基于电子病历系统的院内会诊的信息化管理

李小芳,徐道亮,潘云龙

(苏北人民医院医务部，江苏省扬州市 225001)



基于电子病历系统的院内会诊的信息化管理

李小芳,徐道亮*,潘云龙

(苏北人民医院医务部，江苏省扬州市 225001)

随着医疗技术的快速发展，医院通过分析医院传统会诊模式存在的问题，利用电子病历数字化平台，建立院内电子会诊系统，优化院内会诊工作流程。通过信息化的手段动态监管，解决了会诊及时性、会诊单填写质量、会诊医师资质等一系列问题，为医院修订相关管理制度提供了决策支持，并有效地加强学科间合作和学科间的交叉互动，持续推进了医疗服务质量改进。

院内会诊；信息化；会诊质量；动态监管；电子病历系统

【DOI编码】10.3969/j.issn.1672-4232.2015.04.020

会诊制度是医疗核心制度之一，是解决疑难、复杂病例问题的一种重要诊疗方式，通过会诊可以充分地发挥综合性医院多学科的整体优势，集思广益解决诊疗难题[1]。随着医学科学技术的快速发展，临床学科分类日益细化，病情复杂、特殊的危重病人不断增多；随着医改的深入，患者健康权益的有效保障给医院和医务工作者带来了新的挑战和压力，院内会诊质量的管理变得尤其重要。近年来，医院利用信息化手段对完善院内会诊的管理进行了积极有效的探索和实践。

1　传统院内会诊模式

传统的院内会诊模式不仅是临床多学科共同完成的系统工作，还有后勤护工人员的参与。苏北人民医院传统的院内会诊流程见图1。

2　传统院内会诊模式存在问题

院内会诊是解决医疗疑难问题的重要措施，其质量是衡量医院医疗质量的重要指标。传统的院内会诊模式在运行实施过程中每个环节的脱节都会导致流程的阻滞，但随着人们对健康的重视以及疑难、危重病人的增多，院内会诊工作日益繁重，给医疗管理也提出了新的要求。为优化院内会诊流程，由医务部召集各临床科室、护理部、信息处和后勤保障部等科室人员，采用头脑风暴法，对传统的院内会诊中存在的问题进行梳理分析。

2.1邀请会诊科室

三级甲等综合医院对临床医师的学历要求较高，一般招收硕士、博士研究生进入临床工作。硕士、博士研究生很快就能取得主治医师或副主任医师职称，独立开展临床诊疗工作。但他们对专业知识有深入研究，对其他学科的知识掌握相对薄弱，即使较普通的非本专业疾病也不能处理，科室间又缺乏有效的协作沟通，不及时请教有经验的医师，完全依靠会诊解决。有些临床科室不重视院内会诊工作，把关不严，出现下级医师未经请示上级医师就申请会诊或上级医师审签走过场的现象，导致院内会诊指征把握不严，申请过度。

图1　传统院内会诊流程图

在会诊过程中，也发现部分申请科室填写手工申请单不认真、申请单字迹潦草、书写格式不规范、项目和内容不完整、书写申请医师和上级医师审签不及时、会诊信息录入不全面等问题，导致会诊申请信息质量不高，会诊目的和要求模糊。还有一些科室医疗信息不完整，病史资料收集不全，无管床医师陪同会诊医师汇报病情，会诊医师无法详细了解诊疗信息等情况。

2.2患者方面

病人及家属对自身健康需求、医疗需求不断提高，对医护的要求也越来越高。三级甲等综合医院的病人较多为疑难病例，病情复杂、诊疗难度大，很多为其他医院治疗效果差的转诊病人，对医院的期望值较高。面对此类病人，有些科室为了迎合病人及家属要求或推卸责任而申请会诊。一些病人病情危重或者昏迷无法提供准确的病史资料，甚至存在某些病人因个人原因故意隐瞒病史，误导医师不能作出准确判断，影响院内会诊质量。

2.3传递环节

从申请院内会诊开始至会诊活动结束，整个过程中会诊申请时间和前往会诊时间无法界定，存在工作效率低下、申请单易丢失等缺陷。

2.4应邀会诊科室

个别科室对会诊资质把关不严，安排综合知识能力水平较弱的医师完成院内会诊工作。如安排低年资医师会诊，特别是节假日或夜间时此类现象尤其突出。低年资医师由于临床经验有限，会诊时无法提出正确有效的处理意见，又缺乏有效的临床沟通协调能力，汇报上级医师不及时，不能为申请科室解决实际问题。

