颈椎前路多节段椎体次全切减压植骨融合内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病

刘长安，张卫平，王凌云，王宇清，步建立，冯志军

颈椎病是指由遗传、环境、慢性损伤等多种原因导致的人体颈椎间盘或椎间关节发生退行性改变，从而导致脊髓和神经根等椎管内的神经组织受到刺激或者压迫表现出来的临床症状以及体征。其中，颈髓型颈椎病是颈椎病中的重要类型，而多节段脊髓型颈椎病则是指累及3个及以上责任节段椎体的严重颈椎病类型，其特点为多节段颈髓的广泛受压，脊髓神经功能严重受损，主要包括四肢无力、躯体感觉减退、甚至上运动神经元损伤等临床表现［1-3］。如不及时治疗，症状往往进行性加重，如遭遇突发性外伤，甚至导致截瘫等灾难性后果的发生。因此，该类型颈椎病一经诊断主张早期手术治疗，然而目前针对性的手术方法及手术入路的选择尚存争议。前路手术由于其解剖上的优点及安全性高等特点，被广泛应用于临床，而随着颈椎前路钛制钢板固定系统的出现和普及，前路减压植骨融合内固定术成为治疗多节段脊髓型颈椎病的有效方式之一［4-6］。本文回顾2008年3月—2012年6月采用颈椎前路多节段椎体次全切减压植骨融合内固定术治疗多节段脊髓型颈椎病38例，疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组38例，其中男29例，女9例;年龄41～75岁，平均59岁，病程6个月～5年(平均16个月)，均为连续3或4个节段病变，3个节段病变35例，4个节段病变3例，其中病变节段位于颈3～4、颈4～5、颈5～6者17例，颈4～5、颈5～6及颈6～7者18例，颈3～4、颈4～5、颈5～6及颈6～7者3例。本组均为慢性起病，临床症状主要包括不同程度四肢肌力降低、躯干感觉减退、双手及双下肢运动功能障碍及腱反射亢进。其中，颈肩部不适、疼痛32例，躯干束带感22例，双手活动不便不能握筷13例，下肢步态不稳有踩棉花感10例。查体见:双侧Hoffmann征阳性28例，单侧Hoffmann征阳性8例，2例未引出。入组患者均完善术前影像学检查，包括颈椎正侧位X线片、颈椎间盘CT及颈椎脊髓MRI检查。颈椎X线片提示18例颈椎退变明显，主要表现为颈椎生理弧度变直，椎间隙高度降低，椎体后缘骨质增生、骨赘形成，甚至后纵韧带和项韧带骨化;颈椎MRI示所有患者均存在3个节段以上的椎间盘变性、退变、突出，相应节段脊髓硬膜囊受压，其中32例出现脊髓高信号改变，提示已经有神经损伤的病理变化存在;颈椎CT示责任节段的颈椎间盘变性、突出明显，并有不同程度椎间盘高度丢失、椎体后下或后上缘骨赘形成，8例伴后纵韧带骨化，颈椎管明显狭窄。根据颈椎曲度C值的测量方式，所有入组患者颈椎曲度［7］C值为3.4±2.2。依据JOA标准评分［8］术前对入组患者评分为7.8±0.4分。根据术前检查临床表现和影像学资料，判断主要责任节段后，行多节段椎体次全切减压植骨融合内固定术。

1.2 手术方法 患者气管插管全身麻醉，取仰卧位，双肩及颈后部垫枕，固定头部，维持颈椎过伸位，根据术前检查确定病变节段相应平面，行颈前右侧胸锁乳突肌内缘至气管正中横切口，沿颈动脉鞘与气管、食管之间间隙进入，钝性分离达颈椎前方，显露椎体及椎间盘，以10 mm针头刺入椎间隙行“C”型臂透视定位，确定所需切除的病变椎体，于施术椎体上下邻椎拧入撑开器固定钉，连接撑开器，将椎间隙缓慢撑开。先切除3个或4个病变椎间盘，尖刀横行切开病变椎间盘前方前纵韧带，用刮匙及髓核钳清除髓核组织及纤维环。用不同角度的刮匙对椎体后缘做扩大减压。显露出施术椎体后，以弯头咬骨钳咬除病椎椎体，宽度为两侧颈长肌内侧缘偏外2 mm，一般为10～14 mm，直至后纵韧带表面。逐步切除后纵韧带，探查并清除脱入椎管内的游离椎间盘组织，对伴有后纵韧带骨化者，通过CT扫描确定骨块的薄弱位置，用尖刀在后纵韧带区域切一小口，经切口小心分离后纵韧带与硬膜囊粘连部分后，用薄形咬骨钳完整切除椎体后纵韧带中浮冰状钙化骨。用不同角度的刮匙和薄形咬骨钳去除上下相邻椎体后缘做扩大减压以彻底解除该部位对脊髓的压迫，并向两侧扩大神经根管。减压节段形成一长方形骨槽，彻底冲洗骨槽后，用切除椎体的骨质填塞在钛笼中，并修剪钛笼使其长度与骨槽一致，将钛笼嵌入骨槽内，钛笼前缘略低于颈椎椎体前缘约1～2 mm，修整椎体前缘增生骨赘，使椎体前缘平滑后，用颈前路锁定型钛板、螺钉内固定系统固定相应节段的颈椎。“C”型臂透视钛板及螺钉位置准确无误后，留置负压引流管后，逐层缝合切口。术后颈托外固定，根据引流液的性质与引流量，于24～48 h后拔除引流管，并常规应用激素、脱水剂治疗3 d。术后第2天下床活动，早期行功能锻炼，常规佩戴颈托8周，出院后定期随访复查。

