浅析保险法中禁反言条款的适用以及潜在道德风险

赵锦　赵侦岑

摘 要：我国在2009年新《保险法》规定了禁反言条款，确立了禁反言规则。作为规避道德风险的制度规则，禁反言规则在我国的适用趋于普遍，本文以何红诉中国人寿保险股份有限公司案为例，剖析禁反言原则制度进一步构建面临的道德风险。

关键词：禁反言制度；案例分析；道德风险

1 引例

2004年3月16日、25日，投保人黄国基（系何丽红之夫）与被告顺德支公司属下的伦教办事处营业员严小惠先后签订了“人身意外伤害综合保险合同”、 “祥和定期保险合同”。2004年3月16日签订的“人身意外伤害综合保险合同”1份，保险金额为31万元，保险费为390元；2004年 3月25日签订的“祥和定期保险合同”1份，保险金额为20万元，保险费为594元。上述两份保险合同的被保险人均为黄国基，受益人均为何丽红。

在购买“祥和定期保险”时，黄国基对于投保单第三部分告知事项第十一款投保记录关于“A、目前是否有已参加或正在申请中的其他人身保险？如有，请告知承保公司、保险险种名称、保险金额、保单生效时间； B、过去两年内是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而被延期、拒保或附加条件承保；C、过去有无向保险公司索赔”的三项询问，均填写了“否”。黄国基向佛山分公司投保“人身意外伤害综合保险”时，对于投保单第三部分告知事项第十一款关于是否向多家保险公司投保等事项的询问，既未填写“是”，也未填写“否”，即未作回答。但事实上，黄国基在此前后数日中有多次投保记录，包括2004年2月29日、3月 2日向中国太平洋人寿保险股份有限公司顺德支公司购买了3份“安康如意卡保险”，保险金额为288000元；2004年3月1日向中国平安人寿保险股份有限公司购买了5份“如意卡保险”，保险金额为15万元；2004年3月4日，向天安保险股份有限公司顺德分公司购买了“愉快人身意外伤害保险”1份，保险金额为100万元；2004年3月5日、3月9日向新华人寿保险股份有限公司广州分公司购买了“多保通吉祥卡”3份，保险金额为30万元。上述保险累计保险金额为1 738000元（黄国基年收入50000元）。

2004年7月7日，黄国基意外死亡，根据中山大学法医鉴定中心出具的司法鉴定书，黄国基符合交通事故致心肺破裂、失血性休克死亡。

何丽红认为该事故符合保险合同约定的赔偿条件，于 2004年8月27日向顺德支公司、佛山分公司提出理赔申请，并提交了相关书面材料。被告、法院查明黄国基生前曾从事泰康人寿保险股份有限公司兼职个人寿险业务代理工作，何丽红曾是泰康人寿保险公司业务员，受过相关保险知识的专业培训，应当知道保险法关于投保人如实告知义务的规定。

佛山市顺德区人民法院认为：投保人黄国基向被告佛山分公司购买“祥和定期保险”时，在是否向多家保险公司投保同类保险的问题上具有故意违反如实告知义务的行为。黄国基所重复投保的包括涉案保险在内的各项保险，均为低保费、高赔付的险种，重复投保次数多，保险金额累计高达1 738 000元，相应的保险费对于黄国基5万元的年收入而言，亦属巨额。上述情形的存在，使投保人在客观上具有巨大的潜在道德风险，投保人不如实告知保险人上述情况，直接影响到保险人对投保人人身风险的评估，足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和费率等问题作出正确决策。因此，佛山分公司解除黄国基与其签订的涉案“祥和定期保险合同”，拒絕对该保险合同解除前发生的保险事故承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，具有事实根据和法律依据。

投保人黄国基向被告佛山分公司投保“人身意外伤害综合保险”时，对于投保单第三部分告知事项第十一款关于是否向多家保险公司投保等事项的询问，既未填写“是”，也未填写“否”，即未作回答，也具有故意违反如实告知义务的行为。佛山分公司明知存在上述情形，但既不向投保人作进一步的询问，也未明确要求投保人必须如实回答，而是与投保人签订了涉案“人身意外伤害综合保险合同”，并收取了保险费。应视为被告主动放弃了抗辩权利。因此，佛山分公司无权解除其与黄国基签订的合同编号为2004- 441406-D31-58001682-5的“人身意外伤害综合保险合同”。因该合同的被保险人黄国基已因交通事故死亡，合同约定的保险事故已经发生，佛山分公司应按该合同的约定，向受益人即原告何丽红支付意外伤害保险赔偿金30万元。

受理法院于2005年7月29日判决如下：

1、被告佛山分公司应于判决发生法律效力之日起十日内向原告何丽红支付保险金30万元及利息（按中国人民银行同类贷款利率计算，从2004年11月22日起至还款之日止）；

