数据挖掘陈志强教授对早中期慢性肾衰竭辨证思路*

徐晶，周旭，郭倩，白璐，贾蕊，马赟

（1.河北中医学院，石家庄050200；2.河北医科大学，石家庄050017）

数据挖掘陈志强教授对早中期慢性肾衰竭辨证思路*

徐晶1，周旭2，郭倩2，白璐2，贾蕊1，马赟1

（1.河北中医学院，石家庄050200；2.河北医科大学，石家庄050017）

［目的］运用数据挖掘技术，研究陈志强教授对早中期慢性肾衰竭（CRF）的辨证思路。［方法］收集经陈教授门诊应用中药处方诊治的早中期CRF病案，并在陈教授指导下进行辨证分析，运用计算机软件对每例病案的证候要素进行频数统计、关联规则分析，并挖掘证候与症状的对应关系。［结果］研究共录入病案信息223条，涉及证候要素11种。其中，脾肾气虚为本病最主要的本虚证候，血瘀为最重要的标实证候，其次为湿邪壅滞，在此本虚标实的基础上，半数以上均伴有脾肾阳虚。3种最常见的证候组合，均可出现乏力、畏寒、水肿、腰腿痛、寐差、舌暗红、苔腻、脉细，而其特有的重要症状则侧重辨寒热阴阳。［结论］陈志强教授对早中期CRF辨证，多从脾肾气虚为本，瘀阻、湿壅为标，并在此基础上辨寒热阴阳。

慢性肾衰竭；数据挖掘；辨证；陈志强

陈志强教授，主任医师、博士生导师，从事慢性肾脏病中医药治疗的基础和临床研究工作20余年，擅长应用中医药治疗急慢性肾炎、糖尿病肾病、IgA肾病及痛风肾等，并延缓早中期慢性肾衰竭（CRF）的进展。

《中华人民共和国国家标准》中医临床诊疗术语疾病部分（GB/T 16751.1-1997）将“病久正衰之肾衰”称为慢性肾衰竭，并以之作为其现代中医的病名。中医药在缓解CRF患者症状、提高生活质量、保护残余肾功能、延缓早中期CRF的进展、延迟进入透析和肾移植时间等方面具有很大潜力和独特优势。中医治疗必须辨证论治，而关于本病的辨证分型尚未彻底统一，但其本虚标实、虚实夹杂的病机得到广泛认可［1-3］。陈志强教授认为CRF以正虚邪实即脾肾气虚为本，湿壅瘀阻为标贯穿始终。本研究在陈教授指导下，进行辨证分析，期望通过数据展示出陈教授对早中期CRF的辨证施治思路。

1　资料与方法

1.1临床资料本研究所有病案资料均来自2014年5月—2015年7月河北中医学院附属医院肾内科经陈志强教授门诊诊治的早中期CRF病案。

1.2资料筛选

1.2.1诊断标准参照中华中医药学会肾病分会2006年制定CRF诊断标准：1）内生肌酐清除率（Ccr）＜80 mL/min。2）血肌酐（Scr）＞133 μmol/L。3）有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史。

参照2002年美国国家肾脏基金会制定K/DOQI指南依据肾小球滤过率（GFR）水平对慢性肾脏病（CKD）的分期：1期为GFR≥90 mL（/min·1.73 m2），2期为GFR在60～89 mL（/min·1.73 m2），3期为GFR在30～59 mL（/min·1.73 m2），4期为GFR在15～29mL（/min·1.73m）2，5期为GFR＜15mL（/min·1.73m）2或透析。

1.2.2中医证候判别标准参考《中华人民共和国国家标准》中医临床诊疗术语证候部分（GB/T 16751.2-1997）。

1）脾肾气虚：面色无华，少气乏力，纳差腹胀，大便偏稀，口黏、口淡不渴或渴不欲饮或饮亦不多，腰膝酸痛，手足不温，夜尿频多，舌淡有齿痕，脉沉弱。

3）肝肾阴虚：面色萎黄，口苦不喜饮或喜凉饮，目睛干涩，大便干结，腰膝酸痛，手足心热，头晕耳鸣，舌淡红形瘦、无苔或苔薄黄，脉细或弦细。

4）阴阳两虚：同时见脾肾阳虚二证及肝肾阴虚两证者。

5）血瘀：面色晦暗或黧黑，局部青紫肿块或腹内癥块，疼痛固定或刺痛，肌肤甲错，肢体麻木，唇暗，舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩。

