导管相关性异常汉逊酵母菌败血症五例临床分析

陈丽，吴本清，吴伟元，李志光，吴俊，唐沂，戎荣

导管相关性异常汉逊酵母菌败血症五例临床分析

陈丽，吴本清，吴伟元，李志光，吴俊，唐沂，戎荣

目的分析新生儿重症监护室(NICU)发生的导管相关性异常汉逊酵母菌败血症的临床特征、防控措施、治疗预后。方法回顾性分析2013年9—10月在深圳市人民医院NICU发生的导管相关性异常汉逊酵母菌败血症5例患儿的临床资料，记录其临床表现、实验室和影像学检查结果，并进行药敏试验和菌株鉴定。结果5例患儿均为极低出生体质量儿，均有外周中心静脉置管(PICC)2周以上经历，部分有肠外营养。5例患儿均出现发热，3例心率增快，1例反应欠佳，3例出现发绀、呼吸暂停，3例有气促表现。2例患儿出现白细胞计数减少，1例出现血小板减少，1例C反应蛋白(CRP)增高，1例肺部出现新病灶。5例脑脊液检查正常。该菌对氟康唑敏感。患儿均及时拔除导管，采用氟康唑静脉滴注，12 mg·kg－1·d－1，治疗均痊愈。随访1年，5例患儿生长发育未见明显异常。NICU经过强化健康教育和管理，加强手卫生等措施，未再出现院内侵入性真菌感染。结论导管相关性异常汉逊酵母菌败血症病例罕见，临床特点与常见真菌败血症相似，该病可防可控，氟康唑治疗效果满意，预后好。

早产儿;导管相关性感染;毕赤酵母;临床特征

陈丽，吴本清，吴伟元，等．导管相关性异常汉逊酵母菌败血症五例临床分析［J］．中国全科医学，2015，18 (29):3636－3640．［www.chinagp.net］

Chen L，Wu BQ，Wu WY，et al．Clinical analysis of five cases of catheter－related hansenula anomala fungemia［J］．Chinese General Practice，2015，18(29):3636－3640．

随着新生儿危重症救治水平的提高，极低出生体质量儿和超低出生体质量儿的存活率明显提高，而导管相关性血流感染(catheter－related blood stream infection，CRBSI)已成为新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)日益突出的问题，尤其是侵袭性真菌感染［1－2］。本院NICU于2013年秋季发生了1次新生儿导管相关性异常汉逊酵母菌败血症流行，由于该病原体罕见，国内尚未见流行报道。本研究重点分析5例发生导管相关性异常汉逊酵母菌败血症患儿的临床特征、防控措施及治疗预后，以期为临床治疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2013年9—10月在深圳市人民医院NICU发生的导管相关性异常汉逊酵母菌败血症5例患儿。符合美国疾病预防控制中心(CDC)的CRBSI定义标准［3－4］，均经外周中心静脉置管(PICC)2周以上。患儿一般资料见表1。

表1 5例导管相关性异常汉逊酵母菌败血症患儿一般资料Table 1 General data of the 5 newborns with catheter－related hansenula anomala fungemia

1.2 研究方法回顾性分析5例患儿感染流行情况、发病时间、临床表现、易感因素、实验室检查、治疗、转归、防控方法、随访预后。

1.3 治疗方法

1.3.1 临床表现记录患儿发热、反应、心率、发绀、呼吸暂停、气促、喂养不耐受、体质量增长、血压等情况。

1.3.2 实验室检查患儿均于出现临床表现后即从导管抽血培养，并立即拔除导管，行导管末端培养，同时行外周血培养、血常规、C反应蛋白(CRP)、血生化检查并监测其变化。血培养回报阳性者即行脑脊液检查。

