化腐清创术治疗体表脓肿的临床观察

李 叶，李浩杰，胡满香，李晓东，张 鹤，谢亚娟，张 凯

化腐清创术指是通过局部应用不同中药制剂促使脓肿溃破、腐肉脱落、肌生皮长的一种方法，此法治疗体表脓肿既可防止出血过多，组织损伤小，患者痛苦小，并且愈后瘢痕小。采用化腐清创术治疗体表脓肿30例，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择与分组

1.1.1 纳入标准:参照《中医外科学》［1］、《黄家驷外科学》［2］制定纳入标准。症状:体表局部软组织红肿热痛，疼痛多为跳痛，持续不缓解，范围局限。体征:局部肿块红肿高突，皮温高，中间可有白头，有波动感，触痛明显。检查:用10 ml空针穿刺局部，抽出脓液。血常规检查，深且大的脓肿，常合并有白细胞计数增高，中性粒细胞百分比增高:较小较浅的脓肿，白细胞、中性粒细胞百分比正常。

1.1.2 排除标准:已有走黄或内陷者;妊娠或哺乳期妇女，过敏体质或对麻醉药物过敏者;合并严重的心、脑血管、肝肾和造血系统疾病等严重疾病、精神病等。

1.1.3 分组:收集2013年12月—2015年1月60例来源于我院外科门诊的体表脓肿患者，按就诊时间随机分为化腐清创治疗组30例、切开引流对照组30例。病种包括化脓性皮脂腺囊肿、化脓性痈、肛周皮下脓肿、乳腺炎等。两组性别、年龄、病程、程度分级(病情程度分级量化标准见表1)、身高、体重以及化脓部位、病种等，经统计学处理差异均无显著性意义(P＞0.05)，具有可比性，详见表2。两组均签署患者知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 药物制备

1.2.1.1 拔毒膏制备(石家庄市中医院制剂室制备):乳香、没药、蜈蚣、轻粉、儿茶、血竭、红升丹各2 g，研成细粉后，将其过筛，混匀;将苍术、白蔹、连翘、木鳖子、蓖麻子、白芷、赤芍、穿山甲、生地、栀子、大黄、双花、黄芩、黄连、黄柏等各12 g继续碎断，与麻油1000 g同入锅内炸枯，搅匀，过滤去渣后，继续用文火熬药油，至滴水成珠时，起锅后缓慢下黄丹400 g，不断搅拌，后将乳香粉、没药粉、冰片粉倒入药油中，将少许膏滴人水盆内，等其成珠不粘手时，将膏全部倒入水盆内，冷水一激，即可去除火毒。应用时加热，根据创面大小取适量，摊涂于牛皮纸上或较厚的棉粗布上，厚度约1 mm。

1.2.1.2 银翘三黄膏纱条制备(石家庄市中医院制剂室制备):高温消毒后银翘三黄膏均匀附于纱布上，应用时视脓肿腔隙大小剪裁成条状。

1.2.2 治疗方法:两组均给予一般的支持疗法及敏感抗生素应用。

1.2.2.1 治疗组:外科治疗选择化腐清创术，取脓肿最明显处，常规碘酒、酒精消毒皮肤，选取皮肤最薄弱处空针穿刺，抽出脓液，并了解脓肿壁厚度之后，稍加转动针头以扩大穿刺口，选取最薄弱处给予中药化腐，药物选择拔毒膏外用，以穿刺点为中心贴敷，覆盖整个红肿硬结范围，每日更换1次，当皮肤出现较大腔隙且有脓液流出后棉球擦干脓液，内置化腐生肌作用的银翘三黄膏纱条引流，外部继续贴敷拔毒膏，无菌纱布覆盖，固定，每日换药1次，若有坏死组织堵塞破溃口，用蚊氏钳或耳勺伸入脓腔设法取出，每次换药时适当扩大外口并搔刮创面，以不堵塞口及不引起剧烈疼痛为度。