6）湿浊阻滞：身体重困，关节、肌肉酸痛，屈伸不利，腹胀、腹泻，食欲不振，苔滑，脉濡。

7）湿热内蕴：身热不扬，口渴不欲多饮，大便泄泻，小便短赤，舌红、苔黄腻，脉滑数。

8）风湿：恶寒发热，肢体困重，关节酸痛，头重如裹，舌苔白腻。

9）胃气上逆：食欲不振，呃逆，恶心，呕吐。

10）气滞胃肠：胸胁脘腹胀闷疼痛、时轻时重、走窜不定，胀痛常随太息、嗳气、肠鸣、矢气而减，脉弦。

11）肝阳上亢：面红目赤，头目胀痛，眩晕，耳鸣，急躁易怒，失眠多梦，腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津，脉弦或弦细数。

1.2.3纳入标准70岁以下；符合CRF诊断标准，且GFR在30～80 mL/（min·1.73 m2）；未接受肾脏替代治疗；临床资料完整；服用中药汤剂治疗。

1.2.4排除标准GFR＜30 mL/（min·1.73 m2）的CRF患者；严重感染、酸中毒、高血压、水电解质紊乱等未得到有效控制者；临床资料采集不完整者。

1.3数据采集与录入所采集的病案需包括患者姓名、性别、年龄、原发病、症状、体征、肾功能指标、中药处方。将上述信息经规范化处理后，逐一录入Excel表格。

1.4数据处理与挖掘

1.4.1证候要素统计在陈教授指导下，对病案进行中医证候分析，并运用ACCESS 2010数据库软件对陈教授所确定之证候要素的频数进行统计。

1.4.2根据证候要素之间的关系生成网络关系图针对不同证候要素之间的关系，运用SPSS Clementine 12.0生成网络关系图，连接两种证候要素之间线段的粗细代表两两链接次数，表明关系密切程度。

1.4.3对主要证候要素进行关联规则分析在陈教授指导下，确定主要证候要素，运用SPSS Clementine 12.0中的Apriori关联规则算法建模，按照频数顺序结合专业知识设定前项和后项。计算前项证候同时出现的概率（即前项同时出现的频数/病案总条数），即支持度；以及在前项同时出现的前提下，后项出现的概率，即置信度。

1.4.4依据证候组合对症状进行分类针对出现频数较高的临床证候组合，运用SPSS Clementine 12.0统计所有出现的症状，并运用信息熵的决策树C 5.0算法分析不同证候组合的重要症状。

2　结果

本研究共采集并录入病案信息223条。

2.1证候要素频数在陈教授指导下诊断、分析，病案中共出现证候要素16种，频数在病案总条数10%以上，即高于23次的共11种。其中，血瘀出现率高达98.21%；同时，湿热内蕴与湿浊阻滞同属湿邪壅滞，区别仅为热象是否明显，两者之和为100%，表明瘀血和湿邪为CRF的主要邪实因素。而在本虚证候中，脾肾气虚频数最高，并在此基础上又依次存在脾肾阳虚、肝肾阴虚和阴阳两虚，且脾肾阳虚者超过50%。而风湿、胃气上逆、肝阳上亢和气滞胃肠与前述证候存在一定因果关系，故为相对次要证候。见表1。

表1　证候要素频数Tab.1　The frequency of syndrome factors

图1　不同证候要素之间的网络关系图Fig.1　 The network relation graph among different syndrome factors

2.2证候要素之间关系运用SPSS Clementine 12.0生成不同证候要素之间的网络关系图。见图1。软件将网络关系中的密切程度自动分为强链接、中等链接及弱链接3种，中等链接及弱链接中两种证候要素同时出现的频数均在50次以下。由于篇幅限制，仅将强链接及其频数列于表2。

表2　不同证候要素之间的链接次数Tab.2　The link times among different syndrome factors

结合网络关系图及链接数据分析，强链接关系主要集中于血瘀、脾肾气虚、湿热内蕴、湿浊阻滞与脾肾阳虚之间。其中，位于前三位的链接关系分别为血瘀与脾肾气虚、湿热内蕴、脾肾阳虚之间，且血瘀与湿浊阻滞关系亦较为密切，表明血瘀为CRF本虚基础上最重要的标实证候；脾肾气虚除与血瘀之外，与脾肾阳虚、湿热内蕴、湿浊阻滞之间的关系均较密切，故为本病最主要的本虚证候；而湿热内蕴与湿浊阻滞均属湿邪壅滞范畴，与血瘀、脾肾气虚、脾肾阳虚关系密切，故湿邪壅滞为本病另一重要的标实证候。在脾肾气虚为本、血瘀与湿邪壅滞为标的前提下，辨阴阳，则脾肾阳虚更为常见。