1.3.3 影像学检查患儿发病时均行胸部X线检查，出院前行颅脑MRI、肝胆脾泌尿系B超检查。

1.3.4 其他检查患儿出院前均行听力筛查及早产儿眼底病筛查。

1.4 药敏试验采用微量肉汤稀释法，使用ATB FUNGUS 3酵母菌药敏试剂条(梅里埃)，具体操作和结果判读参见说明书。

1.5 菌株鉴定方法异常汉逊酵母菌DNA提取:使用Gentra Puregene Yeast/Bact.Kit(QIAGEN，德国)试剂盒提取，具体操作见说明书。分子鉴定方法:PCR扩增和测序:参考文献［5－6］，使用通用引物ITS1(5'－TCCGTAGGTGAACCTGCGG－3')和ITS4(5'－TCCTCCGCTTATTGATATG－3')扩增异常汉逊酵母菌的rDNA内转录间区(ITS)，扩增产物DNA片段长度约600 bp。PCR条件为初始变性94℃5 min，然后94℃变性30 s，55℃退火60 s，72℃延伸1 min，进行35个循环，最后72℃延伸10 min。将PCR产物送至华大基因公司纯化，并使用扩增引物进行双向测序，测序结果在GenBank经BLAST系统与已知的异常汉逊酵母菌ITS基因序列(AY231606)比对，鉴定值≥99.9%可确定为异常汉逊酵母菌。

2 结果

2.1 临床特征

2.1.1 临床表现5例患儿发病时均出现发热，3例心率增快，1例反应欠佳，3例出现发绀、呼吸暂停，3例有气促表现。均无喂养不耐受、体质量不增、低血压表现。

2.1.2 实验室及影像学检查2例患儿出现白细胞计数(WBC)减少，1例出现血小板计数(PLT)减少，1例CRP增高，1例肺部出现新病灶。5例脑脊液常规、生化、培养阴性。1例胸部X线示右肺出现新感染灶，余患儿未见明显异常。5例出院前颅脑MRI、肝胆脾泌尿系B超均未见明显异常。患儿实验室检查及影像学检查结果见表2。

表2 5例患儿实验室及影像学检查结果Table 2 Laboratory examination results and imaging examination results of the 5 newborns

2.1.3 眼底筛查1例患儿双眼早产儿视网膜病变(ROP): 2区2期，plus病变(+);余4例视网膜血管发育不全。

2.1.4 听力筛查听力筛查2例未通过，出院后3月龄复查均通过。

2.2 感染流行情况2013年9—10月，NICU危重患儿多，病房拥挤。感染流行时深圳气候炎热，室外温度24～32℃，病房平均气温25.6～26.6℃，平均湿度65%～70%。从首发病例到第2例间隔22 d，接下来1周内又发生3例确诊病例和2例疑似病例。患儿温箱并排放置。患儿均留置胃管，部分行肠外营养，发病时均未使用呼吸机，未用氧。

2.3 防控与救治

2.3.1 环境培养研究5例确诊病例同时间的PICC管抽血培养、导管末端培养、外周血培养均阳性;另外2例疑似病例，第1次血培养阳性，采用氟康唑治疗前再复查血培养、取腹股沟皮肤拭子，便培养、咽拭子真菌培养均阴性。感染期间空气、温箱、医疗器械、治疗车、婴儿用品(奶、奶瓶、奶嘴)、PICC管、静脉营养液及医护人员手、桌面、电脑键盘等取样培养均未发现该菌。

2.3.2 切断传播途径集中感染患儿，成立专职医护人员进行救治。对NICU病房进行空气消毒，门窗、墙角、地面、各种仪器设备探头、沐浴池、洗手池、头罩、输液装置、呼吸机管、雾化器管道等进行彻底终末消毒，更换空气消毒机，更换配药室的超净台，适当控制住院人数，加强通风、空气过滤消毒;医护人员严格执行手卫生;严格无菌操作;禁止医护人员更衣室存放食品等。

2.3.3 控制感染5例患儿均采用氟康唑静脉滴注，12 mg· kg－1·d－1。首发病例用药后2周血培养转阴，其余病例用药后1周血培养转阴。临床症状消失且血培养2次阴性停药，总疗程不超过4周。同时加强支持疗法。

