曲氨萘德玻璃体腔注药联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑囊样水肿的疗效观察

赵海金

(广西梧州市工人医院眼科，梧州市 543000)

视网膜分支静脉阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)是仅次于糖尿病视网膜病变的眼科常见血管性疾病，其病理特点是静脉扩张迂曲，沿静脉分布区域视网膜有血管内皮细胞增生、血管渗漏或视网膜缺血缺氧，常可继发黄斑水肿导致视细胞凋亡、视网膜纤维化，可能产生永久性视力丧失［1，2］。传统眼底激光治疗消除黄斑水肿效果有限，本研究采用玻璃体腔注射曲安奈德联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑囊样水肿，取得了较好的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 研究对象 选择我院2012年11月至2013年10月收治的66例72眼视网膜分支静脉阻塞继发黄斑囊样水肿作为研究对象，将其按数字随机表分为两组:观察组男 18例(20眼)，女 15例(16眼)，年龄36～74岁，平均(56．46±8．93)岁，采用玻璃体腔注射曲安奈德联合激光进行治疗;对照组男19例(21眼)，女14例(15眼)，年龄35～75岁，平均(57．02±9．15)岁，采用激光光凝进行治疗。入选标准:①主诉中心视力下降、眼前黑影、视物变形等，散瞳后经荧光素钠眼底血管造影(FFA)、接触镜联合裂隙灯90D前置镜及光学相干断层扫描(OCT)等检查证实视网膜静脉阻塞伴有黄斑水肿者;②眼压低于 21 mmHg，最佳矫正视力在0．01～0．4之间;③病程超过3个月。排除标准:①白内障、青光眼及高眼压症者;②有其他原发视网膜、黄斑或合并其他眼底疾病者;③既往激光及手术史;④固视功能差，影响眼部检查者。

1．2 手术方法 观察组采用玻璃体腔注射曲安奈德联合激光进行治疗。患者术前使用复方托吡卡胺滴眼液充分散大术眼瞳孔，使用盐酸丙美卡因行表面麻醉，按无菌要求消毒铺巾，依次用碘伏与生理盐水冲洗结膜囊。置开睑器，采用一次性注射器抽取40 mg/mL的曲安奈德混悬液约0．1 mL，于颞下角膜缘后4 mm垂直巩膜面行玻璃体内注射。涂氧氟沙星眼膏并包扎眼部。2周后行黄斑区激光治疗。应用Lightmed多波长激光眼科治疗仪，选用氪黄激光(波长568 nm)，激光能量70～180 mW，光斑大小50～100 μm，曝光时间 0．1～0．2 s。对照组患者激光治疗方法与观察组大致相同，均采用氪黄激光光凝治疗，激光能量(100～300)mW。

1．3 观察指标 术后对患者进行随访，分别统计手术前及术后1、3、6、12个月的最佳矫正视力(采用国际标准视力表进行评估)，以及眼压(Goldmnna压平式眼压计测量眼压)、黄斑区视网膜平均厚度(用OCT测量黄斑区视网膜厚度)与黄斑阈值敏感度(采用静态微视野检查，以阶梯法测量患者所能分辨的最低亮度)。

1．4 统计学方法 采用SPSS 18．0软件进行统计学分析，计量资料以(±s)表示，两组间比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 视力变化 观察组患者经治疗后1、3、6、12个月平均最佳矫正视力较治疗前均有显著提高，对照组患者术后1个月与治疗前无明显变化，治疗后3、6个月与治疗前相比，差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗后12个月与治疗前相比，差异无统计学意义(P＞0．05)，且观察组经治疗后各点平均最佳矫正视力均高于对照组(P ＜0．05)。见表1。

表1 术前术后患者平均最佳矫正视力对比 (±s)

表1 术前术后患者平均最佳矫正视力对比 (±s)

注:*与治疗前相比P＜0．05，差异有统计学意义。

时间 眼数 治疗前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月观察组 55 0．17 ±0．14 0．35 ±0．24* 0．40 ±0．19* 0．38 ±0．21* 0．37 ±0．22*对照组 55 0．15 ±0．18 0．18 ±0．16 0．31 ±0．15* 0．32 ±0．18* 0．19 ±0．19 t值 8．235 6．301 15．395 6．301 15．395 P值0．027 0．032 0．017 0．032 0．017

2．2 眼压变化 两组患者经治疗后1个月眼压有明显增加，采用“噻吗洛尔滴眼液”控制眼压，术后3～12个月两组患者眼压均维持至正常水平，两组相比，差异无统计学意义(P＞0．05)。见表2。

表2 术前术后患者眼压的对比 ( ± s，mmHg)

表2 术前术后患者眼压的对比 ( ± s，mmHg)

注:*与治疗前相比P＜0．05，差异有统计学意义。

时间 眼数 治疗前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月联合组 55 14．36 ±4．72 19．37 ±3．94*17．24 ±4．26 16．32 ±5．31 15．82 ±4．29激光组 55 14．18 ±3．93 20．12 ±5．38* 17．18 ±5．02 15．92 ±3．16 15．29 ±5．54 t值 2．954 4．352 2．847 4．174 3．865 P值0．257 0．092 0．319 0．178 0．201

2．3 黄斑中心凹视网膜厚度(CMT) 两组患者术后CMT值较治疗前均有降低，差异有统计学意义(P＜0．05)，且观察组各点降低程度高于对照组(P ＜0．05)。见表3。

