2014年ESC/EACTS关于心肌血管重建术的临床指南（一）

梁峰 胡大一 方全 沈珠军

指南解读

2014年ESC/EACTS关于心肌血管重建术的临床指南（一）

梁峰 胡大一 方全 沈珠军

急性冠脉综合征；冠状动脉旁路移植术；冠状动脉疾病；心肌血管重建术；经皮冠状动脉介入治疗

在庆祝首例冠状动脉旁路移植术（CABG）50周年及首例冠脉介入治疗37周年之际，欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会（ESC/EACTS）指南工作组系统回顾了1980年以来的所有随机对照试验（RCT），即不同血管重建策略的头对头对比试验，包括CABG、球囊血管成形术，使用裸支架和药物支架的经皮冠脉介入治疗（PCI），与药物及不同再血管化策略比较，检索到100项RCT，涉及93 553例患者和262 090人年的随访，综合考虑了多种其他因素，制定了该项以患者为中心、证据为主导的心肌血管重建术临床指南。

1 评分系统和风险分层

无论药物治疗、CABG或PCI，何者优先推荐，应依据这些治疗策略的风险-获益比。当今多种评分模式用于风险分层，主要评价冠脉解剖的复杂性和临床风险，并显示其在制定治疗策略中具有重要价值。各种评分模式预测CABG或PCI后短期预后的推荐见表1。

表1 各种风险评分模式评估短期（住院或30天）预后的推荐

⑴EuroSCORE计分模式预测外科手术的死亡率，其依据旧的数据资料，高估死亡风险，因此不应再使用。

⑵The EuroSCOREⅡ是logistic EuroSCORE模式的更新，来源于更现代的数据，更好地反映现代临床实践心脏手术，对进行CABG手术的特殊人群显示具有的价值，与起初版本相比，EuroSCOREⅡ预测死亡的效力更好。

⑶胸外科医师协会（STS）计分是一种风险预测模式，对进行心脏手术的患者进行了验证，是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式，可用于预测住院期间或30天的死亡率，以及住院期间并发症的发生率。

⑷SYNTAX积分的开发，用于左主干和三支病变患者冠脉病变解剖复杂性的分级，其是PCI后患者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式，而非CABG患者。其通过识别PCI后不良事件发生风险最高状态的患者，从而有助于最佳治疗的选择。虽然开发了无创性评价可简化SYNTAX积分的估测，但观察者之间SYNTAX积分的变异仍然明显。

⑸NCDR CathPCI风险计分开发用于预测PCI患者的风险，而且仅用于该种临床情况。

⑹ACEF为年龄、肌酐、射血分数计分模式，包含三种变量因素，是一种简单的计分方法，从手术人群资料开发，但证实其同样可预测PCI患者死亡率。

⑺临床SYNTAX积分是ACEF和SYNTAX积分的联合模式。起初作为一种相加模式确立，随后logistic临床SYNTAX模式的开发可提供更个体化的风险评价。

⑻SYNTAXⅡ积分是解剖和临床因素的联合模式（年龄、肌酐清除率、左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病及周围血管病），并预测复杂三支病变或左主干冠脉病变患者的死亡率。在SYNTAX试验中发现其对指导CABG和PCI决策的选择，优于传统的SYNTAX积分，并在药物支架治疗左主干病变的DELTA注册试验中得以验证。

⑼ASCERT研究、NCDR和STS两项大规模数据库的运用，开发了多种模式，预测CABG和PCI后不同时间的死亡率。

2 患者知情和决策的制订过程

择期介入治疗患者的知情和决策制订推荐：①进行冠脉造影的患者，术前推荐告知其造影的益处和风险，以及介入治疗可能的治疗后果（ⅠC）。②患者对血管重建术的短期和长期获益和风险情况以及治疗选择，应充分知情；给予足够的时间使患者明白治疗的合理决策（ⅠC）。③依据现代指南，心脏医疗团队制订自己院内协作方案，实施合理的血运重建策略。不能行心脏外科手术的PCI中心，院内方案应组建合作医院提供外科手术支持（ⅠC）。④对决策制订困惑复杂或院内方案不能解决的患者，心脏医疗团队进行讨论（ⅠC）。

