基于系统动力学的双向转诊利益相关者关系结构研究

雷光和，董加伟

基于系统动力学的双向转诊利益相关者关系结构研究

雷光和，董加伟

双向转诊制度涉及五类利益相关者，包括患者或居民、社区卫生服务机构、综合或专科医院、卫生行政机构、社会保障行政机构。本文首先以利益相关者分析框架找出涉及社区卫生服务的五类社会主体，从系统论角度分析社区卫生服务系统各组成要素之间的关系，从而建立社区卫生服务机构的系统动力学模型，提出提高社区卫生服务系统功能效率的有效途径和策略建议。

社区卫生服务;系统模型;系统动力学;双向转诊;利益相关者

雷光和，董加伟．基于系统动力学的双向转诊利益相关者关系结构研究［J］．中国全科医学，2015，18(29): 3544－3547．［www.chinagp.net］

Lei GH，Dong JW．Study on the framework of relationship among parties concerned with dual referral based on system dynamics［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3544－3547．

分工是社会资源有效利用的方式和途径。在我国正在进行的医疗改革中，建立分级医疗体系有助于提高社会医疗资源利用效率［1］。社区卫生服务机构是分级医疗体系的基层构成部分，双向转诊制是分级医疗体系的诸多关键机制或关键制度建设内容之一。本文从系统论角度建立社区卫生服务系统模型，以利益相关者分析社区卫生服务系统各组成要素之间的关系，分析建立社区卫生服务机构的系统动力学模型，提出提高社区卫生服务系统功能效率的有效途径和策略建议。

1 利益相关者分析

在社区卫生服务领域，相关的社会主体包括患者或居民、社区卫生服务机构、综合或专科医院、卫生行政机构、社会保障行政机构，共5类利益相关者。探索利益相关者行为特征的相互作用，研究双向转诊的动力和阻力。

1.1 患者或居民作为社区居民，其本身疾病或健康管理等医疗和卫生服务需求均通过医院和社区卫生服务机构满足。当出现普通病症或有健康管理服务需求时，其可能选择社区卫生服务机构、综合或专科医院进行诊治或获取服务。患者或居民是社区卫生服务机构、综合或专科医院的目标服务人群。因此，基于需求病症诊治的患者和需求其他健康服务的社区居民是两类服务对象，考虑到社区卫生服务机构或医院资源能力配置局限性，也应将社区患者和社区居民区分为两类对象。

1.2 社区卫生服务机构作为对社会卫生服务事业的专业分工，社区卫生服务机构(含社区卫生服务站等)主要服务于本社区的居民患者，为其提供基本的医疗诊治服务，同时也为该社区提供公共卫生及居民健康服务等，是社会基层卫生机构。在与综合或专科医院的分工区别上，主要涉及社区卫生服务机构首诊制度、双向转诊制度。双向转诊制度有效扩大了社区卫生服务机构的业务范围，提高了业务能力。

1.3 综合或专科医院综合医院即城市大型综合医院，代表当地最高的医疗卫生技术和诊疗水平。在区域卫生技术领域，综合或专科医院在与社区卫生服务机构的竞争中处于优势地位。

1.4 卫生行政机构卫生行政机构主要是指卫生局，其负责对地区卫生事务进行规划、管理与监督等行政工作。对社区卫生服务机构与医院之间的分工进行监管，如对双向转诊工作进行绩效考核、监督检查。作为地方卫生主管部门，既要维护社区居民/患者的利益，也要维护社区卫生服务机构的利益。同时，如何合理地利用职权并防止行政寻租行为也是重要考虑因素。

1.5 社会保障行政机构社会保障行政机构，主要是医疗保障基金管理等事务的行政机构。医疗保障基金不归属于社会保障行政机构，其只负责运作管理。医疗保障基金所有权归属于当地参保居民。但政府财政资金用于投入医疗保障基金或社区卫生服务机构的资金，则属于财政资金。因此，政府将大量财力投入到社区卫生服务机构或医保，直接关系到社区卫生服务机构所有者、患者及具有部门利益需求的医保部门。