1.3 术后随访、影像学资料收集及疗效评价 收集所有病例的术前颈椎正侧位X线片，术后长期随访，于术后6、12个月复查颈椎正侧位X线片及动态性颈椎X线片了解颈椎曲度变化情况及颈椎稳定度，同时观察钛笼、钛板有无移位、断裂及植骨融合情况，并于术后3个月～1年行颈椎MRI检查了解减压及内固定情况。以JOA评分系统为减压融合后的治疗效果进行评估，以记录患者术前及术后JOA评分的变化情况。

1.3.1 颈椎曲度变化情况的评价:用颈椎曲度C值来代表颈椎曲度，通过测量术前、术后患者颈椎曲度C值的变化，来了解本术式对颈椎曲度变化的影响。颈椎曲度C值，利用Borden氏测量法测量，暨在颈椎的侧位X线片中，首先自枢椎齿状突后上缘到颈7椎体后下缘作一直线为A线，沿颈椎各个椎体后缘作一曲线为B线，在A、B线最宽处做一垂直于A线的横交线为C线，即为颈椎曲度的深度C值。

1.3.2 JOA评分的评价:应用日本骨科学会的JOA评分标准，对患者术前及术后6、12个月的神经功能进行评分，主要包括对患者上、下肢运动功能、感觉障碍及括约肌功能进行评估，分值为0～17分，分值越大表明神经功能越接近于正常。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，将术后6、12个月与术前的颈椎曲度C值和JOA评分进行配对t检验，α=0.05为检验水准。

2 结果

本组手术均顺利，手术时间平均90 min，术中平均出血300 ml，术后切口愈合情况良好，术后患者神经症状好转，下肢肌力增加，肢体活动较术前改善。术后随访最短12个月，最长36个月，平均14个月。对入组患者术后并发症进行统计发现:术后1例发生脑脊液漏，2例出现一过性喉返神经损伤，均于术后2个月内恢复正常。根据复查时的影像学检查发现，所有入组患者术后均无钛板断裂、螺钉松动、钛笼脱位等情况，且术后颈椎生理曲度得到了满意的恢复，其中骨性融合37例，不愈合1例。对上述影像学资料及动态性颈椎X线片进一步分析后发现患者术后颈椎生理弧度恢复正常或基本正常34例，生理弧度减少4例，相邻节段显示动态不稳3例(其中上位节段不稳2例，下位节段不稳1例)。术后6、12 个月的颈椎曲度 C 值为 6.1 ±2.6、6.4 ±3.2，JOA 评分为13.2 ±0.5、14.5 ±0.3。术后6、12 个月的颈椎曲度C值和JOA评分均较术前有明显改善，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 典型病例

女，57岁，主因颈肩部不适伴有行走时有踩棉花感5年入院。查体见:双下肢肌力Ⅳ－，肌力减退，肌张力增高，双下肢膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧Hoffmann征阳性。患者术前颈椎脊髓MRI提示:颈椎退行性改变，颈椎管狭窄，病变范围累及颈3～4、颈4～5、颈5～6节段，相应节段脊髓硬膜囊受压，颈髓水肿(图1A);术前颈椎间盘CT检查提示:颈3～4、颈4～5、颈5～6颈椎间盘突出，后纵韧带骨化，椎体后缘骨质增生、骨赘形成，颈椎管明显狭窄(图1B)。术前患者颈椎曲度C值为1.8，JOA评分为7.6。诊断为:颈椎病(脊髓型)，入院后完善术前各项检查，未见明显手术禁忌证，遂在全麻下行颈前路颈4、5椎体次全切钛笼植骨内固定术，手术顺利，术后患者神经症状逐渐好转。患者出院后随访14个月，第14个月随访时，行颈椎正侧位X光片检查(图1C)，见内固定物位置良好，测量颈椎曲度C值为3.6，较术前明显恢复。患者JOA评分为14.3，较术前明显提高，生活质量明显改善。