3 诊断、功能学检测和影像学检查方案推荐

见表2。

表2 疑似冠心病或症状稳定患者诊断性检查的适应证推荐

4 稳定型冠心病（SCAD）的血运重建治疗

4.1 稳定型心绞痛或无症状性心肌缺血患者的血运重建适应证 下列情况为改善预后推荐血运重建：①左主干病变狭窄＞50%（有明确的心肌缺血，或直径狭窄＜90%的病变而冠脉血流储备分数≤0.8）（ⅠA）；②前降支近段狭窄＞50%（有明确的心肌缺血，或直径狭窄＜90%的病变而冠脉血流储备分数≤0.8）（ⅠA）；③两支或三支狭窄＞50%的冠脉病变合并左室功能受损（左室射血分数＜40%）（两者均有明确的心肌缺血，或直径狭窄＜90%的病变而冠脉血流储备分数≤0.8）（ⅠA）；④大面积心肌缺血（＞10%左室）（ⅠB）；⑤仅存的单支血管狭窄＞50%（有明确的心肌缺血，或直径狭窄＜90%的病变而冠脉血流储备分数≤0.8）（ⅠC）。

出现活动受限的心绞痛或心绞痛等同症状，对药物治疗无反应，冠脉任何部位狭窄＞50%（有明确的心肌缺血，或直径狭窄＜90%的病变而冠脉血流储备分数≤0.8），为改善症状，推荐行血运重建治疗（ⅠA）。

4.2 稳定型冠心病血运重建方式的选择 见表3。

5 非ST段抬高急性冠脉综合征（NSTE-ACS）的血运重建

5.1 有创性治疗适应证的高危标准 主要标准包括：缺血相关的肌钙蛋白升高或下降；动态性ST段或T波的改变（症状相关或无症状性）；GRACE评分＞140。次要标准：糖尿病、肾功能不全（肾小球滤过率的估算值 eGFR＜60 ml·min-1·1.73m-2）、左室功能减低（左室射血分数＜40%）、梗死后早期心绞痛、近期PCI、既往CABG、GRACE风险评分中到高危（http：//www.gracescore.org）。

表3 冠脉解剖对CABG和PCI均合适并且预测手术死亡率低的SCAD患者血运重建类型的推荐

5.2 NSTE-ACS有创性评价和血运重建的推荐①极高危患者（难治性心绞痛、合并相关的心力衰竭、心源性休克、威胁生命的室性心律失常或血流动力学不稳定）推荐紧急冠状动脉造影（2小时内）（ⅠC）。②合并至少一项主要高危标准，推荐早期有创性策略（＜24小时）（ⅠA）。③合并至少一项高危标准或症状复发的患者，适宜于有创性策略（首次就诊后72小时内）（ⅠA）。④无症状复发的低危患者，决定有创性评价前，建议进行无创性检查确证可诱发性心肌缺血（ⅠA）。⑤按照当地心脏团队协议方案，依据临床病情、伴发病以及冠脉病变的严重性如冠脉分布和冠脉病变特点（如SYNTAX积分），决定血运重建策略（造影后联台进行罪犯病变PCI/多支血管PCI/CABG）（ⅠC）。⑥新一代药物支架（DES）适合用于急性冠脉综合征患者冠脉显著狭窄病变的经皮介入治疗（ⅠA）。

6 急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的血运重建

6.1 直接PCI对STEMI进行心肌再灌注治疗的适应证和后勤保证体系 适应证：①症状发作持续＜12小时以及持续ST抬高或新发左束支传导阻滞（LBBB）的所有患者，适宜于再灌注治疗（ⅠA）。②直接PCI如果由经验丰富的团队及时进行，为推荐的再灌注治疗手段，优于纤溶治疗（ⅠA）。③症状发作后持续＞12小时的患者，但缺血仍持续、出现威胁生命的心律失常或疼痛和心电图变化仍间断出现，适宜于直接PCI（ⅠC）。④由于STEMI发生急性严重心力衰竭或心源性休克，无论症状发作后时间延误如何，适宜于直接PCI（ⅠB）。⑤症状发作后就诊较晚（12～48小时）的患者，应该考虑直接PCI再灌注治疗（ⅡaB）。

后勤保证体系：①STEMI患者的院前治疗，推荐依据区域性联络系统的协作方案，设计该方案为了提供及时有效的再灌注治疗，以及为尽可能多的患者提供直接PCI（ⅠB）。②推荐所有医疗急救系统、急诊室、冠心病监护病房、导管室具有书面更新的STEMI治疗方案，最好在区域性联络系统共享（ⅠC）。③推荐可行直接PCI的中心提供每日24小时、每周7天的服务模式，确保直接PCI尽快进行，以及最晚在到达医院60分钟内实施（ⅠB）。④转院到可行直接PCI中心的患者，应绕过急诊室直接转运至导管室（ⅡaB）。