2.3.4 预防感染流行期间对同期住院的其他超低出生体质量儿、极低出生体质量儿或有高危因素(长期使用抗生素、使用PICC、长期肠外营养、有创机械通气)患儿予6 mg· kg－1·d－1氟康唑预防至胎龄34周或体质量1 800 g以上时停用所有补液。新入院患儿暂停行PICC置管术。

2.4 转归5例患儿痊愈出院。从首发病例感染至流行终止历时28 d，从首发病例感染至最后1例血培养转阴历时36 d。

2.5 随访随访1年，5例患儿未见体格发育、运动发育、智力发育明显异常。

2.6 抗真菌药药敏分析参考美国临床和实验室标准协会(CLSI)M27－A3标准，5例患儿血培养均对氟康唑、5－氟胞嘧啶、两性霉素B、伏立康唑敏感，对依曲康唑部分敏感(见表3)。

表3 5例患儿抗真菌药敏测定(MIC，mg/L)Table 3 Sensitivitymeasurement of antifungal drug of the 5 newborns

2.7 菌株鉴定报告测序结果在GenBank经BLAST系统与已知的异常汉逊酵母菌ITS基因序列(AY231606)比对，鉴定值≥99.9%，确定为异常汉逊酵母菌。

3 讨论

近年来，随着极低/超低出生体质量儿救治水平的提高，新生儿侵袭性真菌感染是NICU日益突出的问题，发生率各地报道不一，白色假丝酵母菌是最常见的致病菌。Celik等［7］报道极低出生体质量儿侵袭性真菌感染的患病率为2.6%～16.7%，而超低出生体质量儿的患病率为5.5%～20.0%。浙江大学NICU报道侵袭性真菌感染发病率为0.8%，病死率为8.9%［8］。超低出生体质量儿如发生侵袭性真菌感染病死率达30%，超过半数存在神经发育损害后遗症［9］。

近来非白色假丝酵母菌发生率有上升的趋势，包括光滑假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌等。本研究5例患儿血培养及PICC导管培养均为异常汉逊酵母菌，原称薄膜假丝酵母菌(candida pelliculosa)，被Redaelli于1925年发现。本菌可存在人的咽部、消化道，亦可见于植物和土壤中。人类感染者少见。1986年Murphy等［10］首次报道8例新生儿感染异常汉逊酵母菌，5例为菌血症，2例为菌血症合并脑室炎，1例为单纯脑室炎。

首例感染患儿发病日龄为18 d，PICC管培养阳性时间为17 h，血培养阳性时间是2 d，考虑为CRBSI。第2例与第1例间隔22 d，然后在接下来的1周内共4例患儿发生CRBSI。此感染流行期间，有2例可疑病例，体质量＞1 500 g，未行PICC，第1次血培养结果同样为该菌，但在使用氟康唑治疗前复查血培养、腹股沟皮肤拭子培养、便培养、咽拭子培养均为阴性结果，考虑为污染菌或真菌定植可能。

迅速切断传播途径，需首先找准最可能的感染源和传播途径。本研究多次在NICU内和医护人员手中采集标本，但并未找到相同酵母菌，与多数报道一致［11－13］。患儿母亲产前均无真菌性阴道炎病史。5例确诊患儿同时间的PICC抽血培养、导管末端培养、外周血培养均阳性，故PICC置入是此次真菌感染最重要的因素。感染源尚不明确。有研究报道，异常汉逊酵母菌感染患者常合并严重消化道疾病或畸形，提示该菌可能来源于污染的食物。首发病例为胎膜早破6 d，该菌是患儿本身定植菌，还是出生后被医护人员手污染尚不明确。接下来1周内发生4例确诊和2例疑似病例。其温箱是并排放置。推测此次真菌感染流行可能与手传播密切相关。全体医护人员立即强化健康教育和管理，加强手卫生消毒，对NICU病房进行终末消毒，禁止医护人员更衣室存放食品等。感染期间，对同期住院的其他极低或超低出生体质量儿予氟康唑6 mg·kg－1· d－1预防，暂停新入院患儿行PICC等。经过一系列措施，本院NICU未再出现院内侵入性真菌感染。

