数缩短了2 d（20.2%），人均住院费用减少了2893元（5.11%），并有效降低了STEMI患者的院内死亡率。结论 采用院内“一键启动”流程，能有效缩短STEMI患者的救治时间，明显降低病死率，是控制医疗费用和提高服务质量的有效方法。

一键启动；急性心肌梗死；胸痛中心

全球每年有1700万患者死于心血管疾病，在心脑血管疾病中有一半以上的患者死于急性心肌梗死，而在我国大中城市人群中，心血管疾病仅次于脑血管疾病和癌症，居死因顺位的第3位。在心血管疾病中1/3的患者死于冠心病，冠心病中心肌梗死导致死亡的超过一半，急性心肌梗死的病死率呈明显上升趋势[1,2]。急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是急诊科的常见病和多发病，病死率高，及时诊断、积极治疗是降低急性期患者病死率的关键，尽早开通梗死相关血管，恢复心肌血流灌注，对挽救濒死心肌具有重要意义[3]。

根据2014年《第十七届全国介入心脏病学论坛》发布的最新数据，2013年全国STEMI患者直接行PCI的仅为30.6%，而在发达国家（如德国、美国）直接行PCI的比例达到80.0%以上，因此中国STEMI患者的救治现状不容乐观。胸痛中心是基于“快速诊断、及时治疗、降低死亡、避免浪费”为主要目的而建立起来的多学科运作模式，有效的急救措施是挽救患者生命的保证[4]。本研究对2013年6月至2014年9月我院胸痛中心“一键启动”流程收治的126例STEMI患者进行分析研究，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2013年6月至2014年9月本院“一键启动”流程运行近期救治的STEMI患者126例，其中男性103例（81.7%），女性23例（18.3%），平均年龄61.6岁；另选取2010年9月至2011年12月院内“一键启动”流程实施前救治的STEMI患者82例，其中男性71例（86.6%），女性11例（13.4%），平均年龄64.8岁，进行对比分析。

1.2 院内“一键启动”流程的建立 “一键启动”流程是以急诊绿色通道为基础，胸痛中心为平台构建的。进入医院急诊绿色通道的患者在诊疗过程中享受优先、快速、有序的诊疗服务。“一键启动”的流程就是一经诊断为STEMI的患者，立即通过医院急诊绿色通道，办理入院并快速转运入导管室行介入治疗。

在胸痛中心建设初期，我院急诊PCI的启动流程沿用既往的“急诊科医生→心内科二值会诊→总机→医院总值班→启动导管室”流程，程序繁琐且在中间环节中耗费了大量宝贵的时间，导致我院STEMI患者入门-球囊扩张时间（D2B）下降不明显。胸痛中心建立后，心内科、急诊科、导管室各部门在医务科的指导下反复商量对现行流程进行了重新梳理，一方面加强对急诊科医生STEMI诊治的培训，另一方面培训总机启动的能力，于2012年1月重新制定并实施了我院“一键启动”的流程，即急诊科医生→总机→启动导管室，从而有效缩短了D2B 时间[5]。

“一键启动”流程要求：①心内科介入医生24 h“全天候”应诊；②急诊科医生迅速识别高危患者，急诊科护士5 min内完成心电图的采集；③PCI术前患者一次性给药，即术前所需药品装在同一药箱内，做到立即给予；④实验室在30 min内完成相应心肌酶学的诊断报告。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析。组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

“一键启动”流程实施前救治的82例STEMI患者中，急诊冠状动脉造影显示冠状动脉正常患者10例，行直接 PCI手术患者 72例（87.8%）；平均D2B为112.5 min。“一键启动”后收治的126例STEMI患者中，急诊造影显示正常冠脉患者25例，行急诊PCI手术患者101例（80.2%）；平均D2B为69.6 min，其中仅9例患者超过国际要求的90 min“黄金时间”，主要原因有：①取得患者家属知情同意的过程中，家属考虑时间较长；②工作时间医院导管室被占用，患者需要等待；③患者病情较为复杂，如既往有冠状动脉旁路移植（CABG）史、桥血管造影时间较长；④患者要求急诊留院观察再考虑冠脉介入。经过胸痛中心“一键启动”流程入院的STEMI患者平均住院日为7.9 d，人均住院费用为43 689.3元，院内病死率3.2%。同实施院内“一键启动”流程前的16个月（2010年9月至2011年12月）相比，各项关键指标得到了明显改善。见表1。

表1 “一键启动”实施前后各项关键数据的变化

3 讨论

对于STEMI患者来讲，“时间就是心肌，时间就是生命”。冠状动脉闭塞20～30 min后部分心肌开始坏死，时间越长坏死的面积越大，病死率越高。STEMI治疗的核心是早期冠脉再灌注治疗。目前再灌注救治的技术已非常成熟，如何缩短STEMI患者的D2B时间、尽早接受再灌注救治、恢复心肌供血是STEMI救治的关键所在[6]。

研究显示，胸痛中心的建立可显著降低胸痛确诊时间和ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗时间，缩短此类患者的平均住院时间，减少胸痛患者再次就诊和再住院次数，减少不必要的检查费用，改善患者的健康相关生活质量和就诊满意度[7,8]。与传统住院相比，胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案，为胸痛患者提供更快和更准确的评估，而医疗费用只有传统住院的20%和50%[9]。院内“一键启动”流程作为成立胸痛中心的必备条件，在急性ST段抬高型心肌梗死患者的快速诊治中发挥着积极的作用。与传统的急诊绿色通道相比，胸痛中心“一键启动”流程更加专业化，是针对急性ST段抬高型心肌梗死患者的专业绿色通道，为该类患者争取黄金时间，为改善预后带来福音。