2、驳回原告何丽红的其他诉讼请求。案件受理费10010元，由被告佛山分公司负担6670元，由原告何丽红负担3340元。

2 案例分析

基于保险合同的特殊性（射幸合同），合同双方当事人应当最大限度的诚实守信。投保人依法履行如实告知义务，即是最大限度诚实守信的一项重要内容。《中华人民共和国保险法》（以下简称保险法）第十七条规定：“订立保险合同，保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容，并可以就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务的，或者因过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但可以退还保险费。保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。”据此，如实告知义务是投保人订立保险合同时必须履行的基本义务，投保人是否对保险标的或者被保险人的有关情况作如实说明，直接影响到保险人测定和评估承保风险并决定是否承保，影响到保险人对保险费率的选择。所以，投保人在订立保险合同前，应当如实回答保险人就保险标的或者被保险人的有关情况作出的询问，如实告知影响保险人是否承保以及设定承保条件、承保费率的重要事项。

根据本案事实，可以认定投保人黄国基在投保涉案保险时，在是否向多家保险公司投保同类保险的问题上具有故意违反如实告知义务的行为。

案例中，首先，黄国基分别于 2004年2月29日、3月1日、3月2日、3月5日、3月9日向多家保险公司购买了多份人身保险，保险金额累计高达1738 000元，投保人黄国基向被告佛山分公司分别购买了“祥和定期保险”和“人身意外伤害综合保险”，签订了两份保险合同。黄国基生前曾从事泰康人寿保险股份有限公司兼职个人寿险业务代理工作，何丽红曾是泰康人寿保险公司业务员，对于如实告知义务应当比一般投保人具有更全面和清晰的认识，并对保险风险控制应注意的事项具有一定的了解。同时，黄国基的重复投保行为集中在2004年2月29日至3月 9日之间，距涉案投保时间并不久远，不可能记忆不清。据此可以认定黄国基不履行如实告知义务系出于故意。

其次，如前所述，投保人黄国基向被告佛山分公司购买“祥和定期保险”时，在是否向多家保险公司投保同类保险的问题上具有故意违反如实告知义务的行为。黄国基所重复投保的包括涉案保险在内的各项保险，均为低保费、高赔付的险种，重复投保次数多，保险金额累计高达1 738 000元，相应的保险费对于黄国基5万元的年收入而言，亦属巨额。上述情形的存在，使投保人在客观上具有巨大的潜在道德风险，投保人不如实告知保险人上述情况，直接影响到保险人对投保人人身风险的评估，足以影响保险人对是否承保、如何确定承保条件和费率等问题作出正确决策。因此，佛山分公司解除黄国基与其签订的涉案“祥和定期保险合同”，拒绝对该保险合同解除前发生的保险事故承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费，具有事实根据和法律依据。

投保人黄国基向被告佛山分公司投保“人身意外伤害综合保险”时，对于投保单第三部分告知事项第十一款关于是否向多家保险公司投保等事项的询问，既未填写“是”，也未填写“否”，即未作回答，也具有故意违反如实告知义务的行为。佛山分公司明知存在上述情形，但既不向投保人作进一步的询问（存在过错），也未明确要求投保人必须如实回答，而是与投保人签订了涉案“人身意外伤害综合保险合同”，并收取了保险费。保险人虽然可以以投保人不履行如实告知义务为由解除保险合同并拒绝承担赔偿责任，但如果保险人在明知投保人未履行如实告知义务的情况下，不是要求投保人如实告知，而是仍与之订立保险合同，则应视为其主动放弃了抗辩权利。佛山分公司的上述行为，即属于主动放弃了要求投保人如实告知的权利，构成有法律约束力的弃权行为，故无权再就该事项继续主张抗辩权利。

3 “禁反言”条款含义

“禁反言”这一术语概括定义者是柯克勋爵， 他认为“禁反言（estoppe）来源于法语单词“受阻”（estoupe）和现在通常所说的英语单词“停止”（stopped）：之所以称为禁反言或定论（conclusion）是因为一个人自身的行为或认同使他自缄其口而不能再主张某种事实”后期，该原则多用于法律判决中，禁止一方当事人否认法律已经做出判决的事项，或者禁止一方当事人通过言语（表述或沉默）或行为（作为或不作为）做出与其之前所表述的（过去的或将来的）事实或主张的权利不一致的表示，尤其是当另一方当事人对之前的表示已经给予信赖并依此行事的时候。（baidu百科，《英美诚实信用原则詳述》）

“在保险法中，禁反言是指保险人对于某种事实向投保人或被保险人所做的错误陈述而为投保人或被保险人所合理信赖，如果允许保险人一方不受这种陈述的约束将会损害投保人或被保险人的利益时，保险人只能接受其所陈述事实的约束。”（许军瘫：《寿险中弃权与禁止反育的法律原则》）

