冠脉内应用半量替罗非班在老年急性心肌梗死急诊PCI中的疗效及安全性

郝清卿 陈淑霞 苑可心 张立涛 李树仁

冠脉内应用半量替罗非班在老年急性心肌梗死急诊PCI中的疗效及安全性

郝清卿 陈淑霞 苑可心 张立涛 李树仁

目的 探讨冠脉内应用半量血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班在老年急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术中的效果及安全性。方法 2012年1月至2015年1月入院的125例行急诊PCI的老年（＞70岁）STEMI患者，随机分为替罗非班组62例和对照组63例。替罗非班组冠脉内注射小剂量盐酸替罗非班（5 μg/kg），继而以0.075 μg·kg-1·min-1由微量泵持续静脉泵入24 h；对照组不应用。对比分析两组PCI术后IRA TIMI血流分级、校正的TIMI计帧数（CTFC）及心肌灌注分级（TMP）、PCI术后30 d主要不良心脏事件（MACE）及出血并发症。结果 PCI术后IRA TIMI 3级比例替罗非班组高于对照组（91.94%比79.37%，P＜0.05）；CTFC亦显示替罗非班组低于对照组（22.79±5.75比31.36±4.72，P＜0.05）；心肌灌注分级TMP 2级以上的比例替罗非班组高于对照组（74.19%比55.56%，P＜0.05）；出血并发症两组比较未见统计学差异；MACE发生率替罗非班组低于对照组（6.45%比19.05%，P＜0.05）。结论 老年STEMI患者急诊PCI术前冠脉内应用半量盐酸替罗非班可以迅速抑制血小板聚集，增加IRA TIMI血流分级，改善心肌灌注，减少无复流发生，而且不增加出血并发症，减少了MACE事件发生。

老年； 替罗非班； 心肌梗死； 经皮冠状动脉介入治疗

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前治疗急性心肌梗死（AMI）的主要方法，可以早期开通梗死相关血管，挽救濒死心肌，改善患者的预后[1]。但是，由于急诊PCI术前准备时间短，口服抗血小板药物难以迅速发挥作用，加上AMI患者冠脉血栓负荷重，术中无复流发生率高，从而影响PCI的治疗效果。盐酸替罗非班是血小板糖蛋白（glycoprotein，GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，通过阻断纤维蛋白原受体与Ⅱb/Ⅲa复合物结合，快速并彻底抑制血小板聚集的最后通路，有效抑制血小板聚集，从而发挥抗血栓作用[2]。国外已有研究证明，盐酸替罗非班明显提高梗死相关血管术后TIMI 3级血流的比例，并且降低近、中期（6个月）主要心脏不良事件的发生率[3-8]。然而，因出血风险的副作用，高龄患者应用比较慎重，临床资料较少。在此我们报道冠脉内应用半量血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班（商品名欣维宁，由武汉远大集团生产）在老年急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者接受急诊PCI术中的效果及安全性。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组 选择2012年1月至2015年1月AMI起病在12 h内接受直接PCI的125例住院老年患者。入选患者均无出血、胃溃疡、近期手术等替罗非班使用禁忌证。将125例患者随机分为替罗非班组62例和对照组63例。收集所有病例的临床和冠状动脉造影资料，进行对比分析。

1.2 给药方法 两组均给予肠溶阿司匹林0.3 g、氯吡格雷0.3 g口服，肝素60 U·kg-1·h-1静脉滴注。常规经股动脉或桡动脉行冠脉造影，明确靶血管病变，导丝通过病变后，血栓明显的应用DRIVE-CE血栓抽吸导管进行血栓抽吸，高度狭窄的给予球囊预扩张。替罗非班组以5 μg/kg的小剂量冠脉内注射替罗非班，继以 0.075 μg·kg-1·min-1的小剂量静脉维持24 h；对照组不应用替罗非班。术中应用肝素使ACT维持在250 s左右。所有患者均于术后给予标准的抗凝、抗血小板、降脂等治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 CAG和PCI 采用Judkins法依次行左冠状动脉和右冠状动脉造影；常规多体位投照。由两位有经验的医师行CAG和PCI，确定冠脉量化血流状态。观察支架植入后IRA前向血流TIMI分级、校正的TIMI计祯数（CTFC）和IRA支配的心肌组织灌注分级（TMP）。