2 社区卫生服务系统的推导

一群有相互关联的个体组成的集合称为系统。一般系统论创始人贝塔朗菲定义:“系统是相互联系相互作用的诸元素的综合体［2］”。定义强调元素间的相互作用以及系统对元素的整合作用。可以表述为:如果对象集S满足下列两个条件，则称S为一个系统，S的元素为系统的组分:(1)S中至少包含两个不同元素;(2)S中的元素按一定方式相互联系。在研究社区卫生服务机构、患者或居民、医院之前，首先要解决的问题是系统与环境的边界。所谓系统的边界，是指将系统与其环境分开的物质。从空间来看，边界是把系统与环境分开来的所有点的集合;从逻辑上看，边界是系统的形成关系从起作用到不起作用的界限，规定了系统组分之间特有的关联方式起作用的最大范围。边界是客观存在的，凡系统均有边界，区别在于系统的边界是否明确［3］。

2.1 患者或居民系统模型患者作为自然人，其本身可以定义为1个系统，而其所有的货币、情感、物资(如住房、信息)等均归属于患者。当患者是公共卫生服务消费者时，社会称其为居民，因此居民与患者是相同的系统，只是角色不同。因此患者或居民与周围的社会关系如工作单位、亲属、同学、朋友等之间的系统边界就是其资源归属权(见图1、2)及人身归属权。由于工作单位、亲属、同学和朋友对患者或居民的诊治理念、行为模式产生影响，所以在此列出，作为与其相关的社会主体。

图1 患者系统模型Figure 1 System model of patients

图2 居民系统模型Figure 2 System model of residents

2.2 社区卫生服务机构、综合或专科医院系统模型社区卫生服务机构、综合或专科医院是一个具有卫生服务功能的社会系统。作为系统，其与周围环境的边界则为资源归属权。医院具有基础医疗服务功能和综合或专科医疗服务功能。社区卫生服务机构具有基础医疗服务功能与其他公共卫生服务功能，如保健等。作为机构或组织，社区卫生服务机构、综合或专科医院具有特定的资源能力结构，此结构决定其职能的实施。在此，将其资源能力分为硬件的设备设施，以医生为代表的人力资源，以品牌资产为代表的与责任社区居民或患者之间建立的特定关系，以货币资金为代表的从政府获取的财政资金投入或社会保障机构转入的业务收入。

与社区卫生服务机构相联系的社会主体有:基础诊治需求的患者、公共卫生需求的居民、社会保障行政机构、卫生行政机构、社区卫生服务机构的投资者、资源和服务供应者、综合或专科医院。资源及服务供应者，如技术供应商、设备供应商，但特别重要的有药品供应商。社区卫生服务机构的系统模型见图3。

图3 社区卫生服务机构系统模型Figure 3 System model of community health service settings

与综合或专科医院相联系的社会主体有:基础诊治需求的患者、社会保障行政机构、卫生行政机构、医院投资者、资源和服务供应者、社区卫生服务机构。资源及服务供应者，如技术供应商、设备供应商，但特别重要的有药品供应商。作为投资者，因为部分地方的医院是政府全投资经营，有些医院是社会资本投资经营。所以在此并没有将政府或社会资本区别，而是将此归并为投资者即所有者，这也是遵循了角色概念的逻辑。其他与患者、居民、社区卫生服务机构、医院相关的各社会主体，在此不行系统属性的论述。综合或专科医院系统模型见图4。

2.3 社区卫生服务系统模型根据利益相关者分析结论，社区卫生服务涉及的利益相关者是患者或居民、社区卫生服务机构、综合或专科医院、社会保障行政机构、卫生行政机构。因此，根据其之间的关系，将各自的系统模型代入此关系中，然后合并相同社会主体，以及合并彼此重复的角色关系，最后得到社区卫生服务系统模型(见图5)。

