影响手术器械清点准确性的安全隐患与护理对策

□胡美华HU Mei-hua 陈群燕CHEN Qun-yan

手术器械清点是手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后、皮肤缝合后四次器械护士和巡回护士共同对手术台上器械、敷料进行数量及完整性检查，确保患者体内不遗留异物，保证患者手术安全。认真落实器械的清点是一种避免发生体内遗留异物的重要措施。手术室护理质量与病人的手术安全密切相关，任何疏忽大意或差错都可能酿成严重的后果[1]。据文献报道，在美国，每年发生的患者体内遗留异物的事故大约有1000到1500起，因体内遗留异物而造成的死亡率高达11%-35%。自从医院全面推出优质护理活动，为确保患者手术安全，笔者所在手术室全体护理人员对照手术室标准要求进行了全面的梳理，以头脑风暴的形式通过科务会对本科室存在的医疗安全风险点进行排查，发现手术室核心制度中的手术器械清点制度落实过程中存在安全隐患，对此我们提出改进措施，医院职能部门积极配合与支持取得了满意效果，现报道如下。

临床实际发生的手术器械清点问题

回顾调查2012年3月至2014年3月，我院共手术11245例，发生器械清点计数不清9例，其中因缝针放置不当或医生乱扔找针4例，断针3例，纱条缺失纱带1例，器械螺丝缺失1例，经过手术间内地毯式查找、患者拍片排除体内遗留，最后均找到。

造成手术器械清点出现问题的原因

1.安全隐患问题

1.1 主观因素：（1）不良行为。医务人员安全意识不强、责任性缺乏，个别医务人员对清点制度的落实思想上不够重视，麻痹大意，清点时缺失步骤，缺乏对工作的责任心和慎独精神，特别是低年资护士经验不足，风险意识薄弱。（2）懒散。手术室工作负担重、压力大，个别手术室护士对工作不够积极主动，自我控制管理能力差，不能提前做好准备，不能保持工作区的干净整洁，术中巡回护士离岗，不能很好地合理安排工作先后秩序，抓不住工作重点，忽视患者人身安全。（3）不按规程操作。跳跃性点数缺失步骤，每一步骤不能严格按细节执行。因手术人员操作不规范，持针器夹住缝针不稳，导致缝针弹飞遗失，部分手术医生对手术物品的保管意识不强，术中将手术物品随意放置，特别是使用后的手术缝针未妥善夹持即随意放置，或将手术器械、手术纱布丢至垃圾桶未及时告知器械护士，导致手术物品遗失引起清点有误。（4）不尊重他人。点数时医生自行到器械台拿手术针、血管钳等。（5）外科手术日常化、常规化使得医务人员对此变得麻木不仁[2]。（6）护士状态不良。最近因有工作生活不良事件发生，影响情绪，角色转换困难。

1.2 客观因素：（1）快节奏。手术室除了每天安排择期手术外，还要完成大量不确定的急诊手术，像急诊剖宫产术，我们最快的时间是麻醉开始到胎儿取出共2分钟，手术开始前根本没有足够的时间清点，巡回护士还要对新生儿进行抢救，容易造成纱布、器械带至新生儿处，影响器械的清点准确性。（2）听不清楚。手术室是一个嘈杂的环境，空调声音、设备声音、手术医师与麻醉医师谈话声，影响器械护士与巡回护士的清点。（3）准备不充分。新进人员缺乏经验及专业知识，对器械不够熟悉，准备不足，术中频繁添加手术用品。（4）计划更改。手术进行中临时更改手术方式是谁也无法预料到的。如腹腔镜手术中转开腹时，新增物品较多，基数不够，术中反复增加或者忙乱中添加，容易造成物品清点不清或项目不符，护理记录单漏记。同时参与抢救的人员较多，可能带入或带出纱布等物品。设备仪器不够用，互相调剂使用，到处去寻找设备。（5）人员安排不足。手术量增加，人员配备不足，急诊手术无法预料，一来急诊手术就调整手术间及人员。

2.医护合作沟通因素

2.1 闲谈。手术中有很多人闲谈的情况，导致她们不能将注意力集中在手术器械计数上。

2.2 信息不通。有些关键信息经常是以非正规的方式传递，医生忘记告知等。

2.3 合作。医生和护士的团队合作精神欠佳，互相推卸责任，缺乏相互信任、相互体谅。

护理对策

1.改变不良行为。提高手术室护士的自我保护意识，防范医疗纠纷，通过多种形式加强安全知识及法律知识的学习，维护病人的合法权益，维护医务人员自身的合法权益，严格医疗相关证据的管理。采取手术间手术护士负责制，制定器械台器械摆放规范，制定手术清点制度，器械做到定位放置、有条不紊，鼓励个人养成规范的习惯，管理人员不定期检查，检查结果与考核挂钩；制定计数程序标准化，从左到右、从上到下、先器械再敷料，洗手与巡回护士共同清晰出声清点，每次两遍，并逐一检查完整性，巡回护士将数字及时准确记录在手术护理记录单上。并重新设计手术护理清点单，记录条目顺序与实际器械摆放一致，与医务科沟通制定手术护士计数时医生的操作规范，做到互相尊重。