部分会诊医师工作责任心不强，采取随便简单的方法进行处理或者提出毫无实际指导意义的笼统建议；一些会诊医师处理问题的能力较差，不能发现问题，提不出恰当的处理意见，或者提出一些完成周期较长、病人病情不允许等待或无法做到的特殊检查以掩饰自身的缺陷；一些会诊医师对一些明确属于本科室疾病范围，特别是一些有欠费隐患和存在潜在医疗风险的病人，为了规避医疗风险，拒绝为其转科进行有效的专科治疗。

2.5监管落后

传统的会诊模式缺乏刚性的流程约束，会诊数据不能随时存取，即使组织对院内会诊单作专项检查，也只能对终末质量监管，难以对环节质量进行检查。统计分析院内会诊的相关数据只能依靠病案抽查，效率低下且数据不准确不全面，无法为院内会诊质量的监管提供充足的理论依据。另外，管理人员缺乏专业的管理经验，不能进行合理的院内会诊后综合评价，对院内会诊质量的管理无持续改进办法，不能建立健全有效的院内会诊管理规定，也不能有效地提高院内会诊质量。

3　利用信息化手段加强院内会诊管理

3.1以电子病历系统为基础将院内会诊工作信息化

纸质的院内会诊申请单，因人工传递环节经手人员较多，经常出现错送、延误、遗失等现象，而且工作效率低下，会诊及时性差，管理部门对院内会诊情况也无法进行科学的数据统计分析，会诊相关信息和数据缺失，成为质量提高的瓶颈[2]。医院依托现有的电子病历系统，重新设计院内会诊流程，以信息系统数据为基础汇总分析，加大院内会诊质量的监管力度，提高院内会诊质量，提升管理部门相应的决策分析和决策支持的能力。

3.1.1设计电子院内会诊申请单。管理部门以病历书写规范为基础要求，对会诊申请单实行表格式处理。电子申请单对病人的基本信息自动生成，减少申请医师的重复工作。对申请会诊的基本要素如会诊指征、会诊类别、会诊目的等内容要求必须填写，否则电子申请单无法完成提交，系统自动提示缺项内容。对阳性结果或者对诊断有意义的检查结果系统自动提示书写申请医师勾选提取信息，确保会诊申请单详实完整。在选择会诊医师时，除点名会诊外，系统会根据被邀请科室自动安排选取被邀请会诊医师。以上项目完成后，系统自动弹跳提示“希望会诊时间”，申请医师根据病人情况选择会诊时间。申请会诊医师选择提交上一级医师审核，上一级医师在电子病历系统内审核完成后，提交会诊申请，以审核时间点作为会诊申请时间，此次会诊申请完成。

3.1.2院内会诊的信息化流程。会诊申请完成后，系统自动将会诊信息推送至被邀请会诊医师电子病历工作站，同时被邀请会诊医师会收到短信提示。被邀请会诊医师根据申请医师的“希望会诊时间”合理安排会诊时间，完成会诊。会诊结束后，会诊医师可以在邀请会诊科室登陆自己的电子病历系统完成会诊意见的书写并提交。申请会诊医师对被邀请会诊医师的会诊意见在电子病历系统内确认，此次院内会诊工作完成。

3.1.3信息自动抓取。当对会诊申请单中病人病情有疑问时，被邀请会诊医师可以在电子病历系统中查阅该患者的各项检查资料。如被邀请会诊医师需要持续关注该患者的病情发展、治疗、预后等信息，也可以在电子病历系统中对该患者的住院信息进行追踪查看(不可修改)。

3.2修订相关管理制度

医院进一步修订会诊管理制度及健全相关的配套管理规定。临床科室成立专家组，明确临床专家组成人员选拔条件，在工作年限和专业技术、职称等方面均有明确要求。科室人员通过自愿申报、科室竞聘推选、管理部门审批产生专家组并进行公示，公示1周无异议后医院确定聘任其为科室专家组成员。医院修订会诊制度明确规定院内会诊由科室专家组成员完成，急会诊或特殊情况下方可由住院总医师担任，正常须24小时内完成，特殊情况下48小时内必须完成院内会诊工作。信息系统根据临床科室专家组建立会诊专家库，申请会诊时申请者必须从专家库中选择会诊医师，保证了院内会诊人员资质。临床医技人员排班考勤在信息系统内完成，医院要求科室须有固定人员(一般为住院总医师或科秘书)每月定期完成科室排班考勤。在科室排班时须同时提交科室专家组会诊安排表，确定每天院内会诊专家人员。科室可以自由选择会诊排班的周期。

3.3信息系统动态监管

会诊质量的监管主要包括会诊单书写的规范性、会诊及时性、会诊人员资质、会诊解决问题成功率、邀请及应邀科室间的满意度评定等。医院以电子信息系统平台为基础，开发了院内会诊管理系统。