1.2.2.2 对照组:严格消毒手术视野，1%利多卡因进行局部麻醉，麻醉满意后后空针穿刺抽取脓液以确定脓肿位置。以脓肿波动最明显处为中心顺皮纹切开皮肤直达脓腔，然后向两端扩大切口至以引流通畅为度，清除脓腔内坏死组织，内置凡士林纱条引流，术后包扎，视引流量多少及时更换敷料。

表1 体表脓肿患者病情程度分级量化标准

表2 两组体表脓肿患者一般资料比较

1.3 观察项目 比较两组治疗前与治疗后白细胞计数，白细胞计数采用全自动血细胞分析仪(BC-6800 Mindlay)，并观察两组伤口的愈合时间及瘢痕情况。

1.4 疗效评定标准 治疗后15 d判定疗效。参照1997年卫生部制定《中药新药临床研究指导原则》中“急性疮疡”诊治疗效标准而制定。痊愈:全身症状消失，局部肿块消散，创面愈合，血白细胞总数及中性粒细胞比率正常;显效:全身症状消失，肿块及创口缩小70%以上，白细胞总数及中性粒细胞比率正常;有效:全身症状减轻，肿块及创口缩小30%以上，白细胞总数及中性粒细胞比率接近正常;无效:未达到有效标准。

1.5 统计学方法 运用SPSS 17.0统计软件进行统计，组间比较采用t检验，疗效比较采用χ2检验。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1 临床疗效 两组总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具体见表3。

表3 2组体表脓肿治疗后疗效比较［例(%)］

2.2 治疗前后白细胞计数比较 治疗组治疗前白细胞计数为(0.73±0.52)×1010/L，治疗后为(0.67±0.49)×1010/L;对照组治疗前白细胞计数为(0.69±0.61)×1010/L，治疗后为(0.65±0.33)×1010/L。两组治疗前、后白细胞计数差异均有统计学意义(P＜0.05)，治疗前后两组间白细胞计数比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 治疗后恢复情况 治疗组治疗后伤口的愈合时间为(11.15 ±4.71)d，对照组为(19.74 ±8.27)d。两组伤口愈合时间比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。治疗组瘢痕直径与脓肿长轴直径比值为 0.13 ±0.11，对照组为 0.69 ±0.33。两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 典型病例

女，35岁。右臀部红肿疼痛5 d。查体右臀部红肿硬结约7 cm×8 cm，色鲜红，皮温高，触痛明显，中央约3 cm×5 cm区域有波动感，中央皮肤薄如纸张，中心处可见脓头。诊断:臀部化脓性痈。外科处理:顺脓头处破损皮肤进针穿刺，抽出脓液约4 ml，轻摇针头扩大破溃口，外敷拔毒膏，以破溃口为中心覆盖整个红肿区域，次日破溃口扩大如花生豆大小，红肿范围明显缩小，脓腔内置入银翘三黄膏纱条，大小视脓腔大小而定，以充分接触腔壁且不影响引流为度，外部继续拔毒膏外敷，无菌敷料包扎，每日换药1次，治疗5 d时红肿消失，脓腔内坏死组织脱落以肉芽为主，置入的银翘三黄膏纱条逐渐外撤，10 d后创面基本愈合，留有约黄豆大小瘢痕，随访6个月未复发。

4 讨论

化腐清创术是祖国传统医学外科治疗大法之一，在疮疡的治疗上被历代医家广泛应用，尤其是在感染性溃疡及慢性难愈性溃疡等方面疗效颇佳。历代中医文献对此法的论述十分丰富，《周礼》中记载了采用劀杀、毒攻以化腐祛腐的方法治疗溃疡。晋末《刘涓子鬼遗方》中第一次较明确地提出了关于提脓祛腐的观点、方法以及适应证，并记载了多种提脓祛腐药方［3］。《备急千金要方》明确阐述了祛腐在先生肌在后的观点:“夫痈坏后，有恶肉者，宜猪蹄汤洗去秽，次敷食肉膏散。恶肉净后，敷生肉膏散，及摩四边令好肉速生［4］。”《医宗金鉴》载:“腐者，坏肉也。腐不去则新肉不生，盖以腐能浸淫好肉也……盖祛腐之药，乃疡科之要药也［5］。”说明了祛腐方法及去腐药物重要性。《医学源流论》对“外科之法”最重外治进行了详细阐述。

