全科医生按人头医保全口径预付管理方案的模式架构探讨

戴慧敏，寿涓，成园，杜兆辉

·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

全科医生按人头医保全口径预付管理方案的模式架构探讨

戴慧敏，寿涓，成园，杜兆辉

目的针对总额预付制度下，政府确定合理医保总额难度大的问题以及医疗机构存在少收医保患者、降低服务质量等现象，探索全科医生按人头医保全口径预付管理方案的模式架构。方法本研究采用理论研究与实证研究相结合的方法，通过借鉴国外成熟的医保费用控制经验和理论及充分吸收国内研究机构的相关研究成果，探索适合我国国情和医疗卫生发展需要的合理控制医保费用的方法和措施。结果拟建立起以主要在社区卫生服务中心就诊的签约居民为预付对象，以签约全科医生为责任人，以社区临床路径为管理工具，以疾病控制达标率、成本管理合理性和签约对象满意度为判断标准的按人头医保全口径预付管理方案，形成符合客观现实的模式架构。结论可尝试通过全科医生家庭签约服务制，按人头医保全口径预付管理，实现全科医生“守健康、守费用”，使其真正成为社区居民健康的守门人。此模式尚不成熟，还需实践进一步证实。

全科医生;保险，长期医疗;预付费卫生计划;费用控制

戴慧敏，寿涓，成园，等．全科医生按人头医保全口径预付管理方案的模式架构探讨［J］．中国全科医学，2015，18(29):3533－3536．［www.chinagp.net］

Dai HM，Shou J，Cheng Y，et al．Pattern and framework of the management plan of full－caliber health insurance prepaymentmanaged by general practitioners according to the number of patients［J］．Chinese General Practice，2015，18 (29):3533－3536．

【编者按】9月3—5日，2015中国全科医学大会暨中华医学会全科医学分会第十三次学术年会于北京顺利召开，本次会议主题为“建立全科制度，践行全人服务”，国内外多位卫生机构专家学者参会并作大会报告，激起了关于完善中国全科医生制度建设、创新社区卫生服务模式及全科医生培养等多个热点问题的积极发言与讨论。大会还收到了与会者的积极投稿，就全科医疗实践中出现的问题及关注的焦点进行论述。本刊选登了比较有代表性的、有鲜明观点的文章，本期就“中国全科医疗工作模式”进行深入讨论，希望能反映全科医生临床实践中的问题及其思考。

目前上海市医保管理经过一系列的探索和试点，形成以总额预付为主、多种支付方式并存的混合支付模式。总额预付制下，由于政府制定的总额预算方案仅粗放地控制总费用的增长，缺乏针对居民的医保预付制度，易出现推诿重症患者、医疗服务质量下降、患者支出增加等现象。而文献也验证了总额预付制能在一定程度上控制医疗支出［1］，但不能统一地降低患者各项支出。以英美为代表，全科医生是管理居民日常健康和医疗卫生人头经费的负责人，其不仅提供医疗服务，还负责患者转诊的审核，控制患者医疗经费的支出［2］。因此，本研究对全科医生按人头医保预付管理方案进行探索，以期实现在疾病控制达标的基础上，逐步将一卡通随意就诊的“散养模式”转变为由全科医生负责的“圈养模式”，由全科医生控制不必要的医疗费用浪费，实现对医保费用增长的控制。

1 基本原则

以主要在社区卫生服务中心就诊的服务人群为对象，以签约全科医生为责任人，以社区临床路径为管理工具，以疾病控制达标率、成本管理合理性和签约对象满意度为判断标准，建立符合客观现实的管理模式架构。

2 实施内容

2.1 服务对象自愿签约，以近两年来就诊频率80%以上在社区卫生服务中心，20%以下在二、三级医院的居民为服务对象。服务对象的筛选条件、权利及义务见表1，服务对象需同时满足所有筛选条件，同时享有各项权利。

表1 服务对象的筛选条件、权利及义务Table 1 Screening conditions，rights and obligations of service objects

2.2 服务主体以全科医生或经过全科医学培训的内科医生为服务主体。服务主体的筛选条件、权利及义务见表2，服务主体需同时满足所有筛选条件，同时享有各项权利。

2.3 服务内容

2.3.1 形式上，采用医保预付制，与目前市医保局管理的246家社区卫生服务中心相同(见图1)。

2.3.2 内容上，首先核定每个服务对象的医保预付额度。根据全科医生的签约对象数，核定其可管理的医保额度。其中，签约医生除了负责管理社区的全科门诊、审核后建议转诊或联系协定定点上级医疗机构的转诊、预约门诊、慢性病管理、脑卒中管理外，还需要管理每个签约对象的医保费用支出，控制不必要的医疗费用浪费。然后根据社区卫生服务中心的全科医生数、患者数及服务项目等，核定社区卫生服务中心的医保额度。最后汇总全市所有社区卫生服务中心的医保额度，形成市级别的医保预付总额度。