图4 综合或专科医院系统模型Figure 4 System model of polyclinics or hospitals of special subjects

图5 社区卫生服务系统模型Figure 5 System model of community health service

3 社区卫生服务机构的系统动力学模型

系统动力学是研究复杂性科学的重要理论方法，可以在宏观与微观的层次上对复杂多层次多部门的大系统进行综合研究。系统动力学运用因果关系及流率流位系的反馈结构建模方法，并能用计算机仿真，是定性与定量结合分析和研究复杂系统的有力工具［4－5］。在系统动力学理论中约定［6］:(1)如果在某一时刻要素变量B随着要素变量A的变化而变化，认为A到B存在因果关系，如果A与B同增同减，称该因果关系的极性为“+”，记为A→+B;反之，极性为“－”，记为A→－B。(2)在系统中，若干个变量的闭合因果关系序列称为系统中的一条反馈环。反馈环的极性为反馈环内因果关系极性的乘积，如正反馈环A→B→A。

根据社区卫生服务系统模型及系统模型各社会主体涉及的主要影响因素，推导出社区卫生服务机构的系统动力学模型(见图6)。

根据社区卫生服务系统动力学模型，可以得出诸多涉及双向转诊的反馈关系链，如与双向转诊相关的重要正向反馈链:(1)监督激励医生机制→综合或专科医院责权利明确→综合或专科医院向下转诊动力→向下转诊率。(2)下转医疗费用差别明显→患者向下转诊动力→向下转诊率。(3)政府补贴或特许经营→社会资金投入→社区卫生服务货币量→社区卫生服务业务能力→向下转诊率。

4 双向转诊利益因子分析

转诊率，是指单位时间内，卫生机构转入或者转出的人次数占就诊总人次数的比例。

图6 社区卫生服务机构的系统动力学模型Figure 6 System dynamicsmodel of community health service settings

在市场经济体制下，综合或专科医院追求经济效益最大化是阻碍双向转诊的首要原因。客观上看，双向转诊的实行是医疗机构之间经济利益的流动。社区卫生服务机构与上级医疗机构在经济上是两个相互独立的利益体，存在利益上的竞争关系［7］。

现实中，医疗机构均是按市场化规则进行运作，其自身的发展壮大、医护人员的工资待遇等，均直接与医院效益挂钩。因此，出现社区卫生服务机构不顾医疗技术水平的客观条件而强留患者，上级医院以病情需要还需住院为理由强留患者，双向转诊因此难以运行［8］。一般而言，患者在治疗期住院费用占总费用的比例超过80%，而康复期住院费用占总费用的比例较低，一般不超过20%。实行双向转诊，表面上医院收入减少，但是床位周转加快，病源数量增加，反而提高业务收入。

对于资源及服务供应者，如药商，如果双向转诊使医生提供医疗服务时趋于合理用药，再加上为了降低社区药费，社区医疗服务中心将只配备基本用药目录，而且实现药品零加成，那么药商的利益会受到一定损害。但也有可能出现社区部分医务人员与药商合谋，使社区卫生服务机构增加外配处方，这样社区卫生服务机构不会有损失，但医务人员与药商可获得利益分成，而患者医疗费用得不到有效降低［9－10］。

另外，根据列举的重要正向反馈关系链，建立综合或专科医院的监督激励医生机制，政府制定并实施向下转诊的在社区服务机构与医院的医疗费用差额的激励政策，政府制定并实施鼓励社会资本投资社区卫生服务机构的补贴政策或特许经营政策，均显著影响双向转诊的机制或措施。