化腐是溃疡向愈之前提，腐是指坏死组织。坏死组织不去，首先能损伤正常组织，溃疡逐渐扩大，如《外科启玄》中指出:“凡痈疽杖毒及杨梅结毒，臁疮便毒、疔疮等，内多有死肉停，蚀好肉，苦痛难禁;若不早去，愈加腐烂”［6］。再者使正常组织无法再生修复，溃疡面无法愈合。化腐是通过局部应用不同中药制剂促使脓肿溃破、腐肉脱落、肌生皮长的一个动态过程。临床研究证实:化腐的方法能够激发局部或机体免疫系统产生炎症反应。有人认为此法可能能够调控局部炎症及机体免疫反应处于一定范围，而炎症反应是溃疡面愈合的基本条件，正可谓“没有炎症就没有修复［7］”适度的炎症反应对成纤维细胞的增生及移行起促进作用，创面的巨噬细胞及炎性细胞的浸润，既能清除创面腐肉、吞噬病原菌，又能产生促使纤维、血管及表皮再生的多种因子［8-9］，从而促进创面的修复。此外，化腐可以促使腐肉液化而以脓液的形式引流排出，既实现了邪祛正复;同时，这些液化的物质在伤口局部形成了有利于肉芽组织生长的湿润、微酸性、富含基质的环境。

拔毒膏在体表脓肿的不同时期发挥不同的功效，脓肿初期可使其消散，脓已成者促进其溃破速度，溃后不愈者早日收口。方中山甲具有疏通经络，散瘀血攻坚之效，配清热解毒泻火的金银花、连翘、黄连等，以及凉血活血，散瘀消滞的白芷、当归、赤芍、乳没等以助其效;配合苍术、轻粉、木鳖子、红升、樟脑、章丹等共奏拔毒祛腐、生肌止痛之功。诸药配伍，既可泻火解毒散瘀消滞，又可祛腐排脓、消肿止痛、生肌敛疮，脓肿初起，成脓及溃后三期皆可使用。

银翘三黄膏为本院制剂，由金银花、连翘、黄连、黄芩、黄柏、冰片、黄蜡等组成。具有清热燥湿，消肿散结、生肌敛疮之效;药理研究表明黄芩、黄连、黄柏三药对部分革兰氏阳性球菌及革兰氏阴性杆菌均有比较强的抗菌及抑制作用［10-13］。同时可增强白细胞的吞噬能力，具有较好扩张末梢毛细血管作用［14-17］。段俊红等临床研究证实银翘三黄膏对糖尿病足溃疡有明显的抑菌作用，能显著缩短愈合时间［18］。潘海邦等通过三黄膏的清热解毒、活血消肿、行气止痛、托毒排脓以及抗菌增强免疫等功效，治疗体表的感染、烧伤或软组织损伤等，疗效颇著［19］。拔毒膏与银翘三黄膏二者合用，使脓肿内外同时得到药物作用，加速了创面的愈合。

体表脓肿是临床常见病、多发病，包括化脓性皮脂腺囊肿、痈、疖、肛旁脓肿、乳腺炎等，西医治疗以切开引流为主［20-29］，组织损伤相对较大，术后留有明显手术疤痕，本研究中化腐清创术治疗体表脓肿既避免了开刀，患者痛苦小创面操作又不损伤正常组织，出血少，创面小，愈合时间短。因为局部损伤小，减少了对脓肿壁的破坏从而使其继续发挥防御功能，一定程度上减少了毒邪扩散的发生，尤其是降低了面部危险三角区等特殊部位疔疮走黄的发生概率。创面愈后瘢痕相对较小，无人为的正常组织损伤。化腐清创术治疗后创面仅留下小米粒到黄豆大小的瘢痕。由于瘢痕小，满足了脓肿在头面部等显露部位者对美的需求;同时脓肿在乳房部者又最大程度上保存了乳房的哺乳功能。脓肿在肛门者，使肛门的皮肤及形状得到了最大程度的保存;适应了现代人爱美的需求。此方法简便、易行，无需高标准的手术室，更适合在基层医疗机构推广应用。

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