表2 服务主体的筛选条件、权利及义务Table 2 Screening conditions，rights and obligations of service providers

图1 全科医生按人头医保全口径预付管理方案架构Figure 1 Framework of the management plan of full－caliber health insurance prepayment managed by general practitioners according to the number of patients

2.4 服务流程

2.4.1 服务对象医保预付额度

2.4.1.1 第1年核定的医保额度=服务对象前两年在社区卫生服务中心和二、三级医疗机构就诊实际发生的医保总费用的平均数(去除突发意外伤害、突发心脑血管意外、肿瘤等特殊因素发生的费用)。

2.4.1.2 后续医保预付额度=前1年核定额度×(1+ CPI)(CPI为我国居民消费价格指数)。

2.4.2 医保费用控制

2.4.2.1 全科医生管理的医保费用应包括该全科医生管理的所有签约患者在社区卫生服务中心和二、三级医疗机构就诊发生的医保总费用。

2.4.2.2 将该全科医生管理的医保费用与其核定的医保额度相减，根据结余和超支数额进行考核评定，其结果可分为控制优、控制良、控制尚可、控制略差、控制不良、控制差等情况。

2.5 奖惩激励保障

2.5.1 医保费用控制的激励和分担机制服务对象医保费用总额作为全科医生进行医保费用控制管理的基数，对应于日常社区首诊和随访治疗的费用支出、转诊到上级医疗机构的相关医疗费用。每年在疾病控制率、患者满意度达标前提下对医保费用控制情况进行考核。对于医保额度节余部分，以A%作为全科医生医保费用控制的奖励基数，卫生行政部门按基数给予全科医生一定的绩效奖励，一定比例用于服务对象下一年度提供的免费健康服务项目等。医保额度超支部分由社区卫生机构和全科医生按一定比例承担。

2.5.2 内部运行绩效考核机制各项工作的落实均需要有良好的绩效考核分配机制来保障。如赋予全科医生对服务对象医保费用全权控制的权力，在保证服务对象诊疗质量、慢性病稳定控制的基础前提下，权威负责患者的诊疗方案，并做好引导。全科医生主要考核指标见表3。

表3 全科医生主要考核指标及要求Table 3 Requirements and indicators for the performance appraisal of general practitioners

2.5.3 关于签约服务对象的利益保障和附加服务对象的慢性病诊疗得到连续的服务和保障，慢性病能得到稳定控制，享受医保结余控制后的增值免费服务:如第2年享受免费的健康服务、减免部分核心药品费用及其他健康管理体验。

2.6 政策保障

2.6.1 提供社区卫生服务中心对签约服务对象全市范围内医保总费用查询(1次/月，区医保办或市医保办提供)。

2.6.2 区医保提供试点专项风险基金。用于医保总费用(包括社区和上级医疗机构两部分)节余部分的A%作为测算基数配发到社区卫生服务中心作为绩效奖励，社区卫生服务中心对医生和签约服务对象第2年的免费健康服务进行二次安排。

2.6.3 设立必要的仲裁机构，如区卫生协会质控专家组，其职责包括裁定社区卫生服务中心全科医生针对二、三级医疗机构不合理检查及用药的申诉、裁定全科医生是否故意延拖患者到上级医疗机构就诊造成贻误病情或诊治等。

3 讨论

3.1 目前总额预付制存在的问题总额预付制的最大优势在于促使医疗机构自觉参与医疗成本控制，节约管理成本，利于医疗卫生费用的宏观控制［3］。上海市三级医院数据表明，总额预付制后医疗费用控制效果显著。相对于总额预付制实施前2008、2009年医疗总费用22.15%和22.13%的上升幅度来说，2012年医疗总费用增幅仅为12.63%。但总额预付制在控制医疗卫生费用中也存在的一些问题。

3.1.1 确定合理的年度预算总额难度较大预算总额过高，会导致医疗卫生服务供给的不合理增长，造成卫生资源浪费;预算总额过低，会侵害医疗服务供方和患者的利益［3］，故总额预付制需根据医疗服务的实际情况深化和细化，找到符合医疗实际的改革方案，既保证医院的公益回归，同时又让医院、医生有参与的积极性［4］。

3.1.2 部分医疗机构降低服务质量部分医疗机构存在少收医保患者，降低服务质量的现象;医生分解门诊处方，影响医疗质量［5］;甚至还发现部分医疗机构推诿重症患者，出现医疗服务数量减少、质量下降的现象［6］。由于预算总额是事先制定且不能随意变动，这种硬预算的约束易降低医疗服务供方的积极性和主动性，减少了重症患者的收治，抑制医疗服务需方的合理医疗需求，降低医疗服务数量和质量，使医疗机构内部管理不够规范，费用控制与参保者医疗需求之间矛盾突出［5］。有文献从我国医疗市场的价格上限管制背景出发，研究并对比了总额预付和按人头付费这两种预付制的效果。结果表明，价格上限管制不仅削弱了总额预付制和按人头付费制对过度医疗的约束效果，而且强化了医生推诿医保患者的动机［7］，侧面论证了此问题。