1.3.2 记录一年内主要不良心脏事件（MACE）及出血并发症 MACE定义为心因性死亡、严重心力衰竭、心肌再次梗死、恶性心律失常及靶病变血管重建。严重心力衰竭定义为NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级，包括肺水肿及心源性休克。恶性心律失常定义为室速、室颤及高度房室传导阻滞。根据TIMI出血分级标准，轻度出血为小量出血，经一般处置可止住或无需处理，无需停用溶血栓或抗血栓治疗；严重出血为大量出血需输血或出血危及生命，如脑出血、腹膜后出血或出血使血红蛋白下降50 g/L。

1.4 统计学方法 利用SPSS 17.0软件包进行统计分析。正态分布的计量资料以±s表示，非正态分布的计量资料以M（Q1～Q3）表示；符合正态分布的计量资料组间差异的比较采用t检验，不符合正态性分布的计量资料采用秩和检验。计数资料以百分率来表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料及冠脉造影结果比较 两组患者年龄、性别、糖尿病、高脂血症、高血压、吸烟饮酒史、梗死部位、Killip分级、梗死相关血管、发病至球囊扩张时间比较均未见统计学差异（P＞0.05），见表1。两组患者间病变范围、病变血管长度、植入支架类型、支架直径和支架长度比较均未见统计学差异（P＞0.05），见表 2。

2.2 有效性分析 支架植入后IRA TIMI 3级比例替罗非班组高于对照组（91.94%比79.37%，P<0.05），CTFC亦显示替罗非班组低于对照组（22.79±5.75 比 31.36±4.72，P<0.05）；缓血流发生率替罗非班组低于对照组（8.06%比20.63%，P<0.05），心肌灌注分级TMP 2级以上的比例替罗非班组高于对照组（74.19%比 55.56%，P<0.05）。见表 3。

表1 两组患者临床特征及冠脉造影结果［±s，例数及百分率（%）］

梗死相关血管 发病至球囊扩张时间（h）左前降支 左回旋支 右冠脉对照组 6 3 7 4.0 7±2.7 5 4 6/1 7 1 8（2 8.5 7） 2 2（3 4.9 2） 1 7（2 6.9 8） 1 7（2 6.9 8） 1 9（3 0.1 5） 3 2（5 0.7 9） 8（1 2.7 0） 2 3（3 6.5 1） 7.0 8±2.3 3替罗非班组 6 2 7 5.5 1±3.1 5 4 9/1 3 1 9（3 0.6 4） 2 0（3 2.2 5） 1 5（2 4.1 9） 1 6（2 5.8 1） 1 8（2 9.0 3） 3 0（4 8.3 8） 7（1 1.2 9） 2 5（4 0.3 2） 6.7 4±2.2 4 P值 0.6 3 7 0.4 3 1 0.8 0 0 0.7 5 3 0.7 2 1 0.8 8 1 0.8 9 0 0.7 8 8 0.8 0 9 0.6 6 1 0.3 3 1组别 例数 年龄（岁） 男/女 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟史 饮酒史

2.3 安全性分析 一年内替罗非班组MACE发生率比对照组明显下降（6.45%比19.05%，P<0.05），其中严重心力衰竭（1.61%比12.70%，P<0.05）、恶性心律失常（0.00%比9.52%，P<0.05）发生率下降两组比较差异有统计学意义，而心肌再梗死、靶病变血管重建率和支架内血栓形成两组比较未见统计学差异。出血并发症两组比较未见统计学差异。未发现严重血小板减少的病例。见表4。

3 讨论

STEMI的诊治原则是早期持续开通IRA，实现有效再灌注。然而罪犯血管通常血栓负荷重，血栓抽吸导管抽吸不全或不能成功抽出，行PCI时血栓碎块随血流可阻塞远端血管。其次，由于血栓形成和血管内膜胶原暴露可激活血小板，进一步继发血栓形成甚至影响微循环，造成慢血流或无复流[9－12]。目前认为，血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班是针对冠脉内血栓较为有效的药物，它阻断血小板聚集的最后通路，被认为是目前最强的抗血小板聚集的药物。国内外均有研究证实，冠脉内给予替罗非班可减少PCI治疗后心脏事件及慢血流现象的发生率，改善患者预后[13,14]。但对＞70岁的高龄患者临床上应用替罗非班比较慎重，主要担心患者的耐受性及出血等副作用。替罗非班抗血小板聚集作用起效时间及强度与药物浓度成正比，静脉使用替罗非班10～30 min可达血浆浓度高峰，同时由于IRA多无前向血流，到达局部的药物浓度可能很低，且静脉给药需要经过肝脏的首过效应，最终到达冠脉的浓度降低，效果减弱[15]。冠脉内直接注入替罗非班可使局部血药浓度迅速上升，从而发挥强大的抗血小板作用，减少无复流及慢血流的发生。同时，冠脉内直接注入使闭塞血管的局部血药浓度大大增加，可溶解血栓，增加冠脉灌注量，改善微循环及心肌再灌注，进一步保存患者的心功能，改善预后。本研究结果提示，冠脉内注射替罗非班可明显改善冠脉血流，减少慢血流现象的发生，减少血栓形成，确保了IRA开通后冠脉血流改善及心肌组织良好的再灌注。