我国在2009年新《保险法》第16t条第6款规定：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”该款是为减轻投保人告知义务而提出的。该条款意欲在某些特殊情况下，免除投保人告知义务，排除保险人的合同解除权，要求其继续履行合同义务。如，投保人虽在履行告知义务时存在瑕疵但保险人已知悉或应该知悉相关事实，仍同意承保或不及时行使合同解除权的。该情形下立法者认为保险人行为事实上已经具有一定瑕疵，违反了诚实信用原则。认定保险人事实上已放弃该权利，以后期间不得再以此为由主张解除合同。然而，笔者认为，该条款的适用在一定程度上不利于道德风险的控制，可能成为部分熟悉该规则的恶意欺诈投保人、受益人利用的有效手段，一次如何适用反禁言条款有待斟酌。

4 “禁反言条款”的完善

与法律原则不同，某一法律制度只能适用于某一具体领域，而不具有普适性。因此引入或设计某一法律制度的同时该制度的适用边界应成为立法者所必须考虑的议题。2009 年保险法所设定的保险人禁反言制度，立法者在引入制度时将该条款设置于保险合同章第一节—“一般规定”项目之下，除此之外未再做除外的规定。该种体系编排似乎给读者印象为，保险人禁反言制度可适用于保险合同法的所有领域而无例外。

笔者认为扩张“反禁言”规则的适用范围，存在较大道德风险可能，案例中，黄国基生前曾从事泰康人寿保险股份有限公司兼职个人寿险业务代理工作，何丽红曾是泰康人寿保险公司业务员，受过相关保险知识的专业培训，应当知道保险法关于投保人如实告知义务的规定。基于投保人以及受益人的特殊身份，法院推定其存在违背如实告知诚信原则的故意，在此大前提下，仅仅依照被告（人寿保险公司）业务人员未能完全履行询问义务而阻隔其恶意行为带来的不利后果，并且从中获利，有悖于这个社会的诚信伦理价值观，甚至会引起不必要的恶性行为连锁反应，因此在制度设计上应当对明显存在主观恶性的潜在欺诈行为划定于“反禁言”规则适用可能区间。本案中，法院判决书中提示：“ 保人黄国基向被告佛山分公司投保“人身意外伤害综合保险”时，对于投保单第三部分告知事项第十一款关于是否向多家保险公司投保等事项的询问，既未填写“是”，也未填写“否”，即未作回答，也具有故意违反如实告知义务的行为。佛山分公司明知存在上述情形，但既不向投保人作进一步的询问，也未明确要求投保人必须如实回答，而是与投保人签订了涉案“人身意外伤害综合保险合同”，并收取了保险费。应视为被告主动放弃了抗辩权利。被告方签订保险合同行为存在瑕疵，未能完全履行询问义务，有必要在一定程度上承担一定不利后果，对于该类双方行为均有违背诚实信用原则案件，更多的应给予法官判断空间。保险法16条第六款：“保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”法条中提及“已经知道”的情况应具体细化，对于处于故意不完全履行“询问”义务的保险人应当推定为已经知道，然而若保险人可以提供证据证实，保险人未能完成全部“询问”义务（本案中，保险人已经履行“单方义务”（保单上注明询问内容），但碍于投保人未能配合情况下（投保人未填写），未能继续完全履行“询问”（业务员没有继续询问与投保人签订合同），其先前行为存在完成义务的可能性）且对方明显存在保险诈骗的主观故意，应推定为保险人未了解投保人未如实告知的内容，应根据保险法第16条第四款：“投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。”处理。至于保险人义务瑕疵不利后果可以由其他手段迫使其承担（依照行业法规、政府相关规章制度等其他约束性的手段，然而投保人不存在主观故意的情况下，即使基于重大过失，碍于保险人履行义务的瑕疵，所以投保人只要尽到善意，即使告知情况与客观重要事实不符，也应认为投保人完全履行了告知义务，以及对保险人处于强势，投保人处于弱势地位的一系列考虑，笔者认为应当扩大适用“反禁言”条款。当然，如果保险公司完全未能履行询问义务的前提下，应援引本法推定效力，但是笔者认为，相比较目前美国、德国和我国澳门地区的保险法均规定，若有确凿证据证明客户属于恶意带病投保或故意不如实告知，保险人解除合同不受不可抗辩条款的限制。我国保险法对于投保人保险诈骗的约束力度仍然不足。当然，出于简化法典、方便适用的目的，某些制度边界在一般法领域已经规定了的，在特别法内就没有再做出规定的必要，只须在理论上加以明晰即可。但部分仅存在于保险法领域内的特殊的制度边界则须做出明示

综上所述，保险欺诈，不仅危害保险人的健康发展，而且损害保险消费者利益、影响社会和谐稳定，必须引起高度重视。因此在更好地保护作为弱势群体的投保人、受益人的前提下，合理细化“反禁言”条款，在限制保险人恶意抗辩倾向的同时，提防保险诈骗的产生是今后保险法进一步完善的关键点之一。