急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术中再灌注性低血压的相关分析

李永斌 姚朱华 程立松 曹明英 庞志华

急性心肌梗死直接经皮冠状动脉介入治疗术中再灌注性低血压的相关分析

李永斌 姚朱华 程立松 曹明英 庞志华

目的 探讨急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接冠状动脉介入治疗（PCI）术中发生再灌注性低血压（RH）的预测指标，以及RH对预后的影响。方法 回顾性分析2009年1月至2013年6月在我院进行直接PCI的STEMI患者，将符合入选标准的204例患者分为RH组和无RH组，收集并比较两组的临床资料，应用多因素Logistic回归方程分析发生RH的预测指标；比较两组患者12个月随访时主要心脏事件（MACEs）的差别。结果 组间比较表明，RH组梗死相关血管（IRA）以右冠状动脉（RCA）居多（75.0%比27.7%，P=0.000），再灌注时间短［（4.7±0.8）h比（6.8±2.8）h，P=0.040］。Logistic回归分析显示，IRA（OR=5.956，95%CI 1.298～10.878，P=0.015）、再灌注时间（OR=4.262，95%CI 0.110～0.944，P=0.039）是发生 RH 的预测因子。住院期间及随访12个月，两组MACEs无显著差异（P值分别为0.608和0.499）。结论 RCA病变、再灌注时间短是发生RH的预测因子；RH患者随访12个月MACEs无显著增加。

心肌梗死；血管成形术，经腔，经皮冠状动脉；心肌再灌注损伤；低血压；危险因素；预后

对于急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，尽早开通梗死相关血管（IRA）是治疗的主要手段。然而，有50%左右的患者会在IRA开通早期出现血压下降[1-3]，我们将此现象称为再灌注性低血压（RH）。严重的RH会造成血流动力学的紊乱，增加手术风险。迄今为止，RH的确切机制还不清楚[3]，其对长期预后的影响也研究较少。本研究以直接PCI术中有无发生RH的两组患者为研究对象，探讨RH发生的预测因子及其对预后的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2009年1月至2013年6月在天津市人民医院行直接PCI的STEMI患者的临床和冠脉造影资料。STEMI按照国际心脏病学会和WHO缺血性心脏病的命名及诊断标准[4,5]，根据胸痛症状、心电图改变和血液心肌损伤标记物（心肌肌钙蛋白T和心肌酶）确诊。直接PCI的标准：①胸痛持续≥30 min；②心电图至少两个相邻的胸导联ST段上抬≥0.2 mV或肢导联ST段上抬≥0.1 mV；③胸痛起病12 h以内或12 h以上，但胸痛仍持续者。除符合直接PCI的标准外，研究还要求冠脉造影时IRA完全闭塞，即TIMI为0级。排除标准：①既往有心肌梗死病史者；②术前收缩压＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者；③术前静脉使用升压药物者；④术中出现无复流或慢血流者。

1.2 操作方法和围手术期用药 拟行直接PCI的患者立即嚼服阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg。按标准PCI方法进行，从左桡动脉途径采用Judkins法进行选择性冠状动脉造影，结合心电图心肌梗死部位确定IRA。导丝通过后对病变处行球囊扩张，必要时行血栓抽吸，随后植入支架。入选患者均成功开通IRA。在PCI过程中监测有创血压和心率。造影前常规从桡动脉鞘管注入肝素5000 IU，介入治疗前追加肝素3000 IU。出现RH时，术者根据病情需要使用多巴胺纠正低血压；严重的心动过缓使用阿托品静推或植入心脏临时起搏器。术中常规经导引导管向冠脉内注入血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗剂替罗非班。术后替罗非班维持输入24～48 h，低分子肝素抗凝 5～7 d；阿司匹林 100 mg，1次/d，终身服用，氯吡格雷 75mg 1次/d，服用至少12个月。记录院内及出院后12个月随访中的终点事件，即主要心脏事件（MACEs），包括心血管死亡、再次心肌梗死、顽固性心绞痛和心力衰竭。