6.2 STEMI直接PCI心肌再灌注治疗介入过程的推荐（策略和技术） 策略推荐：①除心源性休克和罪犯病变PCI后仍持续缺血外，直接PCI应只限于处理罪犯病变（ⅡaB）。②多支血管病变的STEMI患者，直接PCI后几天至几周出现症状或缺血时，应考虑择期非罪犯血管血运重建治疗（ⅡaB）。③直接PCI过程中，对部分患者非罪犯的严重血管病变，可以考虑同时进行血运重建治疗（ⅡbB）。④持续缺血但梗死相关动脉不能行PCI患者，应该考虑CABG治疗（ⅡaC）。

技术推荐：①直接PCI推荐支架植入（优于球囊成形术）（ⅠA）。②直接PCI推荐植入新一代DES，优于裸支架（BMS）（ⅠA）。③桡动脉途径操作经验丰富的术者，应该首选桡动脉径路，优于股动脉径路（ⅡaA）。④部分患者可以考虑使用血栓抽吸治疗（ⅡbA）。

6.3 纤溶治疗后患者的治疗和血运重建 ①纤溶治疗后24小时内，所有患者宜转至可行PCI的中心（ⅠA）。②症状发作24小时内，纤溶治疗成功后，适宜行冠脉造影并进一步行梗死相关动脉的再血管化治疗（ⅠA）。③纤溶治疗后心源性休克或急性严重心力衰竭患者，适宜急诊冠脉造影并进一步再血管化治疗（ⅠB）。④纤溶治疗失败后（60分钟ST段下移＜50%或持续胸痛），适宜急诊补救PCI（ⅠA）。⑤最初纤溶成功后，缺血复发、血流动力学不稳定和威胁生命的室性心律失常或证据显示血管再闭塞，适宜急诊PCI（ⅠA）。⑥纤溶治疗成功后稳定的患者，最佳的冠脉造影时间为 3～24小时（ⅡaA）。

7 心力衰竭和心源性休克患者的血运重建治疗

7.1 慢性心力衰竭和左室收缩功能障碍（左室射血分数≤35%）患者的血运重建治疗推荐 ①明显左主干狭窄患者、前降支和回旋支近段狭窄的左主干等同病变患者，推荐CABG（ⅠC）。②明显前降支狭窄和多支血管病变患者，为降低心源性死亡率和心血管疾病住院率，推荐CABG（ⅠB）。③巨大左室室壁瘤患者，如果出现破裂、巨大血栓形成的风险或导致心律失常，CABG手术中应该考虑进行左室室壁瘤切除术（ⅡaC）。④有存活心肌存在，应该考虑心肌血运重建治疗（ⅡaB）。⑤前降支分布区瘢痕愈合患者，尤其预计术后能够获得左室收缩末容积指数（LVESV index）＜70 ml/m2，可以考虑 CABG 联合心室重建手术（ⅡbB）。⑥有存活心肌存在，但不适宜外科手术治疗，如果冠脉解剖合适，可以考虑PCI（ⅡbC）。

7.2 急性冠脉综合征（ACS）患者发生急性心力衰竭的治疗推荐 ①适宜进行急诊超声心动图检查，评估左室和瓣膜功能并排除ACS的机械并发症（ⅠC）。②ACS出现急性心力衰竭或心源性休克并发症患者，应进行急诊有创性检查评价（ⅠB）。③STEMI或NSTE-ACS导致心源性休克患者，如果冠脉解剖可以处理，适宜急诊PCI（ⅠB）。④心源性休克患者，如果冠脉解剖不能通过PCI处理，推荐急诊CABG（ⅠB）。⑤如果出现血流动力学不稳定，急性心肌梗死的机械并发症适宜急诊外科手术治疗（ⅠC）。⑥机械并发症导致血流动力学不稳定/心源性休克的患者，应该考虑植入主动脉内气囊反搏泵（IABP）治疗（ⅡaC）。⑦急性心肌梗死合并机械并发症患者，需要心脏团队立即进行病例讨论（ⅠC）。⑧心源性休克的ACS患者，可以考虑短期机械循环支持（ⅡbC）。⑨心脏团队讨论后，机械并发症室间隔缺损（VSD）可以考虑经皮介入修补（ⅡbC）。⑩不推荐心源性休克患者常规使用IABP（ⅢA）。