严格执行手卫生是医院感染控制中最简单却最有效的环节。Suresh等［14］研究表明，NICU要减少中心静脉导管相关性血行性感染(CLABSI)，首先要改变医护人员的心里模式: CLABSI是可防的，手卫生是首要的策略。2001年Chakrabarti等［15］报道印度北部的一家医院儿科，在1996年4月—1998年2月379例新生儿和婴幼儿(占住院总数4.2%)爆发异常汉逊酵母菌感染。首发病例从急诊病房转入新生儿病房、儿科重症监护室再到儿童病房导致病菌的扩散。感染源于1位急诊科医师的手。在严格执行手卫生、对高危儿和早产儿用制霉菌素和氟康唑预防等措施后这场暴发流行被控制。Lin等［11］报道台中医科大学NICU在2009年2月爆发6例异常汉逊酵母菌感染，环境培养和医护人员手培养均阴性。通过严格洗手、集中感染患儿、严格照顾患儿，非感染患儿预防应用氟康唑、严格管理母乳等措施，暴发流行最后得到控制。Pasqualotto等［12］于2005年报道巴西儿童重症监护室(PICU)爆发17例异常汉逊酵母菌和22例白色假丝酵母菌感染，通过同样的控制措施感染流行终止。Aragão等［16］于2001年报道8例真菌感染，4例为异常汉逊酵母菌，感染原因考虑是护士配置肠外营养时污染。

早期诊断、及时治疗尤为重要。早产儿侵袭性真菌感染的临床表现呈非特异性，与细菌感染或早产儿其他并发症较难区别，如发热、少哭少动、呼吸暂停、低血压、腹胀等。本研究从第2例患儿确诊后，发现病情变化疑似真菌感染时均立即拔除中心静脉导管，应用氟康唑抗真菌感染的同时，加强原有疾病的治疗及综合治疗，包括输注大剂量丙种球蛋白、血浆及输血纠正贫血，尽可能经胃肠道喂养等。患儿均在氟康唑治疗2周内血培养转阴，治疗4周内停药。5例患儿出院前颅脑MRI未见明显异常。随访1年，患儿均未见体格发育、运动发育、智力发育明显异常。另外2例疑似病例临床上仅有发热表现，但也采用氟康唑治疗2周停药，未见不良反应。由此可见异常汉逊酵母菌感染后病情并不严重，该菌可防、可控，致病力弱，侵袭性不强，一般情况下在临床上不会造成严重后果［11－12，15－16］。

本研究5例确诊患儿均为早产儿或极低出生体质量儿，具有较多易感因素，如曾使用广谱抗生素、PICC留置2周以上、肠外营养、保留胃管、暖箱保暖、住院时间长等。Chakrabarti等［15］对同期感染的33例异常汉逊酵母菌、24例白色假丝酵母菌和54例非真菌感染病例研究表明，异常汉逊酵母菌感染病例较非真菌感染具有更低的出生体质量、更小胎龄、更长的住院时间，但与白色假丝酵母菌相比病死率无差别。Pasqualotto等［12］对17例异常汉逊酵母菌、22例白色假丝酵母菌感染和68例非真菌感染的患儿进行统计分析得出结论:与非真菌感染患儿相比，PICC是异常汉逊酵母菌感染的独立危险因素，病死率高。但与白色假丝酵母菌相比，危险因素和病死率无差别。Aragão等［16］对59例新生儿进行的队列研究表明:PICC、侵入操作和肠外营养是真菌尤其是异常汉逊酵母菌感染的危险因素。Jiang等［17］对118例超低出生体质量儿进行院内感染影响因素分析表明，CRBSI发生率为0.35%，住院时间长、PICC时间是独立危险因素。Durand等［18］对出生体质量＜1 500 g和胎龄＜33周的461例新生儿进行前瞻性研究表明，置管时间＞7 d是院内感染的独立危险因素。Milstone等［19］行多中心队列研究表明，PICC＞2周，CLABSI风险明显增加。可见，本研究5例极低出生体质量儿，PICC＞2周，肠外营养，均为发生导管相关性异常汉逊酵母菌感染的高危因素。