2.3主要证候要素之间的关联规则数据挖掘显示，血瘀与脾肾气虚同时出现的几率高于60%；在此基础上，再同时伴有湿浊阻滞或湿热内蕴者均在30%左右，而两者之和则高于60%，充分表明脾肾气虚与瘀阻、湿壅为CRF虚实夹杂、本虚标实的主要体现。继而在本虚之中又有偏阴偏阳、偏寒偏热，在瘀阻、湿壅与脾肾气虚同时存在的前提下，半数以上均伴有脾肾阳虚，而阴阳两虚、肝肾阴虚则出现率较低。见表3。

2.4常见证候组合的症状分类根据前述结果，出现频数较高的证候组合包括：1）血瘀、脾肾气虚、湿浊阻滞、脾肾阳虚。2）血瘀、脾肾气虚、湿热内蕴、脾肾阳虚。3）血瘀、脾肾气虚、湿热内蕴、阴阳两虚。由于篇幅限制，以出现频数在证候组合总条数20%以上的症状作为主要症状。见表4。

表3　不同证候要素之间的关联规则Tab.3　Theassociationrulesamongdifferentsyndromefactors

表4　不同证候组合的症状Tab.4　The symptoms of different syndrome combination

不同证候组合所出现的症状不尽相同，但比较分析发现，三种最常见组合均可出现乏力、畏寒、水肿、腰腿痛、寐差、舌暗红、苔腻、脉细的临床表现，而每一种组合用于鉴别的重要症状则主要集中于四末厥冷、畏寒、潮热等，侧重寒热阴阳的分辨。

3　讨论

以本虚标实作为对CRF的辨证施治的基本认识，是目前的广泛共识，诸多医家均阐述过这一辨证思路。方药中［1］认为，正虚不外气虚、阳虚、血虚、阴虚、阴阳两虚，而邪实以夹湿、夹瘀、夹热、夹风为主；病位在脾或肾，而更多表现为脾肾同病，乃系脾肾、气血、阴阳虚损，虚而生邪。刘渡舟［2］认为，本病为脾肾清阳不升，湿浊下注于肾，则气化功能失常，浊毒内停。王绵之［3］认为，正虚以脾肾功能衰退为主，邪实为湿浊瘀血内阻，湿浊瘀血等病邪是脏腑功能减退的病理产物，又反过来阻碍气机，肾功能进一步恶化，导致其持续发展。

陈志强教授通过总结中医对该病的认识，结合现代医学有关知识，以多年临床实践为基础，认为CRF以正虚邪实即脾肾气虚为本，并多伴脾肾阳虚，以湿壅瘀阻为标贯穿始终。久病必虚，肾为先天之本，元气之根，可资助后天，若肾脏虚损，久而不复，气化无力，可致后天失养；脾为后天之本，气血生化之源，可“灌四傍，濡养先天”，若脾脏受损，气血生化不足，必致先天失养，两者互为依托，互为影响，故脾肾为主要病机所在。CRF属慢性进行性疾病，是慢性肾脏病后期，必然存在脾肾气虚，故患者临床多见腰膝酸痛、倦怠乏力、少气懒言、食少纳呆等，在此基础上又可兼见畏寒肢冷、腰部冷痛、夜尿清长等脾肾阳虚症状，或兼见腰膝酸软、口干咽燥、五心烦热等阴虚症状，甚或在脾肾气虚基础上出现阴阳互损而兼有畏寒肢冷、五心烦热、口干咽燥、腰酸膝软等阴阳两虚的表现。由于脾肾气虚，气化不足，运化无力，以致清浊不分，水湿内停，湿浊贮留，弥漫三焦，出现口苦口黏、恶心呕吐、肢体困重、食少纳呆、大便黏腻、舌苔厚腻等表现；湿邪阻滞，气机不畅，郁久化热，而成湿热，出现身热不扬、渴不欲饮、小便短赤、舌苔黄腻等表现；久病必瘀，久病入络，气虚运血无力，终致瘀血阻于脉络，表现为面色晦暗或黧黑、肌肤甲错、舌质紫暗或瘀斑、瘀点等。

