房颤患者右房－冠状窦电传导特点的临床研究

罗伟生 林明宽

(1广东省深圳市龙岗区龙岗中心医院心内科科，深圳市 5 18100;2海南省三亚市人民医院心内科，三亚市 5 72000)

心房颤动(房颤)是临床上最常见的一种快速性心律失常［1］。冠状静脉窦是心房间传导通路之一，它在心房下部间的传导中占据优势地位。冠状窦肌肉组织(coronary sinus musculature，CSM)连接右房和左房，是心房间电传导的部分，也是Bachmann的束的一部分［2］。双房间的电传导通路是近年研究的热点，对Bachmann束及房间隔中部消融可使房颤终止，原因就是阻断了心房间传导通路，从而减少了维持房颤所需的折返子波数目和波阵面之间碰撞［3］。冠状窦肌肉组织也是触发活动和房性心律失常的根源。冠状窦肌肉组织传导延缓还与折返倾向和房性心律失常相关。本文通过探讨心房颤动患者右心房－冠状窦电传导的特点。

1 对象与方法

1．1 研究对象 以2014年1月至2015年1月因心律失常疾病住院行射频消融术的患者为研究对象。射频消融术前获得患者及其家属的签字同意。射频消融术前行左心房及肺静脉三维重建;予华法林抗凝3个月，保持(INR)在2～3。经食管超声心动图检查，排除血栓。剔除器质性心脏疾病、甲状腺亢进及肺气肿等疾病。停抗心律失常药物至少5个半衰期以上。房颤组19例，入选标准:①阵发性心房颤动患者;②经食管超声排除血栓;其中男11例，女8例，年龄(59．58±9．89)岁。对照组23例，入选标准:①年龄50岁以上的患者;②既往无房颤发作史。排除标准:①年龄50岁以下;②有心房扑动、房性心动过塑发作病史。其中男9例，女14 例，年龄为(62．22 ±7．76)岁。

1．2 方法 电生理检查:予1%利多卡因行局部麻醉，分别行右股静脉及右颈内静脉。置入6F鞘管。放置电生理导管于希氏束和冠状窦。冠状窦电极(圣犹达公司，美国)放置良好。记录电生理仪为电生理及导管工作站Combolab 7000(USA G．E)、心脏电生理刺激仪(苏州市东方电子仪器厂)。冠状窦电极的放置:心内电图显示右心房为大A，冠状窦近端及远端为大A小V图形，A波时相在P波终末，V波与QRS波同相。

刺激方案:术前 S1S1500、400、350、300、280 ms分别起搏冠状窦近端(CS9．10)、冠状窦远端(CS1．2)。电压4～8 V，脉宽 0．5 ms。测量时纸速 400 mm/s。程控刺激:分别于冠状窦电极1－2极、冠状窦电极9－10、基础S1S1，刺激周长为500 ms，S1S2:刺激按8∶1比例释放，联律周期从350 ms开始递减，步长－10 ms，直至局部心肌组织有效不应期。

1．3 测量方法 右心房、冠状窦A波传导时间测量方法为起搏时，低位右心房到CS近端、CS远端的传导时间。连续测量3个心动周期取其平均值。

1．4 统计学方法 采用SPSS 13．0统计软件分析。计量资料比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

LRA(低位右心房);CS1．2(冠状窦远端)，CS9．10(冠状窦近端);对照组和房颤组的低位右心房到冠状窦近端、远端的传导时间是有差异的(P＜0．05)，并且随着起搏时间的递减S1S1500～400 ms尤为显著。见表1。

表1 低位右心房到冠状窦远端、近端的对比分析

3 讨论

研究表明，房颤是由异位兴奋灶所触发，兴奋灶多数位于肺静脉，也位于界嵴、上腔静脉、Marshall韧带等部位。冠状窦有助于房颤的促发和维持，是通过其传导特性［4］。研究发现［5］，左心房的肌袖组织与肺静脉壁的组织重叠，构成肺静脉起源的心房颤动的解剖学基础。近期的研究发现，肺静脉有效不应期与房颤的发生相关。房颤的维持主要靠心房组织内多发的微折返，有效不应期越短越容易在心房组织内形成多发性微折返的条件，因此肺静脉口及左心耳的有效不应期短可能是房颤诱发率较高的主要原因。肺静脉高频电冲动发生的可能机制有肌袖自律性增加、触发机制、折返机制等。高频的肺静脉电冲动可能是在狭小的肺静脉内由折返形成的，肺静脉的有效不应期短更容易在肺静脉狭小的空间形成折返。

冠状窦提供右房和左房的电连接形成折返环，从而引起心律失常［6，7］。冠状窦的慢传导和传导阻滞便于折返性心动过速沿冠状窦和冠状窦心房交界处传导。冠状窦肌肉组织可能是触发活动和房性心律失常的来源［8～10］。

冠状窦促发心房颤动的可能机制:①冠状静脉窦口与肺静脉解剖结构特点相近，一般有触发活动和微折返、自律性增高的机制，冠状静脉窦肌组织可形成局部兴奋灶，诱发房颤发生。②冠状窦对房颤的维持机制具有重要意义。如果房颤发生后，心房中存在多个折返子波，子波间的持续作用使房颤持续发生。

本研究发现，对照组和房颤组的低位右心房到冠状窦近端、远端的传导时间是有差异的(P＜0．05)，并且随着起搏时间的递减S1S1 500－400 ms尤以显著，说明房颤患者左右房间存在传导延缓。Katritsis等［11］发现，房颤患者冠状静脉窦远端的双电位之间的距离出现增大，提示冠状静脉窦和左心房连接处有传导延迟。周婷等［12］研究阵发性心房颤动患者冠状静脉窦电传导改变的研究发现:在阵发性房颤患者中，冠状窦肌肉组织存在传导延缓。林明宽等［13］研究证实，在房颤患者中冠状窦组织传导延缓可能参与房颤的促发及维持。所以，冠状窦近端、远端与右心房间发生传导延缓，易导致折返形成，继而诱发房颤的发生。

关于房颤的机制很多，如肺静脉促发房颤学说、心房多子波折返学说;肺静脉有效不应期的缩短参与房颤的促发与维持［14］，但具体机制仍不清楚。很多研究证实冠状窦与多种心律失常有关。研究冠状窦的电传导特性可能有助于弄清房颤的发生及维持机制。很多射频消融治疗房颤的方案除了隔离肺静脉加左心房线性消融外，还需要进行冠状静脉窦内或外的线性消融［14］。在起搏冠状窦方面，同样也能预防房颤的发作。Papageorgiou等［15］通过起搏冠状窦的远端，也能预防部分心房颤动的发作，其机制是低位右心房的激动领先于高位右心房，有效消除来自高位右心房期前收缩的影响。在房颤患者中，冠状窦局部存在传导延缓和传导阻滞，我们可以通过改变这些电传导特性，可能为射频消融及起搏提供一定理论基础，并且为房颤的射频消融及起搏治疗提供新的策略。

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