重症患者发生深静脉血栓的风险评估及预防护理

罗彩远 黎 艳

（广西壮族自治区人民医院重症医学科二区 广西 南宁 530021）

静脉血栓形成（DVT）是临床多种疾病的并发症，有报道称重症患者DVT 的发病率为31%，远离于普通人群，因此，护理人员应重视危重患者DVT 的预防和护理，降低其发病率。随着现代医学技术的发展和进步，深静脉置管在危重病救治中有重要价值因而得到广泛的应用，本人回顾了近2年来重症监护室（SICU）在置管过程中有因深静脉血栓延误治疗，造成病人的不适和治疗费用增加，还会使病人面临与重新留置导管相关的新的并发症，因此加强导管的护理，早期进行风险评估及预防是临床护理工作中重要环节，可有效减少深静脉血栓形成，减少临床护理工作量，现对DVT 原因进行分析，并将护理体会总结如下：

1 临床资料与方法

1.1 一般资料：2012年12月～2014年9月收治广西壮族自治区人民医院SICU 深静脉置管的重症患者2294例，入住时间≥72h，经彩色超声证实发生深静脉导管血栓形成共7例，其中男性5例，女性2例；年龄21～68岁；气胸形成1例，静脉导管赌管17例。患者均因监测中心静脉压（central venous pressure，CVP）有创动脉压监测、Pico监测、血透置管及开放静脉通路补液需要而行深静脉置管，其中锁骨下静脉途径365例，右颈内静脉途径243例，左颈内静脉途径14例，右股静脉途径144例。左股静脉途径8例，Pico置管48例，有创动脉压置管1578例，血透置管52例。

1.2 方法：将患者是否行股静脉置管、绝对卧床时间、机械通气时间、下肢骨折、年龄作为相关因素，对524例危重患者做回顾性分析。

2 结果

股静脉置管、绝对卧床时间≥72h、机械通气时间、下肢骨折、年龄（≫65岁）都是DVT 的高发因素。

3 讨论

3.1 发生DVT 的三大要素是：血液高凝状态、静脉血流缓慢（或淤滞）、血管皮内损伤

3.1.1 股静脉置管为创伤性操作，直接破坏血管内皮结构，血小板粘附，并释放生物活性物质，进一步加重血小板的聚集，促进血栓形成；股静脉置管穿刺时很可能将片状上皮细胞、脂肪球团、毛发根等带人血液循环，造成微粒污染；滞留的软管因其本身机构特点，机体视为异物，在管壁外很快形成微血栓附着等诸多危险因素，易引起血栓形成。

3.1.2 卧床后下肢活动活动减少，下肢静脉失去肌肉泵作用，血管舒缩反射减弱，导致血流缓慢、外周静脉扩张，且存在高危因素，易诱发血栓形成。卧床时间越长，危险越大，绝对卧床时间是否超过72h与深静脉血栓发生率呈相关性。

3.1.3 骨折后、昏迷患者肢体制动，血流缓慢，患肢肌力降低，对血管的支撑力减弱，血管受压，血液回流不畅；骨折本身及术中的机械性操作引起静脉壁损伤，破坏静脉内壁的内皮细胞从而使血小板粘附，纤维蛋白沉积，导致血栓形成。

3.1.4 机械通气使胸腔内压增高，静脉回流受限，血液处于相对缓慢状态，尤其是下肢血流淤滞；为防止意外拔管，适当使用镇静剂以及肢体约束、制动，使床上自主活动减少；上机患者常规采取头高脚低位，影响下肢血液回流速度，从而使下肢血液处于相对滞缓状态。

3.1.5 老年人血管随年龄增长而逐渐退变，内膜粗糙，内膜受损增多，产生促凝物质增加，所以，高龄本身就是一个危险因素；而老年人一般伴有常合并心脑血管病或肿瘤等高危因素更易发生DVT。

3.2 预防性护理对策

3.2.1 增强风险防范意识，所有进入ICU 的危重患者均应接受静脉血栓形成风险评估，给与相应的血栓预防，尽量减少各种医源性损伤对DVT的促进作用，留置深静脉导管应优先选择颈内或锁骨下静脉，避免做股静脉穿刺。对于比较烦躁的病人，做好评估，适当给予镇静或约束制动，防止管道移位形成血栓。发现输液速度减慢，要排除原因，是否是导管的血凝块脱落发生栓塞，进行评估。