我院近期院内“一键启动”流程数据显示，与既往同期相比，STEMI患者D2B时间缩短了42.9 min（38.1%），平均住院天数缩短了 2 d（20.2%），人均住院费用减少了2893元（5.11%），并有效降低了STEMI患者的院内病死率（64%）。

院内“一键启动”流程的实施，除了医院心内科、导管室、检验科、放射科、护理部、心功能室等多个临床及医疗技术部门通力合作外，定期培训和例会也相当重要。为了使“一键启动”流程的实施更加畅通，我院组织医务人员、技术员、保安、卫生员等相关人员针对STEMI患者的心电图识别和患者的快速转运等内容开展培训，并在流程实施初期组织实施多次院内演习，力求快速、有效地救治患者。定期召开例会，主要是总结“一键启动”流程实施的情况，汇报相关患者的救治情况，尤其对D2B时间＞90 min的患者进行重点讨论，明确流程中容易出现漏洞的环节，各部门相互协调，达成共识，确保流程的畅通运行与持续改进。

院内“一键启动”流程实施以来虽初见成效，但还存在一些需要解决的问题。第一，如何保持院内“一键启动”流程的畅通。院内“一键启动”流程救治STEMI患者需要医院多部门共同协作完成，必须确保流程各个环节的人员能完成好每一项工作。因此加强相关工作人员的培训显得尤为重要，如急诊科护士的培训，确保来院就诊的胸痛患者能得到适当的分诊并及时进行心电图采集；急诊科医师的培训，确保高危胸痛患者的诊断明确无误；转运卫生员培训，确保患者及相关标本可以立即送到相应部门。第二，如何扩大我院胸痛中心的影响力。我院作为一家诊治胸部疾病为主的专科医院，患者来源有限，无论是患者还是区域内的120急救中心往往会选择综合型医院。加强对外宣传和社区宣教，密切与120急救中心合作，力求使我院成为区域内胸痛患者的第一选择。第三，如何使院内“一键启动”流程扩展到院内外一体的“一键启动”流程。目前院内“一键启动”流程，是患者到达医院急诊科之后由医生诊断患者病情再启动导管室的流程；院内外一体的“一键启动”流程可以实现患者直接从救护车送至导管室的流程，这样可以最大程度上缩短D2B时间，更加快速、有效地救治STEMI患者，真正实现院前急救和院内救治无缝连接。然而，目前上海120急救车上缺乏配备专业的远程心电传输系统，无法实现院内外一体的“一键启动”流程。这不是一家医疗机构可以解决的困境，亟待政府部门给予充分的重视，予以政策上的倾斜和设备上的配置。

［1］牛倩敏，余平，黄瑾，等.一体化急救护理管理在严重创伤患者救治中的应用.上海护理，2006，6：7-9.

［2］张新颜，于学忠.缺血修饰白蛋白在低血容量致心肌缺血中的检测意义.北京医学，2014，36:534-536.

［3］胡大一.我为什么倡导救治急性心肌梗死的绿色通道.前进论坛，2001，41：33-34.

［4］李敏，米树华，周芸，等.青年和老年女性冠心病患者危险因素及冠状动脉造影特点分析.中国医药，2014，9：929-933.

［5］侯旭敏，范小红，张晓丽，等.胸痛中心管理模式在急性ST段抬高型心肌梗死患者救治中的作用.上海交通大学学报（医学版），2013，33：1376-1383.

［6］黄元新，朱明俊，薛细松，等.急性ST段抬高心肌梗死单病种质量控制急诊救治体会.临床急诊杂志，2013，14：248-250.

［7］Graft L，Dallraa J，Ross MA，et al.Impact on the care of the emergency department chest pain patient from the chest pain evaluation registry ［CHEPER］study.Coren Artery Di，1997，8：563-568.

［8］Gibler WB，Bunyon JD，levy RC，et al.A rapid diagnostic and treatment center for patients with chest pain in the emergency department.Annals of Emergency Medicine，1995，32：381-388.

［9］胸痛中心建设专家共识组.胸痛中心建设专家共识.中国心血管病研究，2011，9：325-334.

Practice in treating ST-elevated myocardial infarction by using one-call activated system

ZHANG Xiao-li＊，HOU Xu-min，LIU Qian-qian，et al.＊Medical Affairs Department，Shanghai Chest Hospital，Shanghai Jiao Tong University，Shanghai 200030，China

HOU Xu-min，E-mail:xmhou@medmail.com.cn

ObjectiveTo evaluate the difference before and after“one-call activated system”implementation.MethodsBased on the emergent green pathway and“chest pain center”platform，we established our own“one-call activated system”flow-path.All the 16 months data since hospital“one-call activated system”implementation was collected and analyzed.Results126 STEMI patients were enrolled.Average door-to-balloon time was shortened 42.9 minutes（38.1%），the medium length of hospital stay was shortened 2 days（20.2%），average hospitalization expense was decreased 2893 RMB（5.11%）after“one-call activated system”implementation.Meanwhile，the in-hospital mortality for STEMI patients was reduced significantly.ConclusionImplementing the hospital“one-call activated system”was useful not only for rescue time and mortality in STEMI patients，but also one effective method to control medical expenses and service quality.

One-call activated system；Acute ST-elevated myocardial infarction；Chest pain center

侯旭敏，E-mail:xmhou@medmail.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.008

R542.2+2

B

1672-5301（2015）01-0028－03

2014-11-21）