全球公共健康伦理的可能性及其限度

朱海林

[摘要]全球公共健康伦理是随着全球性公共健康危机的不断暴发和公共健康国际合作的不断发展，在关于全球生命伦理的讨论中提出来的。作为在公共健康伦理学领域为维护和增进全人类共同健康利益而寻求的一种基本道德共识，全球公共健康伦理不仅有深刻的现实和历史依据，而且有内在的人性基础和文化依据，是维护人类健康的内在道德需要。全球公共健康伦理的建立是在承认和尊重差异性和多样性的基础上寻求普遍价值和道德共识的过程，其建立的方式是以人类健康的公共理性为基础的对话和交流，其推广和发挥作用的方式是倡导。

[关键词]全球公共健康伦理 可能性 限度

[中图分类号]B82-052 [文献标识码]A [文章编号]1007-1539（2015）02-0118-05

全球公共健康伦理是随着全球性公共健康问题特别是公共健康危机的不断暴发和公共健康国际合作的不断开展而在关于全球生命伦理的讨论中提出来的。全球公共健康伦理提出以后，立即出现了“可能”与“不可能”两种观点的对立。而在国内学界，迄今鲜有学者关注这一问题。本文拟在简要梳理全球公共健康伦理提出的背景及争论的基础上，探讨全球公共健康伦理的可能性及其限度，以期引起我国学界对这一问题的应有关注。

一、全球公共健康伦理的提出及争论

20世纪80年代以来，艾滋病、SARS、禽流感、甲型H1N1流感等公共健康危机不断暴发，国际社会在应对过程中，逐渐对公共健康危机产生的社会根源、公共健康与社会正义、国家间的健康利益关系等问题予以反思，一些学者开始探讨是否可以在全球范围内建立一套应对公共健康危机的管理和协调机制，是否可以寻求一些普遍适用的原则来指导世界各国应对公共健康危机的努力。

1998年10月在日本东京召开的第四届国际生命伦理学大会，主要议题是探讨建立全球生命伦理学的可能性。其中，有人提出用“爱”或“人权”来论证全球生命伦理学的“普遍基础”或“基本道德价值”，并使之成为人类跨越国界来共同维护公共健康的普遍基础和伦理原则。此后，全球公共健康伦理成了历届国际生命伦理学大会关注的热点。2002年11月在巴西利亚召开的第六届国际生命伦理学大会上，全球公共健康伦理成为大会主席拜纳特关注的首要问题，他强调“在国内与国家间，有必要发展一致的公共健康伦理学话语”。2004年11月在悉尼举行的第七届国际生命伦理学大会上，“世界贫困和健康”、“世界的公共健康政策”、“全球人口健康中的伦理问题”等成为与会者热议的话题。2010年7月在新加坡举行的第十届国际生命伦理学大会和第十一届亚洲生命伦理学大会上，“全球情境中的公共健康伦理学”成为大会的一个重要议题。2012年6月在荷兰鹿特丹召开的第十一届国际生命伦理学大会也集中讨论了“全球公共健康伦理学”问题。值得一提的是，2005年10月19日，联合国教科文组织大会第33届会议通过了《世界生命伦理与人权宣言》，《宣言》的一个重要宗旨就是要”提供一个普遍适用的原则和程序框架”来指导各国维护和增进公共健康的实践。

全球公共健康伦理提出以后，引起了广泛的争议。就学界对全球公共健康伦理的基本态度而言，主要有两种截然相反的看法。一种看法是，全球公共健康伦理是不可能的：由于在全球范围内健康利益的多元性和文化的多元化，如果在实践中强行推广。不仅是困难的，而且可能导致伦理文化霸权。其中，一个不可逾越的障碍就是国家利益与全球公共健康利益的冲突。以及由此导致的人类在关于公共健康伦理价值和原则问题上存在的诸多分歧甚至尖锐对立。的确，目前在公共健康领域，国家利益与全球公共健康利益的冲突有多方面的表现，在认识和处理这一冲突的过程中，国家利益至上成为各国普遍奉行的原则。在这一原则的指导下，当疫情来袭，一些国家会因担心社会对疫情的恐惧影响经济发展而采取不公开疫情的策略，“这种做法违背了陈述实情的伦理原则，从而严重地延误和阻碍了社群所需要的公共健康措施”。