5 结论

双向转诊网络是涉及诸多要素的复杂社会网络系统，各要素各变量之间存在复杂因果关系。为使双向转诊制度顺利实施，提高区域卫生服务系统均衡发展，需要重点关注以下方面:(1)社区卫生服务机构:增强社区卫生服务机构业务能力，主要是全科医生数量及业务能力提升;规范激励全科医生的措施设计;创新全科医疗服务的提供方式，如通过以居民健康事件介入式公共卫生服务与基本医疗服务相结合;创新社区卫生服务机构品牌推广方式，通过公共卫生服务的社区渗透提高居民对社区卫生服务机构信任度，通过居民的重要社会关系进行社区卫生服务机构功能的宣传。(2)综合或专科医院:加强医院下转指征的规范化;提高医院专业医生的激励与约束措施。(3)卫生行政机构:制定政策，鼓励社会资本进入社区卫生服务机构建设和运营，如在公共卫生服务相关的商业卫生服务领域以特许运营的方式给予社会资本以投资补偿;鼓励综合或专科医院与社区卫生服务机构建立集团化运作模式，形成彻底的利益共同体;鼓励居民工作单位开展公共卫生科普和医疗政策宣传。(4)社会保障行政机构:创新医疗费用核算和支付模式;扩大转诊医疗费用支付差距，以激励和约束患者及医院医生的转诊动力。

［1］Lei GH，Chen Q．Division of labor and cooperation between public hospitals and community health organizations［J］．Chinese General Practice，2013，16(8):2558－2560．(in Chinese)

雷光和，陈琴．公立医院与社区卫生服务机构的分工协作关系研究［J］．中国全科医学，2013，16(8):2558－2560．

［2］系统的概念［EB/OL］．http://baike．baidu．com/view/ 25302．htm．

［3］董加伟．企业竞争优势动态性形成机制研究［D］．上海:上海交通大学，2005．

［4］王其藩．高级系统动力学［M］．北京:清华大学出版社，1995．［5］白思俊．系统工程［M］．北京:电子工业出版社，2006．

［6］贾仁安，丁荣华．系统动力学——反馈动态性复杂分析［M］．北京:高等教育出版社，2002．

［7］Tian K，Xu CW，Liao JL，et al．Preliminary research on two－way referral system by trusteeship management hospital groups and its significance［J］．Modern Hospital，2011，11(1):108－110．(in Chinese)

田柯，许崇伟，廖敬乐，等．托管式医院集团双向转诊及其积极意义初步探究［J］．现代医院，2011，11(1):108－110．

［8］Li J，Long JP．Existing problems of two－way referral under new situation and countermeasures［J］．Modern Hospital，2008，8 (11):134－136．(in Chinese)

李军，龙锦萍．新形式下双向转诊存在的问题及应对措施［J］．现代医院，2008，8(11):134－136．

［9］张鹭鹭，马玉琴．中国医药卫生体制改革循证决策研究——基于(1 +n)HDS复杂模型体系［M］．北京:科学出版社，2011:122－125．

［10］Lei GH．Optimal incentivemechanism for dual referral based on the analytic hierarchy process［J］．Fam Med Community Health，2014，1(3):39－47．

Study on the Framework of Relationship Among Parties Concerned W ith Dual Referral Based on System Dynam ics

LEI Guang－he，DONG Jia－wei．Department of Humanities and Management，Guangdong Medical College，Dongguan 523808，China

There are five kinds of parties concerned with dual referral system，namely patients or residents，community health service settings，comprehensive or specialized hospitals，health administrative institutes and social security administrative institutes.In this article，five kindsof social subjects concerned with community health serviceswere found outwith the analysis framework of concerned parties，and the relation among components of community health service system was analyzed from the prospective of system theory，in order to establish the system dynamicsmodel of community health service settings and provide effective solutions and suggestions for the improvement of the function efficiency of community health service system．

Community health services;System model;System dynamics;Dual referral;Stakeholder

R 197.1

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.009

2015－08－20;

2015－09－10)

(本文编辑:贾萌萌)

2014年广东省教育厅科研平台和项目——特色创新项目(2014WTSCX056);2014年度广东医学院科研基金人文社科类重点培育项目(Z2014007);2015年湛江市哲学社会科学规划项目(学科共建－ZJ15GJ01)

523808广东省东莞市，广东医学院人文与管理学院