2.创造安静有序的环境。制定全院手术安排原则，手术室在前一日安排好各科手术间并反馈到相关科室，使相关科室做到心中有数，减少术中电话催问；医院安排一名手术室专职维修人员及时维修设备，使空调、设备噪声降到最低；每个手术间安排高年资护士一名低年资护士一名，由高年资护士负责管理应变无法预料到的事件；进行清点时告诉手术医生和麻醉医生，实行暂时休息（Time Out），并关闭空调、调整设备声音，清点完毕报告手术医生和麻醉医生清点结果。凡属清点范围的物品，未经允许，任何人不得拿出或拿进手术间，连台手术督促保洁员彻底清理手术间，更换垃圾袋，将清点物品全部收出手术间。

3.建立良好的手术合作团队。手术团队由手术医生、麻醉医生、手术室护理人员和其他技术人员组成，他们的共同目标是提供正确的治疗，免除病人的痛苦，使病人的健康状态通过手术治疗达到最大程度的改善[3]，由医务科牵头进行手术团队建设培训，明确主刀医生为该台手术的领航员，做到互相尊重、互相信任、互相体谅，手术时思想高度集中，不谈与工作无关的事，在手术开始前、划皮前、患者出手术室前，手术医生、麻醉医生、巡回护士一起暂停手术进行三方核对，共同确认无误后再进行下一步操作，以确保病人的安全。在细微之处对手术医生和手术患者提供服务与帮助，赋予医院建设创新性同时，更成为调动医护人员工作积极性的原动力，使其能够提供更为优质的护理服务，降低手术风险。

4.加强细节管理。细节管理是作为相对于全盘管理整理提供提出的一个概念，是指在一定的环境中，围绕管理战略的实施，对细节进行辨认、分析、补充、完善、延伸、控制、超越的过程[4]，科室修定相关工作人员工作守则、手术室规章制度、手术室操作流程等并制成小册子每人一本对照学习，护士长每月督查考核；对流程管理中遵循认识流程-制定、修改流程-建立确定流程-培训、试行流程-运行流程-监督检查-优化流程的管理体系，不断学习、创新、再认识、改造流程[5]。加强新进护士的培训，制定新进护士一周计划、一月计划、半年计划、一年计划、两年计划，指定专职带教老师分阶段讲课、示教、练兵、实践、检查、考核，从而提高新护士的思想素质、心理素质及业务素质；护士长排班时注意老中青合理搭配，建立以手术为中心的弹性排班制，制定节假日夜间应急预案，确保急诊抢救时、当班护士意外情况发生时的应急救援。强化手术间安全管理，减少护士班次的频繁更换，提高手术间护士的责任意识，使手术间医生、麻醉师、手术护士达到职责、人员、管理的一体化。

5.帮助护士减压。《医疗事故处理条例》中，举证倒置的新举措使护士的责任压力加大，心理压力和轮班造成了心理损害，因此，护士身心疲惫，这种状态下工作最易犯错[6]。要求护士必须从思想上认识法律法规在医疗护理工作中的重要性，规范护理操作，最大限度地保护自己、患者及医院的合法权益。我们采用多种形式组织科室人员进行减压活动，外出培训比如压力管理、判断思维、区分优先次序，户外拓展运动等。对最近有生活不良事件发生的护士，给予心理疏导，适当照顾。

6.建立不良事件登记本。不良事件登记本用于登记手术过程中发生的各类异常情况，采取无惩罚制，鼓励当事人说出事实真相，有利于质控小组分析问题，用真实案例对年轻护士进行安全教育，警钟长鸣，次日晨会上进行分析和讨论，积极查找事件原因，对当事人的年资构成，手术种类，物品种类，错误原因等因素进行统计分析，以便找出管理重点，做好工作的整顿与改进。

体会

确保患者体内不遗留异物是围手术护士的一项主要工作，手术器械清点是一种避免发生体内遗留异物的措施。陈肖敏等指出[7]手术核对制度是涉及多环节、多人员的复杂过程，任何一个环节的差错都可能会引起手术错误发生，引发医疗差错事故。制定手术室相关规章制度和操作流程，组织学习相关法律法规，增强工作责任性，发挥团队合作精神，各司其职，手术医生、麻醉医生、手术护士共同参与核对程序，让一线的围手术护士查找安全风险点、设计系统和过程、并采取可操作性的整改措施至关重要，能有效规避不良事件发生，从而确保手术护理安全。

1 彭金来.加强手术病人安全防护的实施方法[J].护理管理杂志，2004,4(11):54-55

2 徐雪英.护理安全观念在手术室管理中的应用[J].中国医药指南，2010,8(33):336-337

3 朱丹，周力.手术室护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008.1

4 许勤，王荣.加强护理工作中细节管理的意义与实践[J].中国护理管理，2007,7(3):65-66

5 黄萍.流程管理在手术室管理中的应用[J].中国实用护理杂志，2011,27(29):67-68

6 王晓光，马克美.手术室差错事故的防范[J].中国伤残医学，2008,16(2):102-103

7 陈肖敏，周敏燕，童彬.多部门合作的手术核对制度在我院的实施[J].中华护理杂志，2008,43(4):337-338