另一种看法是，全球公共健康伦理是可能的：在全球化背景下，不同国家、地区、民族的人口健康日益成为一个相互影响、相互制约的整体，公共健康问题日益成为需要世界各国共同应对的重大挑战。特别是全球性公共健康危机的不断暴发，人类全球公共健康意识的不断增强，人类跨越国界共同维护和增进公共健康的决心和努力日益增强，为全球公共健康伦理提供了必要性，也为它的建立提供了可能性。正如德雷克·雅琪（Derek Yach）所指出的，“在一个以公共健康全球化为特征的世界中，在而对与解释正在发生的共同问题上，所有的国家和社群应该超越他们狭隘的自我利益”。那种将国家利益置于全球公共健康利益之上的做法，不仅会严重损害全球公共健康，而且最终势必会不利于国家公共健康的维护。

二、全球公共健康伦理的可能性

应该说，在全球公共健康伦理的可能性问题上之所以存在争议，一个重要原因就是对其概念本身存在不同的理解。我们认为。全球公共健康伦理是在公共健康伦理学领域，为维护和增进全人类共同的健康利益而寻求一种基本的道德共识，即“对某一确定范围内道德‘公度的共同认可”、“某种可普遍化的和可公度的道德”，既包括需要共同遵守的可普遍化的道德原则，也包括不同的文化和伦理价值观所具有的共同的普遍价值。基于这样的理解，全球公共健康伦理是可能的：它不仅有深刻的现实和历史依据，而且有内在的人性基础和文化依据，是维护和增进人类健康的一种内在的道德需要。

（一）现实依据：全球性公共健康危机

艾滋病、SARS、禽流感、甲型H1N1流感等各种公共健康危机的不断暴发，不仅给世界各国经济和社会发展带来挑战，而且严重威胁着人类的生存和发展。这在客观上要求世界各国站在全人类整体的高度共同应对。这是全球公共健康伦理建立的现实生活基础和利益基础，即现实依据。

目前，全球化进程日益加速。全球化大大加速了资金、货物和人员的自由流动，促进了全球信息网络的形成，这一方面给世界各国维护和增进公共健康、改善人类健康状况提供了重要条件；另一方面也给人类健康带来了不容忽视的负面影响：全球化带来的世界各国货物、人员的自由流动，为流行病的跨国传播和公共健康危机的跨国蔓延提供了便利，从而使一国的公共健康问题和公共健康危机演变成全球性公共健康问题和公共健康危机。

如果说19世纪中叶以前公共健康问题还主要是各国的国内问题，各国应对和处理公共健康问题的方式主要是疾病检疫、检测监测、跟踪隔离、治疗救助等国家治理方式的话，19世纪中叶以后，公共健康问题日益从单纯的国内问题转化成了全球性的公共健康危机，公共健康国际合作发挥了越来越重要的作用。从1851年第一次国际卫生会议的召开开始，一系列针对流行病的国际卫生会议陆续召开，一系列关于流行病防控合作的国际条约和国际组织相继诞生。比如，1902年美洲国家联合成立的国际卫生局（后改为泛美卫生局）、1923年成立的国际联盟卫生组织、1948年成立的世界卫生组织、1995年成立的联合国艾滋病规划署等，都彰显了国际合作在全球应对公共健康危机中的重大作用。

全球性的公共健康危机和公共健康国际合作机制的形成，为全球公共健康责任意识的形成提供了契机，也为全球公共健康伦理的建立提供了现实基础。世界各国在合作应对全球性公共健康危机的过程中，需要在一定的理念共识、原则的指导下处理分歧、协调立场、化解矛盾、解决利益冲突。在这样的背景下，作为维护和增进人类健康利益所需要的普遍的伦理原则，或各种不同公共健康伦理规范之间所体现出的共同的普遍道德价值就应运而生了。全球公共健康伦理不仅可以为促进人类健康提供伦理价值观指导，为解决世界各国公共健康领域的利益冲突提供伦理导向，而且可以为各国制定公共健康方面的政策提供伦理依据，有助于全球公共健康的实现。