1.3 定义和分组 在导丝通过闭塞病变、球囊扩张或抽吸导管通过病变后，造影或“冒烟”证实前向血流恢复。IRA开通即刻后15 min有创收缩压降至90 mm Hg（12 kPa）以下者或收缩压或舒张压下降≥20 mm Hg者归入RH组，无此情况者归为无RH组。再灌注时间是指胸痛症状开始到IRA开通的时间段。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0版本的统计软件处理变量。计量资料用±s表示，采用t检验；计数资料用χ2检验，采用Logistic回归模型分析各因素对RH发生的预测价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般结果 符合入选标准的248例患者中，有204例完成12个月的随访，男性161例占78.9%，女性 43例占 21.1%；平均年龄（61.0±9.4）岁；92例发生RH，占45.1%。两组患者的IRA（75.0%比 27.7%，P=0.000）、再灌注时间［（4.7±0.8）h比（6.8±2.8）h，P=0.040］比较，差异有统计学意义。同无RH组相比，RH组IRA以右冠状动脉（RCA）居多，而左前降支（LAD）病变较少（P=0.001）；RH组的再灌注时间短于无RH组（P=0.040）。见表1。

表1 两组患者临床基线资料及造影资料［（±s），例数及百分率（%）］

表1 两组患者临床基线资料及造影资料［（±s），例数及百分率（%）］

组别 例数 男性 年龄（岁） 糖尿病 高血压 高脂血症 吸烟RH 组 92 68（73.9） 63.0±10.2 38（41.3） 63（68.5） 37（40.2） 53（57.6）无 RH 组 112 93（83.0） 60.7±9.1 45（40.2） 80（71.4） 47（42.0） 71（63.4）P值 0.123 0.405 0.887 0.645 0.886 0.471组别 梗死相关血管 再灌注时间（h）右冠状动脉（RCA） 左前降支（LAD） 回旋支（LCX） 双支 三支RH 组 69（75.0） 15（16.3） 8（8.7） 23（25.0） 54（58.7） 4.7±0.8无 RH 组 31（27.7） 76（67.8） 5（4.5） 30（26.8） 63（56.3） 6.8±2.8 P值 0.000 0.000 0.257 0.873 0.777 0.040病变支数单支15（16.3）19（16.9）1.000

2.2 RH发生的预测因子 以RH为因变量，将IRA、再灌注时间带入Logistic回归方程，结果表明，RCA病变、再灌注时间短是发生RH的预测因子（P值分别为0.015和0.039）。见表2。

表2 影响RH发生的多因素Logistic回归分析

2.3 两组患者随访资料分析 住院期间RH组有1例患者在术后第2天因心源性休克死亡，2例发生急性左心衰。无RH组有1例患者在术后6 h因心脏破裂死亡，3例住院期间发生急性左心衰。RH组和无RH组住院期间及随访12个月的MACEs事件未见统计学差异（P值分别为0.608和0.499）。见表3。

表3 两组患者住院期间及出院后12个月随访期MACEs发生率［例数及百分率（%）］

3 讨论

直接开通罪犯冠状动脉是治疗STEMI的最佳手段。然而，超过50%的患者在冠脉开通后会出现RH，这种低血压状态多在30 min至24 h内恢复[2]，但也有持续数天的。严重的RH会造成血流动力学紊乱，进而影响重要脏器的灌注，引起低氧血症及代谢性酸中毒，需要及时使用升压药物纠正，必要时需要使用IABP辅助支持[6]。临床上准确预测和及时处理RH非常关键。

国内外一些研究均表明，RCA急性闭塞，特别是RCA近端病变[1-3]，开通后容易发生RH，而LAD开通后较少出现RH[7]。其原因可能为：①RCA所供应的左室下壁富含迷走神经丛，再灌注时这些神经丛兴奋性增加，进而引起Bezold-Jarisch反射，造成心脏抑制，血压下降[2,8]。②RCA较LAD开通后更容易出现心律失常，包括缓慢性心律失常或加速性室性自主心律[1-3,9]，造成心排量下降[10]。③RCA急性闭塞引发的下壁心梗患者，术前更易因出汗、呕吐引起血容量不足。本研究结果与此一致。此外，表1结果提示，尽管RCA病变占了RH组的75%，但仍有16.3%的患者IRA为LAD，LAD开通后出现RH的机制与RCA不同，再灌注损伤引起心肌顿抑可能是其主要因素[11]。本研究结果还提示，再灌注时间短，特别是 6 h之内［RH 组为（4.7±0.8）h］也是发生RH的预测因子，这可能与此时存活心肌相对较多，再灌注损伤明显有关[12]。根据这两个预测指标，对RH发生可能性较大的患者，需要术前充分扩容，植入临时起搏器备用以及合理使用血管活性药物，从容处理，降低手术风险。

