过渡期护理照护对冠心病患者依从性的影响研究

杨雪梅 张萍 丁杰 杨露 任玉英

过渡期护理照护对冠心病患者依从性的影响研究

杨雪梅 张萍 丁杰 杨露 任玉英

目的 探讨过渡期护理照护对冠心病患者依从性的影响，为冠心病患者从医院到家庭过渡期护理模式的建立提供科学依据。方法 将我科2014年3～12月冠心病患者255例随机分为两组，对照组125例，试验组130例。对照组按常规方法实施照护；试验组除常规方法外根据患者不同情况制订针对性的护理干预措施，实施过渡期护理照护方案。结果 试验组满意度和再入院率显著优于对照组（P＜0.01）。试验组遵医嘱咐按时按量服药评分、均衡进食评分、正确选择食物种类评分、坚持运动评分、情绪管理评分、随身携带硝酸甘油评分、监测病情变化评分和定期复查评分显著优于对照组（P＜0.01）。结论 实施过渡期护理照护，可明显提高患者的用药、饮食、活动及疾病自我监测的依从性，提高患者的自我管理能力及满意度，减少再入院率与门诊率，促进和维护患者健康。

过渡期； 护理照护； 冠状动脉疾病； 依从性

过渡期护理是为确保患者出院后顺利转入另一医疗机构或是在社区和家庭能够继续进行治疗和康复，是护士应用过渡期护理模式（transitional care model，TCM）对患者采取的一系列护理行为[1]，需要由医生、护士、患者及健康照护者共同为患者提供综合的过渡期护理计划和家庭随访服务。随着人们生活方式的改变，冠心病发病率逐年增加[2]。冠状动脉介入治疗目前已成为冠心病血运重建的有效方法之一。但介入治疗的成功并不意味着冠心病治疗的结束[3]，出院后患者如没有建立健康行为方式，会出现血脂、血糖、血压控制不良，从而发生多种并发症[3]。因此，过渡期护理的开展对冠心病出院患者的治疗及预后有重要意义。我科通过对255例冠心病患者进行了过渡期照护，收到满意的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择我科2014年3～12月冠心病患者255例，采用随机数字表法分为对照组和试验组。对照组125例，男性95例，女性30例，年龄35～88（65.2±9.6）岁。试验组 130 例，男性 109 例，女性 21 例，年龄 34～86（61.5±11.3）岁。两组患者一般资料比较未见统计学差异（P＞0.05）。

纳入标准：①符合冠心病诊断标准[4]；②出院后返回家中而不是其他照护机构；③年龄≥18岁；④能够通过固定电话或手机取得联系；⑤居住于本市。排除标准：①痴呆患者；②精神疾病患者；③语言交流障碍患者；④合并重要器官损害或其他严重的慢性疾病。

本课题经过医院伦理委员会批准，得到患者及家属的知情同意。

1.2 方法 两组患者按照优质护理的要求实施责任制整体护理措施。入院当天责任护士行入院宣教，冠状动脉造影术前、术后实施常规健康教育，出院当天实施口头出院宣教。试验组在实施这些方法的基础上，由专科护士、主管医生和家属共同制订个性化护理干预计划，并实施标准化的过渡期照护措施。具体方法如下。

1.2.1 过渡期照护的准备 ①入院当天向患者进行自我介绍，取得患者信任，解释冠心病患者过渡期照护方案的目的、意义和内容，确定患者出院后的主要照护家属，让其共同参与整个照护过程。②住院阶段专科护士向患者发放《冠心病自我管理手册》，内容包括冠心病的概述、诱因、治疗及生活方式、疾病自我检测、遵医嘱服药与定期随访安排，根据自我管理手册和患者进行交谈，个性化解决患者疑问。③出院时填写“出院计划单”，包括患者的联系电话、地址，出院后服用的药物、运动方式，随访时间，并安排与医护人员的联系方式。