（二）历史依据：疾病史及伦理反思

可以说，人类社会的发展史，也是一部人类抗击各种疾病、应对各种公共健康危机的历史。在人类历史上暴发的各种公共健康危机中，对人类健康威胁最为严重的是疾病特别是传染病的流行，如瘟疫、麻疹、霍乱、天花、黑死病、艾滋病、SARS、禽流感等，对人类健康和人类社会的发展产生了全面而深刻的影响。每一次传染病的大流行，都会引发全面的公共健康危机和社会危机，甚至造成世界性的灾难，常常导致数以百万甚至千万计的人死亡。

公元前430年，雅典瘟疫的大流行直接导致雅典军队25%的士兵死亡，成为雅典帝国垮台、雅典文明走向衰落的一个重要因素。古罗马时期，瘟疫流行次数明显增多，公元2世纪，罗马帝国还发生了黑死病的流行；公元6世纪开始暴发的鼠疫，持续了半个世纪，死亡人数达1亿，这也成为东罗马帝国衰落的一个直接因素。公元14世纪，人类历史上最具毁灭性的鼠疫在欧洲暴发，从1346年到1351年短短的5年时间内，欧洲1/3的人死亡。在欧洲战胜鼠疫之后不久，又发生了霍乱的流行，19世纪后的一百多年里，暴发了7次全球性的霍乱。在中国历史上，也发生过很多传染病的流行。比如，东汉和明末清初就曾两次发生瘟疫的大流行，给人们的生命健康和社会发展带来了严重破坏。

20世纪以来，世界医疗科技迅速发展，人类公共健康状况有了很大改善，但以传染病流行为代表的公共健康危机仍不断暴发。其中，最具破坏性的是流感和艾滋病。比如，1918至1919年暴发的西班牙流感夺去了两千多万人的生命。被视为“现代黑死病”的艾滋病，也已夺走数千万人的生命，至今仍在蔓延。在艾滋病流行严重的国家，因艾滋病病死率高而导致全国人口死亡率上升，大量青壮年因患艾滋病早逝，人均期望寿命下降。

从总体上看，14世纪欧洲鼠疫流行以前，人类对传染病几乎没有预防对策，对公共健康危机只是被动应对；每一次公共健康危机过后，人们很少进行科学、社会、管理以及伦理等各层面的反思。从14世纪开始，这种局面逐渐有了改观。14世纪为应对鼠疫流行产生了传染病防治的检疫和隔离制度；为控制麻风病的传播，一些西方国家修建了很多防治麻风病的专门医院；此后，世界各国疾病预防和主动应对公共健康危机的意识不断增强。这不仅得益于人类医疗科学技术的进步和抗击各种流行病的经验增多，在很大程度上也得益于人类对公共健康危机的伦理反思。

同时，从人类的疾病史可以看到，各种传染病的流行和各种公共健康危机的暴发均不是单纯的国内问题，而是涉及多国之间的关系甚至是全球性问题。世界各国在共同应对公共健康危机的过程中，面临着公共健康政策和行动的协调、公共卫生资源在世界范围内的分配、各国公共健康利益冲突的解决等一系列问题。在认识和处理这些问题的过程中，世界各国自觉不自觉地对自身的公共健康状况和政策、世界各国之间的公共健康利益关系等予以反思，并在客观上呼唤一些共同的基本理念、原则或普遍价值的出现，来指导世界各国应对公共健康危机的努力，而这一切本身都是全球公共健康伦理的题中之义。可见，全球公共健康伦理的提出是历史的必然，它从历史的角度昭示了全球公共健康伦理的可能性。