表3 两组患者黄斑中心凹视网膜厚度的对比 (± s，μm)

表3 两组患者黄斑中心凹视网膜厚度的对比 (± s，μm)

时间 眼数 治疗前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月联合组 55 497．75 ±128．64 324．74 ±106．54* 269．65 ±143．64* 332．53 ±97．53* 341．53 ±135．75*激光组 55 489．42 ±135．19 420．54 ±129．43* 358．54 ±174．54* 368．64 ±104．54* 372．54 ±142．76*t值 2．235 7．301 18．395 6．783 5．754 P值0．087 0．022 0．017 0．037 0．041

2．4 黄斑阈值敏感度(MTS) 观察者经治疗后1、3、6与12个月黄斑阈值敏感度较治疗前均有显著改善，对照组治疗后1个月与治疗前相比无明显变化，治疗后3、6个月与治疗前相比有明显差异(P＜0．05)，术后12个月后，对照组MTS值恢复至术前水平。见表4。

表4 两组患者黄斑阈值敏感度的对比 (±s)

表4 两组患者黄斑阈值敏感度的对比 (±s)

注:*与治疗前相比P＜0．05，差异有统计学意义。

时间 眼数 治疗前 术后1个月 术后3个月 术后6个月 术后12个月联合组 55 17．48 ±9．27 25．29 ±7．38* 24．75 ±8．23* 23．98 ±7．42* 23．54 ±8．54*激光组 55 18．02 ±10．32 19．64 ±5．93 23．54 ±7．54* 22．79 ±8．25* 19．15 ±7．79 t值 3．058 6．996 4．835 2．783 6．754 P值0．425 0．032 0．091 0．127 0．038

3 讨论

黄斑水肿是常见眼底疾病，通常可继发于视网膜静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、黄斑区视网膜前膜等多种眼部疾病，是引起视力减退的主要原因之一［3，4］。其发生机制可能在于血－视网膜屏障或色素上皮屏障受损，导致黄斑区细胞间液体积聚，毛细血管网渗透性增加，脉络膜毛细血管渗漏，若液体穿透色素上皮细胞呈囊状积聚于黄斑附近的视网膜内核层与外丛状层中，则称为囊状黄斑水肿［5］。长期黄斑水肿可导致视细胞凋亡或视细胞纤维化，随着病程延续，中心视力将严重丧失。

以往治疗黄斑水肿多采用黄斑格栅样光凝，该方法通过在黄斑区中心凹与受累视网膜之间形成一道屏障，阻止毛细血管渗漏，在一定程度上有利于减轻水肿、提高视力［6］。但视网膜光凝等治疗方法无法从根本上解决视网膜血管通透性改变的问题，对于严重的黄斑水肿或伴黄斑渗出较多者效果并不理想，若加大激光能量，则患者损伤大，较难恢复理想状态，且容易导致视力严重下降［7，8］。曲安奈德是人工合成的一种含氟长效糖皮质激素，其作为混悬液被用于玻璃体内注射液治疗黄斑水肿在临床上已有较多应用。由于其难溶于水，故局部应用吸收缓慢，维持时间较长［9］。曲安奈德作为一种糖皮质激素可降低炎症血管的渗透性，降低血－视网膜屏障破坏，抑制上皮细胞增生与新生细胞形成，可有效消除黄斑水肿。但若单纯玻璃体腔注射曲安奈德，虽短期内效果显著，但若想达到远期视力恢复的疗效，则需要反复注射，这将大大增加眼内感染等并发症的发生率。若将两者联合使用，则可能在黄斑水肿的治疗中取得较好的效果［10］。

在本文中，观察组采用曲安奈德玻璃体腔联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑囊状水肿，经治疗后1、3、6、12个月平均最佳矫正视力较治疗前均有显著提高，对照组治疗后1个月与治疗前无明显变化，治疗后3、6个月与治疗前相比，差异有统计学意义(P＜0．05)，治疗后12个月视力恢复至治疗前水平。表明联合治疗不仅有助于改善视力，而且对于远期视力的维持也有较好的效果。两组患者经治疗后3～12月眼压均维持至正常水平，提示两种方法均能有效改善黄斑水肿，降低眼压。两组术后CMT值较治疗前均有降低，差异均有统计学意义(P＜0．05)，且观察组各点降低程度高于对照组(P＜0．05)。同时，观察组经治疗后1、3、6与12个月黄斑阈值敏感度较治疗前均有显著改善，对照组治疗后1个月与治疗前相比无明显变化，治疗后3、6个月与治疗前相比有明显差异(P＜0．05)，术后12个月对照组MTS值恢复至术前水平，表明联合治疗有助于改善患者视功能，且预后良好，术后反弹现象不明显。联合用药治疗黄斑囊状水肿的优势可能在于先行玻璃体腔注射曲安奈德后减轻了视网膜水肿，黄斑中心凹厚度趋于正常，此时行激光治疗，可应用更低能力的激光进行，眼部损伤小，有助于视力改善与远期维持，且无中心暗点形成，使病情迅速稳定，降低重复注射次数，使并发症的发生率大大降低。

总之，曲安奈德玻璃体腔联合激光治疗视网膜分支静脉阻塞继发黄斑囊状水肿可明显减少或消除黄斑水肿，促进视网膜功能的恢复，改善视力，疗效更可靠持久，值得临床推广。

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