1.2.2 过渡期照护方案的实施

1.2.2.1 实施方式 ①电话随访：出院后7 d、14 d、30 d分别进行电话随访，并对患者的依从性进行反馈。②门诊随访：我科现已开展“心血管慢性病管理”的护士门诊，患者出院后30 d内至少进行一次门诊随访，了解患者院外的自我管理情况，提出个性化的建议与指导。③上门随访：对电话随访不能取得满意效果或电话随访存在困难而又不能及时门诊随访的患者采取上门随访。

1.2.2.2 实施内容 ①健康转归情况：询问患者目前的健康状况。②饮食管理：询问患者是否按照《冠心病自我管理手册》指导建议进食正确、均衡饮食，选择低盐、低脂、低胆固醇、含维生素和微量元素较多的食物，是否戒烟限酒。③运动管理：询问患者是否坚持适度的有氧运动，是否按照从少量运动开始逐渐增加运动量的方法，采取的运动方式是否合理。④情绪管理：询问患者是否采用恰当的情绪管理技巧保持情绪稳定，是否出现了情绪或心理上的问题。⑤用药管理：询问患者是否遵医嘱按时按量服药，药物用完后是否及时购买，购买渠道是否正确，是否随身携带硝酸甘油，是否了解药物的作用、注意事项及不良反应。⑥疾病自我检测：询问患者是否正确控制血压、血糖，是否避免使自己疾病加重的因素，鼓励患者使用出院计划单，将在疾病自我管理期间遇到的问题及时记录上，以便随访时进行咨询。⑦询问患者对住院期间的满意度，提醒患者复诊。

1.2.3 评价标准 是否遵医嘱按时按量服药、良好的饮食习惯、坚持运动、情绪管理、监测病情变化、定期复诊、随身携带硝酸甘油。每个问题采取从不、偶尔、经常、很经常、总是5个答案进行评价。

1.3 统计学方法 资料经整理后采用Excel录入和管理，并采用SPSS 17.0统计软件对数据资料进行分析。计数资料采用频数/构成比表示，计量资料采用±s表示，两组比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对患者出院30 d的住院满意度、再入院率、再入院所花费用及依从性进行比较，试验组满意度和再入院率显著优于对照组（P＜0.01），再入院总费用两组之间未见统计学差异（P＞0.05），见表1。

对患者依从性的研究显示，试验组遵医嘱按时按量服药评分、均衡进食评分、正确选择食物种类评分、坚持运动评分、情绪管理评分、随身携带硝酸甘油评分、监测病情变化评分和定期复查评分显著优于对照组（P＜0.01）。见表 2。

表2 两组患者依从性的评分比较（±s）

表2 两组患者依从性的评分比较（±s）

组别 遵医嘱按时按量服药 均衡进食 正确选择食物种类 坚持运动 情绪管理 随身携带硝酸甘油 监测病情变化 定期复查对照组 4.50±0.84 3.82±0.82 4.08±0.89 3.69±1.06 3.33±0.92 3.38±0.86 3.97±1.18 4.17±1.03试验组 4.88±0.43 4.65±0.68 4.75±0.54 4.78±0.65 4.74±0.62 4.82±4.46 4.62±0.87 4.73±0.64 P值 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01 <0.01

表1 两组患者满意度和再入院率及费用的比较（±s）

表1 两组患者满意度和再入院率及费用的比较（±s）

组别 满意度（分） 再入院率（%） 再入院总费用（元）对照组 90.3±5.2 28.8 108 722试验组 98.7±2.4 5.4 25 380 P值 <0.01 <0.01 0.417