（三）内在根据：内在的道德需求

道德是人类存在的一种基本方式，道德发展是人类社会发展的一种内在需求，“正是这种人类道德存在的事实本身，决定了人类寻求达成某种程度的道德共识是可能的”。当前，世界各国在面临公共健康利益冲突、各种公共健康的伦理原则和价值观相互争论的同时，也面临着许多共同的健康利益；人类在共同应对公共健康危机的过程中，认识和处理公共健康问题的价值标准日益趋同，对一些能够增进人类健康的基本价值予以了越来越多的理解和认同；人类不仅可能而且必须在关乎人的生命和人类健康的法律、政策及具体行动方面取得道德共识，这是维护和增进人类健康的一种内在的道德需要，也是全球公共健康伦理的内在根据，即人性基础和文化依据。

从历史的角度看，全球伦理的形成与人类思想文化有着不可分割的渊源关系。在人类思想文化发展史上，一直客观存在着某些共同的、共享的普遍伦理理念和原则。比如，孔子的“己所不欲，勿施于人”就被奉为道德金规则，成为现代人类建立全球伦理的共同道德资源。无独有偶，在西方，基督教和康德也都提出过类似的普遍道德律令。显然，作为普遍的道德律令，道德金规则关注的是不同国家、不同民族伦理文化所具有的共性。也就是说，人所具有的共同本性决定了人类在社会生活的各个方面都可以而且应该有一些共同的道德理念，并在此基础上确立相同或相似的道德原则。

公共健康伦理学领域也不例外。人类一直存在着一些超越差异性的普遍价值和原则。比如，在西方，公元前五世纪的《希波克拉底誓词》要求医生对病人尽力而为、公正、不伤害；在中国，孙思邈的《大医精诚》要求医生“无欲无求”、“不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等”等。事实上，作为人类理想道德追求的一个重要方面，尊重生命、人道主义、不伤害等早已成为世界各国认识和处理公共健康问题的基本道德价值和原则，成为全球公共健康伦理的共同的道德资源。查尔斯·泰勒认为，每一种文化都存在三种基本的道德原则或道德价值，即尊重他人和对他人的义务、对生命意义的充分理解、人的自我尊严。可见，人类在公共健康领域寻求道德共识不仅完全可能，从一定程度上说，它历来就是人类道德文化发展的一个客观事实。

公共健康需要伦理反思。人类维护和增进公共健康的各种努力，离不开科学合理性和道德合理性的支撑。正是从这个意义上说，公共健康问题本身不仅是医学问题、社会问题，也是一个典型的伦理问题，“它不仅关系到对于社会中疾病出现的解释，也关系这一状况的改善。除了工具目的之外，公共健康也涉及整体性的目标，表达了全体人民精诚团结面对死亡和疾病的承诺”。回顾人类的疾病史，正是随着世界医疗科技的不断进步、各国应对公共健康危机的经验不断丰富，各国日益注重对公共健康问题的伦理检视，注重对国际公共健康利益关系的伦理反思，注重对公共健康政策科学合理性和道德合理性两个维度的全面考量，人类抗击各种公共健康危机的能力和效果才不断增强。

三、差异与共识：全球公共健康伦理的限度

由上可见，在公共健康伦理学领域，道德的普遍性是存在的，也正是从这个意义上说，全球公共健康伦理是可能的。但是同时，世界各国公共健康的历史和现实存在的巨大差异，特别是各国公共健康政策的不同选择、公共健康伦理理念和价值标准等方面的差异仍不容否认和忽视，这就决定了作为整体的人类在公共健康伦理领域也存在诸多差异，从而在很大程度上制约着可能寻求的道德共识的限度。