图1 颈椎病(脊髓型)影像学表现

4 讨论

颈椎椎间盘退变是脊髓型颈椎病发生的主要病理基础，随着椎间盘退变的进展往往出现颈椎间盘突出、后纵韧带骨化及椎体后缘骨赘增生，从而导致颈椎管狭窄，进一步压迫脊髓硬膜囊出现神经症状。而在此基础上出现的突发性颈椎损伤往往造成颈椎间盘甚至椎体的损伤及髓核后突加重，进而出现脊髓水肿等神经病理改变，导致截瘫等严重后果。因此，该类型颈椎病一经诊断主张早期手术治疗。前路手术由于其解剖上的优点及安全性高等特点，被广泛应用于临床。另外，由于致压物来自椎管前方，因此颈椎前路减压成为目前治疗该类疾病的理想、安全、有效的治疗方法［9］。

多节段脊髓型颈椎病是临床上比较严重的颈椎病类型，在影像学上主要表现为颈髓硬膜囊多个平面受压、出现多节段脊髓水肿，同时伴有颈椎椎间盘及小关节的广泛退变、广泛的椎体后缘骨质增生，甚至有些病例伴有后纵韧带骨化。针对这类疾病手术治疗的基本原则为脊髓及神经组织的彻底减压，同时恢复颈椎生理曲度和椎间高度以及病变节段的稳定性［10］。这要求在行彻底减压的同时，要尽量长期保存椎体间隙的高度，甚至要纠正颈椎的曲度减少。目前的研究表明植骨融合术是保持术后椎体间隙高度的有效方式，也是确保颈椎前路减压手术疗效的关键要素。因此，运用颈前路多节段椎体次全切减压植骨融合内固定术治疗，将退变最严重的连续节段的椎体以及相邻的退变椎间盘组织进行次全切除，一方面彻底减压椎管，另一方面用植骨后的融合器撑开切除部分，并运用钛板进行固定，达到保存椎间隙高度、恢复颈椎生理曲度的目的。

对于多节段脊髓型颈椎病而言，椎管的彻底减压是治疗的关键。通过多年开展颈椎前路手术的治疗经验，我们认为在行多节段颈椎前路椎体次全切除减压术时，需要注意如下几点:①造成脊髓型颈椎病的突出物主要包括责任椎体后缘及上下方椎体后缘的骨赘、增厚或钙化的后纵韧带以及变性髓核组织3种成分。在对上述组织进行切除时，如果单纯切除椎体及椎间盘，并不能充分解除突出复合物的压迫，故术中应切除病变上下椎体后方的骨赘和后纵韧带。具体方法为将椎体后方3 mm宽的上下缘的骨赘用超薄斜面130°咬骨钳咬除，随后采用潜行椎体后缘减压的方式，对椎管进行充分减压，范围深约4 mm，宽约3 mm则可基本达到要求。②无论后纵韧带是否有钙化，均应切除后纵韧带，以免遗漏已突入椎管内的髓核组织，造成术后患者症状缓解不彻底。③对于后纵韧带钙化的患者，在术前应通过CT扫描确定骨块的薄弱位置，术前设计好手术方式，术中首先用尖刀在后纵韧带区域切一小口，沿切口区域小心分离后纵韧带与硬膜囊粘连部分后，用超薄咬骨钳完整切除椎体后纵韧带中浮冰状钙化骨，随后完整、安全的切除钙化的后纵韧带。④椎体切除时，针对邻近后壁两侧椎体滋养动脉的出血，可用骨蜡压迫止血，再做后壁切除，绝不可盲目操作导致后壁下沉或向椎管内移位的情况发生，从而导致脊髓损伤。⑤椎体次全切除后应探查神经根管，有必要时应进一步减压以解除压迫，确保手术后的效果。⑥在使用颈椎撑开器增加椎间隙高度和恢复颈椎生理曲度的同时［11］，应注意避免撑开的宽度过大，造成脊髓或神经根的牵张损伤，尤其是对于脊髓受压严重的病例。⑦钛笼的型号应根据椎体的大小选择，通常选择直径12～14 mm为宜，螺钉的长度在确保不超过椎体后缘的同时，应尽量长于钛笼的宽度，以确保前路固定的稳定性;⑧在放置钛笼时，应沿上下椎体侧面均匀放入，以免引起减压区上下椎体的水平错位，导致颈椎失稳，甚至脊髓受压。

对于多节段脊髓型颈椎病，由于长节段开槽减压后，固定节段多，力臂长，螺钉易出现松动、移位等并发症［12-15］，因此应同时采用颈椎带锁钢板系统进行颈椎的固定。该内固定系统的应用，可使钛板、螺钉及上下位的椎体及钛笼植骨融合块连接成一牢固整体，减少了螺钉松动和滑脱的危险性，术后颈椎稳定性增强。同时，为了尽量恢复颈椎的生理曲度，术中注意需将钢板预弯成合适的弧度，并修正上下缘椎体前方增生的骨赘，使钢板与椎体前缘紧密固定，分散钢板疲劳应力、提高固定整体的稳定性和固定强度。本组病例随访研究未见植骨块脱出、钢板断裂、螺钉松动等情况，骨融合率高，能维持术后颈椎的生理曲度和椎间隙的高度，说明该术式在生物力学方面能满足临床要求。

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