3 讨论

康孟乐等[5]的研究显示，大多数患者不愿意接受详尽的科普材料、不愿意花太多的时间去了解防治疾病的知识、出院指导缺乏针对性，是导致患者用药依从性低的主要原因。Nancy[6]认为，医患交流不够、]出院后健康教育跟不上，这些都是患者依从性不好的原因。此结论同国内的报道一致[7]。Fearon-Clarke等[8]于 2009年 1～12月对 132例冠心病患者制订了详尽、保质的过渡期计划并进行干预，内容包括对患者及家属传授冠心病的康复期知识、治疗计划、生活方式转变等，结果发现，只有1/3的患者再次入院（P＜0．05）。国内研究表明，过渡期护理能够有效提高出院患者的治疗依从性和满意度，减少并发症，降低再入院率[9]。本研究中患者出院后通过专科护士的定期电话随访，对患者饮食、运动及服药的依从性进行沟通与指导，反复传播冠心病的相关知识。让家属参与研究过程，通过对患者家属的健康教育，使家属意识到服药依从性的重要，从而督促患者自觉服药[10-12]。给患者留下医护人员的联系方式，让患者能有方式有目的主动联系到专科护士，患者对疾病出现任何疑问时可以得到解决，调动了患者主动参与的积极性，增进了医患交流，让患者自我监测疾病的能力得到提高。采取电话随访、门诊随访与上门随访相结合的方式方便患者随访。通过本次研究显示，过渡期护理照护的实施可降低患者的再入院率，明显提高患者的住院满意度及疾病自我管理依从性。

随着优质护理的开展，将“以患者为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理专业服务中，使护理工作更加贴近患者、贴近临床、贴近社会。对冠心病患者实施过渡期护理照护，可使患者从医院过渡到家庭及社会的过程中能更好地掌握自我管理知识及各项康复技能，有效地提高患者的疾病管理依从性。

［1］Beattie RM.Symposium 6：young people，artificial nutrition and transi-tional care：nutrition，growth and puberty in children and adolescents with Crohn's disease.Proc Nutr Soc，2010，69：174-177.

［2］马红梅，马洪荣.来两种不同居家护理干预在冠心病患者中的应用效果研究.齐鲁护理杂志，2011，17：1-3.

［3］占美荣，包小妹，詹冬瑞．冠心病介入治疗后强化出院宣教的体会．中国实用神经疾病杂志，2010，13：77-78.

［4］葛均波，徐永健.内科学.第八版.北京：人民卫生出版社，2013：259．

［5］康孟乐，朱慧芬，何茉莉.PCI术后老年冠心病患者服药依从性调查及分析.海峡药学，2009，21：267-268.

［6］Nancy MA.Improving medication adherence in chronic cardiovascular disease.Critical Care Nurse，2008，28：54-64.

［7］程红，裴咏桢.稳定型心绞痛病人156例服药依从性调查.中国医药指南，2007，5：663.

［8］Fearon-Clarke JE，Kleet AC，Bonnet N，et al．Heart failure education：a catalyst for transitional care．Heart&Lung，2011，40：375．

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［12］杨秀梅.健康教育临床路径在冠状动脉介入治疗冠心病中的临床应用效果分析.中国心血管病研究，2014，12：715-717.

The effect of nursing compliance after nursing intervention to patients with coronary heart disease during transition period

YANG Xue-mei，ZHANG Ping，DING Jie，et al.West China Hospital of Sichuan University Comprehensive Cardiovascular Ward，Chengdu 610041，China

REN Yu-ying，E-mail：yangxuemei333@163.com

ObjectiveTo explore the effect of nursing compliance after nursing intervention to patients with coronary heart disease.MethodsFrom March to December 2014，255 patients with coronary heart disease were randomly divided into two groups，control group with 125 cases and the treatment group with 130，conventional nursing was provided in the control group while targeted nursing intervention was applied in treatment group.ResultsIn satisfaction and readmission rates，the experimental group was significantly better than the control group（P＜0.01）.In medication on time score，balanced eating score，the correct choice of the type of food score，adhere to sports scores，emotional management score，carry nitroglycerin score，monitor changes in condition score and regularly review score，the experimental group was significantly better than the control group（P＜0.01）.ConclusionNursing intervention can obviously improve the patient′s medication，diet，activities and disease self monitoring compliance，self-management ability and improve patients satisfaction while reducing the rate of readmission rate and outpatient service，promoting and safeguarding the health of patients.

Transitional period； Nursing intervention； Coronary heart disease； Compliance

四川省卫生厅资助项目（项目编号：JH2014024）

610041 四川省成都市，四川大学华西医院心血管综合病房

任玉英，E-mail：yangxuemei333@163.com

10．3969/j．issn．1672－5301．2015．10．006

R541.4

A

1672-5301（2015）10-0886-03

2015-05-27）