反过来说，公共健康伦理学领域道德的差异性和多样性是建立全球公共健康伦理不容回避的客观事实，在公共健康伦理学领域寻求道德的普遍性不能抹杀道德的差异性。这主要表现在三个方面。一是生产、生活方式和医疗卫生制度的差异。全球公共健康伦理是随着全球性公共健康危机而提出的，也是伴随着现代化的生产、生活方式和医疗卫生制度而出现的。但是目前，世界上很多国家仍然是传统的生产、生活方式和医疗卫生制度，这在很大程度上影响着全球公共健康伦理的建立。二是道德标准的差异。由于生产、生活方式和医疗卫生制度的差异，也由于各国传统文化特别是道德文化的差异，各国在关乎公共健康问题的道德标准上仍然存在明显差异。比如，世界上有些国家和民族的性观念和性道德非常开放，而有些国家和民族的性观念和性道德却相对保守；对待同性性行为，一些国家在法律上、道德上都持肯定态度，而有些国家缺乏法律认可，有些国家则认为同性性行为是不道德的。三是价值取向的差异和利益冲突。目前，随着全球化的发展，虽然世界各国的价值观在一些方面存在某种趋同的现象，但它与价值取向的多元化和多样化仍然是一对矛盾。不同的国家在包括公共健康在内的经济与社会发展的各个领域都存在不同的价值取向；同时，“只要世界在政治上还是由国家所构成的，那么国际政治中实际上最后的语言就只能是国家利益”，在公共健康领域也是如此，国家作为一定阶级和集团利益的代表，不可能以牺牲自身利益为代价去遵守全球公共健康伦理规范。

这就是说，差异性和多样性是寻求全球公共健康伦理所面临的一个基本现实；全球公共健康伦理的建立是在承认和尊重差异性和多样性的基础上寻求普遍价值和道德共识的过程：既要以一定程度的道德共识为前提，也要以寻求一定的普遍价值和道德共识为目标。如前所述，在公共健康领域，当前人类面临着共同的公共健康危机及其伦理问题，需要各国共同应对、协调解决。在此基础上寻求的全球公共健康伦理是人类在公共健康领域的普遍价值和道德共识，其建立的方式是以人类健康的公共理性为基础的对话和交流，其推广和发挥作用的方式是倡导。

1 共识而非体系。全球公共健康伦理并不是要构建一种全球意识形态的伦理体系，而是要寻求一种人类在公共健康伦理学领域的基本的道德共识，“它不是一种世界性的道德意识形态，或者说，它并不追求一种全球意识形态的价值权威地位，毋宁说，它的诉求要低得多，更接近于某种交互的道德文化对话和协调，是一种人类性的道德共识、道德态度和价值关切”。

2 对话而不对抗。全球公共健康伦理的建立应以人类健康的公共理性为基础，在包括国家在内的各道德共同体之间展开充分的对话和交流。正如哈贝马斯所认为的，全球伦理的建立需要以人类公共理性为基础，而这种公共理性只能通过理想语言和语境基础上的道德对话或道德商谈而形成。在公共健康伦理学领域也是如此。商谈和对话是建立全球公共健康伦理的基本方式。恩格尔哈特认为“道德商谈将出现在两种层面上：道德朋友之间的充满内容的道德商谈与道德异乡人之间的程序性道德商谈。其结果是：在一个大规模的俗世国家内，许多事情都会得到允许，而这些事情在许多人看来是令人痛心地错误的和在道德上紊乱的”。全球公共健康伦理的建立，意味着在商谈、对话而不是对抗的基础上寻求道德共识，同时也“允许”各道德共同体之间的差异。

3 倡导而不强推。全球公共健康伦理作为一种道德共识，决定了其推广和发挥作用的方式只能是倡导，而不是强制推行。对人类在公共健康伦理理念、价值原则和道德标准等各方面的差异，必须予以承认和正视。“大规模的国家包含着众多和平的道德共同体，国家没有道德权利禁止这种多样性。本世纪一些专制的政治领袖都试图用强制手段使国家成为单一的道德共同体，但尽管经过了野蛮的镇压，多样性依然如故。”一国的情形是这样，全球更是如此。如果采取“强制手段”甚至“野蛮镇压”的方式，则可能导致全球公共健康伦理的意识形态化，造成以一定的公共健康伦理模式强加给别国或世界，从而导致伦理霸权主义。这正是一些学者反对全球公共健康伦理的一大理由。也是人类所不愿看到的。

责任编辑：李建磊