3.2.2 抗血栓泵的运用，我科于术后8小时给患者使用，具体措施：展开袖带，抬起踝关节，顺序包裹小腿和大腿，袖带必须牢固，但不能太紧，以能伸进2个手指为宜，将袖带接头与气泵接头相接，确认连接管没有缠绕或打结，设置时间为30分钟，按开关键，然后检查系统是否运作。昏迷患者每2小时翻身侧卧1次，减轻对下腔静脉和髂静脉的压迫，适当增加肢体的被动运动，无禁忌症者可摇高下肢20°～25。，下肢要充分保暖，室温控制在20～24℃。

3.2.3 配合医生做好预防性治疗，低分子肝素有明确的预防DVT 的作用，但使用中必须注意并密切观察其副作用。DVT 是一种致死率、致残率很高的疾病，所以早期识别危险因素并及早预防最为关键，而各种危重患者是发生DVT 的高危人群，护士必须了解DVT 的发生机理及高危因素。长期留置深静脉导管顶端的小血栓形成是最常见的原因，增加静脉血栓形成的危险性，从而对每位患者每日进行风险评估，尽早采取稳各种针对性的预防措施控制危重患者DVT 的发生。

3.2.4 封管液的运用，李玉华等认为临床上用小剂量的肝素预防静脉血栓形成疗效满意。静脉留置肝素封管液对出凝血机制正常的病人是安全的。用肝素封管可吸附血管内皮表面电荷，维持良好的血液循环，降低血液黏滞性，加速血流速度，增加抗凝作用，减少局部静脉血栓形成，使血管通畅。

3.2.5 封管方式，采用正压式封管。封管过程中封管液在管腔内形成涡流，可以彻底冲走管腔内壁附着的药液，减少血栓的形成。血栓因素导致的导管阻塞，不可强行推注冲管，否则有导致栓塞或导管破裂的危险。可用含肝素生理盐水稀释液使用10mL注射器先回抽血液再缓慢多次脉冲式进行推注，抽回血者观察有无凝血块，在ICU 我们24h冲管3次，冲管的同时判断通畅程度，能有效预防DVT。

3.2.6 每日更换输液器及三通接头时，防止血液反流，及时更换液体，防止液体滴速停止，血液倒流。24h保持连续性输液，可减少封管、夹管，引起的赌管现象，防止DVT 的发生。

3.2.7 认真交接班，交接导管置入的深度、时间、部位，可通过观察导管外露部分的长度，判断导管在血管内的长度，并与护嘱单中记录内容对照，评估导管有无脱出，并在接班记录和交班记录中如实记录。交接导管是否通畅，可通过回抽血液或检查液体点滴速度。交接穿刺处有无红、肿、热、痛，有无渗血、污染等，并如实记录置管处皮肤情况。检查导管连接装置有无松动、脱落、打折、牵拉及回血等。加强导管观察和护理能有效地延长导管使用时间，减少病人的痛苦，提高护理质量。

［1］ 顾建平.，加强下肢静脉病变的影像诊断和介入治疗研究［J］.介入放射学杂志，2008，17（1）：13

［2］ 梁海华，谢巧庆，张婷婷，等.外周导入中心静脉置管留置时间探讨［J］.护士进修杂志，2002（8）：85

［3］ 刘晶星，温 娜，王海莲，等.深静脉置管的临床应用及护理进展［J］.护理研究，2007，21（3）：661－662

［4］ 邱来招.中心静脉置管发生导管血栓性阻塞的紧急处理［J］.护士进修杂志，2004，19（2）：55

［5］ 谭静.肿瘤病人深静脉留置导管的护理体会［J］.实用心脑肺血管病杂志，2004，12（3）：143

［6］ 李玉华，李春燕，曹军荣，等.静脉留置针肝素封管液对病人出凝血功能影响的探讨［J］.护理学杂志，2002，15（2）：77

［7］ 高爱霞.静脉留置针肝素封管液对病人出凝血功能的影响［J］.齐鲁医学杂志，2002，17（4）：355

［8］ 叶慧珍，纪玉枝，林丰等.静脉插管的种类及护理.国外医学护理学分册，1997，16（1）：27