根据数据挖掘的结果，在早中期CRF的辨证过程中，脾肾气虚和瘀阻、湿壅（包括湿热内蕴、湿浊阻滞）为其本虚标实病机的本质特征与文献报道一致［4-8］，而在此基础上辨寒热，则以脾肾阳虚者更为多见。因此，陈教授在辨证施治时，针对瘀阻湿壅，当以川芎、地龙、红花、丹参、当归等活血化瘀通经，并以宣通上焦（如藿香）、燥化中焦（如陈皮、白豆蔻）、泄利下焦（如萆薢、土茯苓）的三焦同治法祛湿泄浊，以达祛化标实之功；针对脾肾气虚，且多伴脾肾阳虚之本虚，宜以益气温阳之品温补脾肾，以求标本同治；针对脾肾阳虚或肝肾阴虚，甚或阴阳两虚较为明显的患者，则在补益脾肾之气的前提下，随证加入补阳、滋阴或阴阳双补之品。

［1］许家松.方药中对慢性肾功能衰竭的理论认识和诊治经验［J］.中医杂志，1991，37（10）：11-14.

［2］张保伟.刘渡舟教授治疗慢性肾衰经验摭拾［J］.中医药学刊，2004，22（4）：584，592.

［3］王蕾.王绵之教授治疗慢性肾功能衰竭学术思想及临床经验［J］.北京中医，1999，49（3）：49-50.

［4］赵惠，周春祥.慢性肾衰竭辨证分型文献分析［J］.安徽中医学院学报，2010，29（6）：9-11.

［5］郑平东.慢性肾衰竭病因病机与临证辨治［J］.上海中医药大学学报，2008，22（2）：1-3.

［6］张琳琪，刘红亮.慢性肾衰竭中医邪实证证候分布规律［J］.河南中医学院学报，2009，24（140）：61-62.

［7］刘旭生，黄丽娟.慢性肾衰竭中医证候分布规律探讨［J］.中国中西医结合肾病杂志，2007，8（4）：219-221.

［8］黄雪霞，吴金玉，刘雪玲，等.300例慢性肾衰竭患者中医证型与左心结构及功能的相关性研究［J］.中国中西医结合肾病杂志，2015，16（8）：709-711.

（本文编辑：马英，于春泉）

Study of syndrome differentiation thought about Professor CHEN Zhi-qiang in treating chronic renal failure of early and middle stages by data mining

XU Jing1，ZHOU Xu2，GUO Qian2，BAI Lu2，JIA Rui1，MA Yun1
（1.Hebei University of Chinese Medicine，Shijiazhuang 050200，China；2.Hebei Medical University，Shijiazhuang 050017，China）

［Objective］To study the syndrome differentiation thought of Professor CHEN Zhi-qiang in treating chronic renal failure of early and middle stages by data mining.［Methods］Collect the cases of chronic renal failure in early and middle stages diagnosed and treated by Professor CHEN Zhi-qiang using Chinese medicine therapy.Analysis of syndrome differentiation was guided by Professor CHEN Zhi-qiang.The frequencies and association rules of syndrome elements of every case，as well as the relations between syndromes and symptoms，were analyzed by multiple computer software.［Results］A total of 223 medical records were input，covering 11 syndrome elements.Spleen-kidney Qi deficiency was the primary syndrome of deficiency，and blood stasis was the excess syndrome above all，with dampness obstruction in the second place.On this basis of it，over half were accompanied by spleen-kidney yang deficiency.Symptoms of fatigue，intolerance of cold，edema，pain in waist and lower extremities，insomnia，dull-red tongue，greasy tongue coating and fine pulse could be present in all three most common syndrome combinations.However，the special vital symptoms were used to identify cold and heat as well as Yin and Yang.［Conclusion］Professor CHEN Zhi-qiang regards that chronic renal failure of early and middle stages is mostly caused by spleen-kidney Qi deficiency and blood stasis and dampness obstruction，in addition，cold heat and Yin-Yang are identified.

chronic renal failure；CHEN Zhi-qiang；data mining；syndrome differentiation

R692.5

A

1672-1519（2015）12-0712-04

10.11656/j.issn.1672-1519.2015.12.03

河北省中医药管理局科研计划项目（2014012）。

徐晶（1981-）女，博士，讲师，研究方向为中医治疗慢性肾脏病的基础与临床研究。

（2015-08-28）