应用糖尿病工作坊实现患者自我管理的教育模式

□ 陈育群 CHEN Yu-qun 徐勤容 XU Qin-rong 吴丽琴 WU Li-qin 祝春燕 ZHU Chun-yan 毛翠秧 MAO Cui-yang

目前，国内外对糖尿病的综合治疗都遵循着“五驾马车”的原则，即饮食治疗、运动治疗、药物治疗、定期监测、糖尿病自我管理教育[1]。住院期间糖尿病教育是患者短期内系统学习，强化糖尿病知识，提高自我管理能力的重要时机[2]。但糖尿病教育不是几分钟、几十分钟所能解决的，以单纯说教为主的传统教育方法在患者行为改变方面收效甚微，仅有5%～10%的成功率[3]。

从2011年9月开始，本科室改变既往说教的教育模式，筹建了一个融护士的教育、治疗，患者的学习、训练、沟通、娱乐的场所——糖尿病工作坊，使患者在糖尿病工作坊的环境中接受糖尿病知识的教育、技能的训练，以达到增强糖尿病患者自我管理能力的教育模式。具体方法介绍如下。

临床资料

1.资料：2011年10月至2011年12月在本科住院的糖尿病患者，入选标准：符合WHO（1999年）糖尿病诊断标准，无精神病史，自愿参与，能自主参加糖尿病工作坊活动并能定期随访的患者78名， 男45例， 女33例， 年龄6～76岁， 文化程度： 文盲8例，小学20例， 初中14例， 高中（中专） 10例，大专及以上26例。有糖尿病家族史者12例；初发糖尿病患者16例；有急性并发症者9例，各种慢性并发症（含一种以上）66例。

2.方法。参照《中国糖尿病护理及教育指南》（2009年版），自行设计一份糖尿病患者评估表。患者入院当天进行第一次评估，护士除评估表内容外还包括：患者一般资料、体检及实验室数据等。每位患者评估表后附有一份治疗日记，由糖尿病教育日程表，血糖、血压、用药记录表组成。护士评估、指导后交予患者自行保管，以后由患者填写教育时间、内容、各项检测数据。记录有困难者由护士帮助记录。第二次评估在患者出院前：由专科护士或护士长在患者出院前几日进行评估，主要了解患者是否达到入院之初设定的目标，并列出出院后需要巩固的行为问题，为出院后的随访做好准备。第三次评估在患者出院第6个月：患者出院后至少电话或门诊随访3次（出院1月、3月、6月），出院第6个月评估得分数据纳入观察患者是否具有自我管理的能力。

评分标准：评估表共有10项内容，分别设有5～10个问题。每项评估内容满分为10分，按掌握程度分为基本掌握8分(良好)，大部分掌握6分(中等)，小部分掌握4分(较差)。对6分以下者，定为教育不合格，需要重新对患者制定个性化教育措施。

2.1 糖尿病工作坊的环境。糖尿病工作坊（以下简称：工作坊）环境准备。在原来糖尿病示教室的基础上，增添相应设施，如文字图片资料、影像设施、食物模具、各种胰岛素注射笔、血糖仪、注射模具等示教用具。最主要的是从原来半开放到全开放状态，使工作坊成为患者学习、训练、交流、娱乐的场所。工作坊强调面对面的交流与互动，患者可以获得很多理论上无法获得的成长体验[4]。

2.2 团队组建。由专科护士及责任护士组成，糖尿病专科护士负责管理工作坊。设计培训教育课程及参与教育；根据患者第一次评估情况，整理出患者的主要问题并针对问题设计教育方案；对出院患者进行随访。责任护士参与各项治疗的指导，知识的教育、自我管理技能的指导等。

2.3 工作坊教育内容。按照10个工作日为工作坊一个培训周期，保证每位患者有机会接受全面的教育课程。

工作坊知识教育目标：参照美国糖尿病协会推荐糖尿病患者必要的行为改变[5]：自我监测血糖、遵医嘱用药、长期有规律运动、科学饮食、低血糖和高血糖管理、生病期间的管理、胰岛素的正确使用、双足的护理等。

工作坊操作技能训练：包括胰岛素笔装卸、笔芯置换、注射技巧、血糖监测、足背动脉搏动及感知觉检测等。

2.4 工作坊教育方式。参加工作坊活动的患者血糖检测、胰岛素注射、进餐、餐后的活动集中在工作坊中进行。训练时间安排与治疗时间同步进行，如11：00注射胰岛素、11：00就餐、12：00活动、14：00知识教育、16：30测血糖与胰岛素注射等，其余时间患者自由安排。