3.3.1系统自动生成统计信息。院内会诊管理系统分为全院会诊明细查询、会诊完成延迟查询、会诊申请未完成查询、查看病历四个模块。管理人员可以根据要求选择科室和时间段调取导出数据。对24小时内院内会诊未完成的进入会诊完成延迟数据库，48小时内未完成的进入会诊申请未完成数据库。

3.3.2根据统计信息分析、监管。医务部质控人员定期、不定期对调取数据进行分析监管。重点追踪会诊延迟和未及时完成的会诊病例，通过信息系统调阅会诊病历，查看会诊医师资质和会诊意见。对未及时完成会诊的医师通过信息系统再次推送提醒信息，医务部实施定点追踪。根据全院院内会诊信息，管理部门筛选住院时间较长、诊断合并症较多、申请同一专科会诊两次以上、三日内重返、有纠纷投诉等病例，组织临床专家在电子病历系统中对此类病例的临床会诊结果追踪或进行回顾性病例讨论。每月公布一段时间内完成院内会诊及时性较差或会诊意见存在缺陷的病例、人员，分别与个人、科室、科主任绩效考核、科室与个人的年终评优评先及个人职称评定挂钩。每季度，管理部门还根据信息系统的汇总数据对全院的无效会诊申请进行分析，查找原因，及时优化信息系统流程。2014年，医院共提交会诊申请41 437次，其中未完成会诊5004次，占全院申请会诊总量的12.08%。分析其原因主要表现为：申请会诊医师操作不熟练或失误，导致垃圾数据；会诊后会诊医师书写会诊意见不及时，错过系统要求的最后会诊时间，无法完成提交；会诊医师会诊后申请会诊医师未进行确认；确实未完成会诊。针对以上情况，管理部门安排信息工作人员到科室加强培训，让临床医师熟悉流程和相关管理规定。2015年第一季度调查发现，无效会诊申请明显减少。

3.3.3院内会诊科室间满意度调查。医院信息系统根据院内会诊管理需求，还开发了院内会诊科室间满意度调查模块。申请会诊医师可以选择对会诊情况评价，包括会诊的及时性、会诊医师的资质、会诊意见的实用性、会诊医师与病人的沟通情况、病人的满意度等。会诊医师也可以选择对申请会诊情况进行评价，包括会诊的必要性、会诊前病史的采集、病人的沟通情况等。评价提交后管理部门定期对评价进行分析、汇总并反馈给相关临床科室和相关人员，对频繁出现会诊质量问题的科室和个人进行警示提醒。

3.3.4院内会诊不良事件上报。医院建立不良事件上报制度及上报平台，将会诊不及时、会诊指征掌握不严、会诊意见缺乏实用性等问题列入不良事件，临床科室通过平台填写不良事件报告书并提交。管理部门定期汇总分析并与相关当事人及当事科室对接，对情节严重的予以通报批评、诫勉谈话[3]或者脱岗培训等。

3.3.5加强培训。每年统计出申请会诊和被邀请会诊前10名的科室，归纳分析被邀请会诊科室人员会诊的常见疾病，表明临床医师对哪一方面疾病的处置能力较弱，组织院级和科级进行有针对性的培训。对申请会诊较多的科室和个人，要求科内加强基础知识的学习，必要时到相关科室轮岗培训或要求相关科室进行指向性培训讲座，提高常见病、多发病的诊治水平。

4　结语

以电子病历系统为基础，利用信息化的手段对院内会诊进行管理，大大地提高了院内会诊的质量和临床科室的工作效率，加强了科室间的有效沟通。通过监管重点科室、重点人群的院内会诊活动，为院内培训工作提供了有效的侧重点，使培训工作更具有实用性和针对性。信息化的手段也为不断巩固和完善会诊制度、会诊措施，有效加强学科间的合作和学科间的交叉互动[4]提供了便利条件，切实减少了医疗资源浪费，有效地改善医疗服务，提高病人和科室间的满意度。当然，有关会诊医师电子签名的法律效应问题目前还没有得到进一步肯定，以及会诊质量的监管如何做到PDCA循环的有效管理也值得继续去思考和探索。

[1]孟晓.加强会诊管理 提高会诊质量[J].中国医学创新，2011，8(9)：125-126.

[2]王秋卉，王东，姜素霞.院内科间会诊质量管理的改进措施[J].解放军医院管理杂志，2014， 21(1)：38-39.

[3]李大江，钟彦，文强，等.院内科间会诊管理的探索与实践[J].中国医院管理，2010，30(10)：42-43.

[4]曹霖，汪晓东，李立.多学科协作诊治模式的会诊流程探讨[J].中国普外基础与临床杂志，2007，14(3)：343-345.

修回日期：2015-06-03

(编辑曹晓芸)

2015-05-28

R197

B

1672-4232(2015)04-0060-03

徐道亮(1963-)，男，本科，主任医师；研究方向：医院管理。