关于RH对预后的影响，不同的研究结果不尽一致。刘永兴等[13]和周亚峰等[14]的研究表明，RH的发生明显增加患者的住院病死率。但简新闻等[15]的研究结果表明RH并未增加住院病死率及6个月内的主要心脑事件发生率。Kwon等[16]对236例无心源性休克的STEMI患者进行随访，结果表明术后低血压对术后30 d和1年的主要心脑血管事件（MACCE）并无显著影响。本研究结果表明，两组12个月随访MACEs无显著差异。既往研究表明，直接PCI的再灌注时间与预后关系密切，越早开通罪犯血管，预后越好；反之则越差[17，18]。本研究中RH组患者再灌注时间明显短于无RH组，RH发生本身也提示有相当多的存活心肌，再灌注治疗的获益较大。另外，RH现象大多持续时间短，及时给予多巴胺、补液及纠正心律失常等对症治疗后，低血压大多在24 h内得到纠正，仅有1例发展至心源性休克，因此，RH对长期预后的影响较小。但这并不代表再灌注损伤对STEMI的预后无不良影响。Frohlich等[19]认为，急性心肌梗死所致心肌损伤面积的50%是由再灌注损伤导致的，再灌注损伤的机理也十分复杂[20-22]，加之本研究入选病例偏少，因此，尚需更大规模的研究以明确RH与预后的关系。另外，由于LAD与RCA开通后出现RH的机理不同，前者提示较多的左室心肌受累，预示远期出现心力衰竭的概率较高[23,24]。

综上所述，有接近一半的STEMI患者开通IRA后出现RH，RCA病变以及再灌注时间＜6 h可以作为RH发生的预测因子。RH经积极处理，及时纠正低血压状态，预后良好，随访12个月MACEs并无显著增加。

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Relative factors of reperfusion hypotension during primary percutaneous intervention for STEMI patients

LI Yong-bin，YAO Zhu-hua，CHENG Li-song，et al.Department of Cardiology，Tianjin Union Medicine Center，Tianjin 300121，China

YAO Zhu-hua，E-mail:yzhpci@aliyun.com.cn

ObjectiveTo investigate the risk factors and prognosis of reperfusion hypotension（RH）during primary percutaneous coronary intervention （PCI） for ST segment elevation myocardial infarction（STEMI）.MethodsWe retrospective analyzed STEMI patients who

primary PCI from January 2009 to June 2013 in our hospital.A total of 204 patients who met the inclusion criteria were divided into RH group and non-RH group.The clinical information and coronary angiography data were analyzed and compared.Logistic regression model was used to investigate the relation between RH and these data.A 12 months of follow-up were made to get the major adverse cardiac events（MACEs） of the 2 groups.ResultsComparison of the two groups showed that the majority of IRA in RH group were RCA lesion（75.0%vs 27.7%，P=0.000），and the RH group had a shorter reperfusion time［（4.7±0.8）h vs（6.8±2.8）h，P=0.040］.Logistic regression analysis showed that IRA，reperfusion time were predictors of RH.During hospitalization and follow-up of 12 months，the 2 groups had no significant difference in MACEs.ConclusionRCA occlusion，reperfusion time≤6 hours are predictors of RH.There are no significant increase of MACEs with RH patients within 12 months follow-up.

Myocardial infarction； Angioplasty，transluminal，percutaneous coronary； Myocardial reperfusion injury；Hypotension；Risk factor；Prognosis

天津市卫生局科技基金项目（项目编号：2013KY31）

作者单位：300121 天津市，天津市人民医院心内科

姚朱华，E-mail：yzhpci@aliyun.com.cn

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.007

R542.2+2

A

1672-5301（2015）01-0024－04

2014-11-19）