另外，替罗非班主要不良反应是出血。特别是对于高龄患者，保持疗效并减少出血性并发症，对改善其临床预后具有重要意义[16]。本研究认为，高龄急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗患者使用减半剂量替罗非班同样有效，且不增加出血事件发生率。

综上所述，STEMI的高龄患者在常规阿司匹林和氯吡格雷双抗基础上，联合应用替罗非班可更好地抑制血小板聚集，抑制血栓形成，改善冠脉血流，减少慢血流和无复流的发生，进一步减少心肌损伤，挽救更多濒死的心肌，有很好的耐受性，且并不增加出血风险及MACE。因此，小剂量替罗非班在高龄急性心肌梗死患者直接PCI时应用安全有效。但本研究属于单中心、小规模、短期研究，替罗非班在高龄急性ST段抬高型心肌梗死急诊介入治疗患者中应用的有效性和安全性，尚需大规模、多中心、随机临床试验证实。

表2 两组患者冠脉造影及植入支架情况［例数及百分率（%）］

表3 两组患者PCI术后冠脉血流及心肌灌注情况［±s，例数及百分率（%）］

表3 两组患者PCI术后冠脉血流及心肌灌注情况［±s，例数及百分率（%）］

P C I后T I M I分级C T F C（祯数） 缓血流发生率 T M P 2级以上0级 1级 2级 3级对照组 6 3 3（4.7 6） 4（6.3 5） 6（9.5 2） 5 0（7 9.3 7） 3 1.3 6±4.7 2 1 3（2 0.6 3） 3 5（5 5.5 6）替罗非班组 6 2 0（0.0 0） 2（3.2 3） 3（4.8 4） 5 7（9 1.9 4） 2 2.7 9±5.7 5 5（8.0 6） 4 6（7 4.1 9）P值 0.2 4 8 0.6 9 0 0.5 0 5 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5 <0.0 5组别 例数

表4 两组患者MACE事件及出血并发症比较［例数及百分率（%）］

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The effect and safety of intro-coronary injection half-dose Tirofiban during emergency percutanous coronary intervention for old acute myocardial infarction patients

HAO Qing-qing，CHEN Shu-xia，YUAN Ke-xin，et al.Cardiology Centre，Hebei General Hosipital，Shijiazhuang 050000，China

ObjectiveTo evaluate the effect and safety of intro-coronary injection half-dose Tirofiban during emergency percutanous coronary intervention （PCI） for old acute myocardial infarction （AMI） patients.Methods125 old patients（＞70 years old）with ST elevation myocardial infarction（STEMI） who underwent emergency PCI were randomly divided into two groups which were the Tirofiban group（n=62） and the control group（n=63）.We gave a bolus intro-coronary Tirofiban （5 μg/kg），followed by 0.075 μg·kg-1·min-1administration in vein in the Tirofiban group.In the control group，the patients only

CAG and PCI.The PCI data，MACE and the hemorrhage events within 30 day after PCI were compared between the two groups.ResultsThe percentage of TIMI 3 flow of Tirofiban group after PCI was higher than the control group（91.94%vs 79.37%，P＜0.05）.The CTFC was fewer in the Tirofiban group（22.79±5.75 vs 31.36±4.72，P＜0.05）after PCI.The percentage of TMP beyond 2 grade was higher in the Tirofiban group（74.19%vs 55.56%，P＜0.05）.There was no significant difference in hemorrhage events between two groups.There was a lower MACE in the Tirofiban group compared with the control group in 30 day（6.45%vs 19.05%，P＜0.05）.ConclusionTirofiban used during the emergency PCI for AMI can quickly inhibit the platelet aggregation，increase blood flow，decrease the MACE，but not increase the serious hemorrhage events.

Old； Tirofiban； Myocardial infarction； Percutanous coronary intervention

050000 河北省石家庄市，河北省人民医院心脏中心

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．009

R542.2+2

A

1672-5301（2015）10-0897-04

2015-05-08）