8 糖尿病患者的血运重建治疗

糖尿病患者血运重建的特殊推荐：①以STEMI就诊的患者，如果直接PCI能够在推荐的时间范围内进行，则推荐直接PCI优于纤溶治疗（ⅠA）。②NSTE-ACS患者，推荐早期有创性治疗策略优于无创性治疗（ⅠA）。③多支冠脉血管病变和（或）证据显示缺血的稳定冠心病患者，适宜再血管化治疗以降低不良心脏事件（ⅠB）。④多支血管病变以及外科手术风险可接受的稳定冠心病患者，推荐CABG优于PCI（ⅠA）。⑤多支血管病变以及SYNTAX评分≤22分的稳定冠心病患者，作为CABG的替代治疗应该考虑PCI（ⅡaB）。⑥推荐新一代DES优于BMS（ⅠA）。⑦应考虑双侧乳内动脉为移植桥血管（ⅡaB）。⑧服用二甲双胍的患者，冠脉造影/PCI后应严密监测肾功能2～3天（ⅠC）。

9 慢性肾脏病（CKD）患者的血运重建

9.1 中度或重度CKD患者的特殊推荐 ①多支血管病变以及有症状/缺血的患者，其外科手术的风险可以接受以及预期寿命大于1年，应该考虑CABG，优于PCI（ⅡaB）。②多支血管病变以及有症状/缺血的患者，其外科手术的风险高或预期寿命不足1年，应该考虑PCI，优于CABG（ⅡaB）。③冠脉造影后的CABG，应考虑延迟至造影剂对肾功能的影响消失后进行（ⅡaB）。④可以考虑非体外循环下冠状动脉旁路移植术（Off-pump CABG）而非经典的体外循环下CABG（ⅡbB）。⑤推荐新一代DES优于 BMS（ⅠB）。

9.2 对比剂肾病的预防推荐 冠脉造影或多排CT造影的患者：应该评价对比剂诱导急性肾损伤（AKI）的风险（ⅡaC）。

中至重度CKD患者：①推荐用等渗盐水进行水化，尤其 eGFR＜40 ml·min-1·1.73 m-2的患者（ⅠA）。②推荐使用低渗或等渗的对比剂，用量应＜350 ml或＜4 ml/kg或对比剂总量/GFR比值＜3.4（ⅠA）。③应该考虑短期高剂量他汀类药物治疗，如瑞舒伐他汀40/20 mg或阿托伐他汀80 mg或辛伐他汀80 mg（ⅡaA）。④应该考虑等渗对比剂优于低渗对比剂（ⅡaA）。⑤对比剂的用量应该最小化（ⅡaB）。⑥对比剂肾病极高危的患者或介入前预防性水化不能完成时，可以考虑呋塞米利尿联合相应的水化，优于标准的水化。最初30分钟内静推生理盐水250 ml（左室功能障碍者减至150 ml），随后静推呋塞米（0.25～0.50 mg/kg）；调整液体输入速度使其与尿量相等。当尿量达到＞300 ml/h时进行介入操作。介入过程中以及介入治疗后4小时内保持相应的补液速度（ⅡbA）。⑦不宜使用乙酰半胱氨酸代替标准的水化（ⅢA）。⑧不宜输注0.84%的碳酸氢钠代替标准的水化（ⅢA）。

严重CKD患者：①复杂PCI前6小时可以考虑预防性血液透析；无体液负损耗则液体输注速度1000 ml/h，并持续盐水水化至术后24小时（ⅡbB）。②不推荐预防性肾替代治疗作为一种预防性措施（ⅢB）。

（未完待续）

2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization

Acute coronary syndromes；Coronary artery bypass grafting；Coronary artery disease；Myocardial revascularization；Percutaneous coronary intervention

北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养项目资助（项目编号：2009-3-68）；首都医学发展科研基金（项目编号：2009-3261）

作者单位：102600 北京市，首都医科大学大兴医院心内科（梁峰）；北京大学人民医院心脏中心（胡大一）；中国协和医科大学北京协和医院心内科（方全、沈珠军）

沈珠军，E-mail:zhujun66shen@gmail.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2015.01.005

R542.2

A

1672-5301（2015）01-0016－04