3.1.3 服务对象不确定目前，上海实行的是参保人员自由就医政策［8］，制定预付总额面临的最大困难就是总额预付额度所依据的服务对象不确定［9］。医保患者就诊人数的不确定性与医保政策量化指标固定性之间的矛盾依然存在［10］。在总额预付的前提下，通过全科医生家庭签约服务制，全科医生与居民构建相对稳定的关系，这样有相对稳定的服务对象、患者数量以及患者历史就诊花费金额，这样可为确定合理的年度预算总额提供可考量的数据基础［11］。建议通过完善医保引导机制，引导保障人群合理选择就医机构，通过家庭医生式服务，实现首诊在社区，转诊由家庭医生服务团队办理，否则不予以支付转诊产生的医疗费用，从而实现合理配置医疗资源，提高医疗机构工作效率，强化家庭医生式服务模式［12］。

3.2 需要的政策支持和机制保障

3.2.1 政策支持通过提供社区卫生服务中心对于签约服务对象全市范围内医保总费用查询(1次/月，区医保办或市医保办提供)，建立医保管理部门与医疗机构良好的沟通协商机制。让控制医疗费用的主要负责人全科医生能及时掌握服务对象在社区及二、三级医院所有医保费用支出，了解上级医院治疗情况、评价费用合理性。对于医疗机构来说，可以使医院医保管理者及时向上级部门反映问题、提出建议，使总额预付的管理更加规范和完善。对医保管理部门来说，可以使医保管理者对各医疗机构预算总额的制定，以及对医院医保的审核处罚更为合理，使医保评价体系更加科学。

3.2.2 机制保障通过医保费用控制的激励和分担机制、内部运行绩效考核机制以及第三方的仲裁机构，可以加强对医疗机构质量的监管、医生医疗行为的监控，引入医保患者满意度调查等评价方式，将监测、考评、监督检查的结果与医保实际付费挂钩［4］，对于拖延患者病情的全科医生、对于进行不合理检查治疗的专科医生、对于医疗服务数量或质量不符合要求的医疗机构，均应按照相关规定给予处罚，在切实保障医保患者权益的同时严格控制医保费用。

因此，全科医生按人头医保全口径预付管理方案的模式架构，不仅使全科医生真正作为服务对象医疗服务的第一责任人，发挥控制医保费用、管理不合理的费用支出，包括社区不合理的用药，自由就诊，到二、三级医院就诊带来的诊疗指南以外的额外检查和用药，还可使社区卫生服务中心真正成为全科医生综合服务的平台，可通过内部考核监督和绩效分配机制吸引各类各级人员来社区为居民服务，最终更好地保证签约居民的健康管理。

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Pattern and Framework of the M anagement Plan of Full－caliber Health Insurance Prepaym ent M anaged by General Practitioners According to the Number of Patients

DAIHui－min，SHOU Juan，CHENG
Yuan，et al.Weifang Community Health Service Center of Pudong New Area，Shanghai200122，China

Objective To explore the pattern and framework of themanagement plan of full－caliber health insurance prepayment plan managed by general practitioners according to the number of patients，in order to provide solutions for the problems like difficulty of government in determining the total amount of health insurance，the reluctance ofmedical settings to admit patients with health insurance and poor service quality ofmedical settings for patientswith health insurance．M ethods In this study，we adopted the combination of theoretical research and empirical research method.Through referencing the foreign experience of health insurance cost control and absorbing the research results of domestic research institutions，we explore methods and measures for the reasonable control of health insurance cost appropriate for China's national condition and the needs of health development．Results A management plan of full－caliber health insurance prepayment by the number of patientswas built，with the signed residentswho received treatment in community health service centersas prepaymentobjects，signed general practitioners as persons in charge，community clinical pathway as management tool，and with the standard－reaching rate of disease control，the rationality of costmanagement and the satisfaction degree of patients as criteria，thus amode according withobjective reality was formed．Conclusion Health insurance full－caliber prepayment by the number of patients under GP contract－signing family service system can be tried，so as to make general practitioners become the real gatekeepers of community health services.However，themode is notmature yet，which needs further verification．

General practitioners;Insurance，long－term care;Prepaid health plans;Cost control

R 197

A

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.006

2015－06－10;

2015－09－10)

(本文编辑:赵跃翠)

上海市浦东新区卫生与计划生育委员会社区卫生项目(PW2014C－26);上海市浦东新区卫生系统重点团队建设资助项目(PWZq2013－11)

200122上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心(戴慧敏，成园，杜兆辉);复旦大学附属中山医院全科医学科(寿涓)

杜兆辉，200122上海市浦东新区潍坊社区卫生服务中心;E－mail:dzh820@126.com