糖尿病知识教育：专科护士在每天下午1小时的糖尿病教育中，一天一个主题，半小时上课，半小时个性化指导及答疑，尽量利用各种形式的教育方式，激发患者的学习兴趣，提高效率。

操作技能训练：与治疗时间（测血糖、胰岛素注射）同步，刚入院的患者以看为主，帮助患者克服心理障碍，第3、4天以感觉为主，强调患者亲自体验，要求在模具上练习。第5、6天经护士考核再手把手的指导患者直到能够自我操作。1周后患者在护士的指导下自行测血糖与注射胰岛素。并安排优秀患者介绍经验，鼓励老患者带动新患者，使动手能力强的患者有成就感，使新患者有信心、有目标。在每天治疗的同时，要求患者记录血糖值、胰岛素注射的剂量、饮食、有无低血糖情况等，督促患者养成记录治疗生活的日记。在每批患者中选定1～2位糖尿病知识全面、热心的患者为室长，带领大家一起讨论学习、运动，为患者建立交流平台，发挥同伴教育的作用。

随访阶段：患者出院后在家庭和社会上会遇到影响行为改变的各种因素，如受工作和家务影响不能按时进餐或注射胰岛素等，此时非常需要支持系统巩固出院患者的良好行为。为此专科护士通过电话或门诊每月1次与患者保持联系，针对遇到的问题对患者进行指导和鼓励，训练患者灵活处理问题，从而维持已形成的良好行为。每位患者至少随访6个月，之后转入院外糖尿病教育小组。

1.3 统计学方法。应用SPSS13.0统计软件分析，各项评估得分以单因素方差分析，有统计学意义再以LSD-t检验行两两比较，P＜0.05为有统计学意义。

结果

糖尿病工作坊三次评估：入院时评估、出院前评估、出院6个月评估得分结果见表1。结果显示，出院前评估、出院6个月评估得分各项指标与入院时比较均有统计学意义（P＜0.05），而出院前与出院6个月各项指标评估得分相近（P＞0.05）。

讨论

糖尿病治疗效果不完全取决于医生医疗水平以及药物效果，更多依赖于患者的密切配合[6]。行为改变在糖尿病代谢控制中日益受到重视，患者的行为改变被认为是衡量糖尿病教育项目成功与否的标志[7]。但是行为改变并非易事，首先，糖尿病患者是有着多年生活经验的个体，要摒弃已经习惯多年的行为方式，适应有益于糖尿病康复的新行为方式往往很难；其次，医护人员及住院患者中还存在一个误区：住院时的治疗操作应该是护士的职责，待出院前几日才教患者一些血糖监测、胰岛素注射的基本技能。患者出院后正确操作率很低，患者惧怕的心理很重。

表1 糖尿病工作坊三次评估得分结果

从表中可见，入院时患者糖尿病知识评估得分很低，说明传统宣教方法难以改变糖尿病患者许多不正确行为。出院前评估得分、出院6月随访的得分比较无统计学意义，说明患者在院接受的知识没有遗忘，参与了操作能力的训练，不是单纯说教所能达到的教育结果。

本科室一直致力于糖尿病教育，在应用工作坊的环境，使患者在入院之日起便全面接触糖尿病的知识、血糖的监测、胰岛素注射等自我管理的能力随住院时间延长日趋成熟，行为改变的日趋固化，出院后的随访保证了患者自我管理得到一个连续全面的有效支持。工作坊集体的环境使患者感到住院的“苦难岁月”变成团队的协作、有表扬、奖励的校园情景。糖尿病患者在轻松愉悦的环境中，掌握糖尿病知识及相应的操作技能，提高了自我管理能力。同时，护士在工作坊集体的治疗与教育训练中，收获了患者的成功、节约了教育与治疗的时间，收到事半功倍的效果。

1 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南［M］.北京：北京大学医学出版社，2007:9

2 范丽凤，潘长玉，田慧，等.全程糖尿病健康教育模式的建立与实践[J].中华护理杂志，2001,36(4):249-252

3 Bein J，Miller W，Tonigan J.Brief interventions for alcohol problems a review.Addiction，1993,88(3):315-336

4 谭彩敏.工作坊——高校档案服务推广新尝试[J].档案与建设，2009,(8):26-28

5 Martha MF, Cheryl H, Karmeen K, et al.A core curriculum for diabetes education.Chicago, Illinois，1994:388-363

6 鞠昌萍，孙子林，金晖，等.糖尿病自我管理培训指导网络的构建及初期运用效果评价[J].中国糖尿病杂志，2007,15(10):615-616,620

7 Peeoles M，Mulcahy K，Tomky D，et al.The conceptual framework of the National Diabetes Education Outcomes System[J]．Diabetes Educa-tion，2001,27(4):547-562