值得注意的是，感染发生前，本研究5例患儿均已用制霉菌素涂口腔、静脉用氟康唑6 mg/kg，2次/周，预防真菌感染，但并没有阻止本次感染流行的发生。感染流行的发生可能是NICU长期用氟康唑预防真菌感染后导致真菌种类的变迁或新种类的出现。多项研究已证实预防性使用氟康唑可使早产儿假丝酵母菌定植和侵袭性假丝酵母菌感染的发病率下降［20－22］。目前是否要预防性抗真菌治疗仍存在争议，因其可增加耐药菌的风险，而且没有明确的指南共识建议其作为常规用药［23］，因此预防性抗真菌治疗要综合考虑其适应证及结合当地流行病学情况执行。

参考美国CLSIM27－A3标准，本研究5例患儿血培养均对氟康唑、5－氟胞嘧啶、两性霉素B、伏立康唑敏感，对依曲康唑部分敏感，与文献报道结果一致［11－12］。5例患儿采用氟康唑治疗不超过4周，效果均满意。

综上所述，NICU发生的导管相关性异常汉逊酵母菌败血症病例罕见，临床特点与常见真菌败血症相似，该病可防可控，氟康唑治疗效果满意，预后好。本研究不足之处是未能对该酵母菌进行分析分型，未能找到感染源。但NICU经过强化健康教育和管理，加强手卫生等措施，未再出现院内侵入性真菌感染。

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Clinical Analysis of Five Cases of Catheter－related Hansenula Anomala Fungem ia

CHEN Li，WU Ben－qing，WU Wei－yuan，et al．The Second Clinical Medical College，Ji'nan University，Shenzhen 518020，China

Objective To analyze the clinical features，prevention and controlmeasures，treatment and prognosis of catheter－related hansenula anomala fungemia occurring in neonatal intensive care unit(NICU)．M ethods We made a retrospective analysis of the clinical data of 5 neonates with catheter－related hansenula anomala fungemia occuring in NICU of Shenzhen People's Hospital from September to October in 2013．Clinical manifestation，laboratory examination results and imageologicalexamination resultswere recorded，and drug sensitivity testand strain identification were conducted．Results The 5 newborns were all very low birth weight infant and were all administrated with PICC for more than 2 weeks，and partial parenteral nutrition was given to severalof the newborns．The 5 newborns all had fever，3 had accelerated heart rate，1 had poor response，3 had cyanosis and apnea，and 3 had shortness of breath．Leukopenia occurred in 2 newborns，thrombocytopenia occurred in 1 newborn，elevation of CRP occurred in 1 newborn，new nidus in lungwas found in one newborn．The 5 newborns all had normal results of cerebrospinal fluid examination．The fungus showed sensitivity to fluconazole．The catheterswere timely removed in all the 5 cases，and intravenous drip of fluconazole was administrated by 12 mg·kg－1·d－1，after which all the 5 newbornswere cured．During the one－year follow－up，obvious abnormality was not noted in the 5 newborns．By improving health education，healthmanagement and hand hygiene，nosocomial fungal invasive infection on longer occurred in the NICU．Conclusion Catheter－related hansenula anomala fungemia is rare and has similar clinical featureswith common fungemia．The disease could be prevented and controlled，and fluconazole has good therapeutic effect and prognosis．

Premature infants;Catheter－related infection;Pichia;Clinical features

R 63

B

10.3969/j.issn.1007－9572.2015.29.030

2015－02－18;

2015－07－25)

(本文编辑:贾萌萌)

深圳市科技计划项目医疗卫生类(201302023)

518020广东省深圳市，暨南大学第二临床医学院，深圳市人民医院新生儿科