移动护理信息系统在临床中的应用

罗 佳 顾 颖 廖健敏 彭 敏

（贵阳医学院附属医院护理部 贵州 贵阳 550002）

随着网络的普及，医院信息化飞速发展的今天，移动护理信息系统（mobilenursing irlforⅡlatiorl system，MNIS）实现了无纸化、无线化办公。移动护理信息系统是由一名护理人员跟计算机相结合，能对护理信息进行的收集、处理、储存，将繁琐的护理工作变得简便、快捷。移动护理信息系统是以医院现有的网络信息（Hospital Information System，HIS）为基础，以移动手持个人数字助理（Personal Digital Assistant，PDA）为平台，充分利用HIS系统的数据资源，实现了护理人员在床旁就能对患者进行的信息录入、查询、生命体征录入、医嘱的处理及执行，从而降低了不良事件的发生，真正的做到了“将时间还给护士，将护士还给患者”。

1 主要功能

1.1 确认患者基本信息、查询：患者在办理入院时，由工作人员打印以住院号为编码的条形腕带，病区护士经双人核对患者信息后，并为患者佩戴于手腕部，利用PDA 扫描患者条形码，对患者信息进行识别、确认，并与医院的网络系统进行连接共享。护士在床旁为患者进行操作时，用随身携带的PAD对患者的腕带进行扫描，可确认给药标签上的条形码与患者手腕上的身份标识条形码是否一致。通过PDA 可随时查看患者的基本信息，包括患者的床号、姓名、年龄、住院号、诊断、入科时间、不同颜色的级别护理、管床医生、阳性体征、手术时间、名称、等基本信息。护理人员能为患者及时提供有效的健康宣教、注意事项及各类护理治疗，从而为建立良好的护患关系打下基础。

1.2 采集患者数据，及时录入：患者入院后，利用PDA 扫描患者手腕上的条码，条码上的信息会跟医院HIS系统相关联会自动生成患者所需的各项治疗。PDA 会根据病人的情况自动提示生命体征测量的时间及次数，护士携带PDA 到床旁，将采集到的数据及时录入、保存。采集到的护理信息数据将保存在HIS系统数据库中，并自动生成体温单曲线，当多次录入生命体征时，超过系统中的测量次数，系统将会筛选最靠近体温记录时间段的各项生命体征数据绘制到体温单上。一周将体温单打印后归档。PDA 上还能显示发热的患者，以便护士随时观察患者体温变化，及时通知医生进行相应的处理。根据不同的级别护理，对患者进行巡视的时间不同，PDA 实现护士随时查看患者，实时记录患者情况，并自动保存数据。

1.3 医嘱的查询及执行情况：医生在HIS系统中下达医嘱，计算机会提示有新的医嘱，经主班护士核对处理后，医嘱自动传到PDA 上，责任护士可通过PAD的提示，对患者即可执行相应的治疗操作并记录。当护士完成一项操作时，PDA 能自动记录操作者的姓名，执行的时间及执行的情况。如医嘱临时有更改，护士也能及时看到信息，更改临床治疗操作，提高了执行医嘱的准确度和实效性［1］。护士可以利用PDA 对患者手腕上的条码和各项治疗执行卡上的条码进行扫描，PDA 会显示该医嘱是否已执行，降低不良事件的发生，保证了护理工作的安全性。PDA 还能分类显示医嘱，点击屏幕可查看患者医嘱的执行情况，方便管床医生调整患者治疗方案。移动护理信息技术将条码技术、无线网络技术和移动计算机相结合，实现了条码身份识别和患者信息数据床旁采集，可确认患者给药标签、检验标本的条形码与患者腕带上的身份标识条形码的信息均相关联。［2－3］

1.4 护理记录及时准确、规范：护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。在涉及医疗纠纷时，也是重要的举证资料，是判定法律责任的重要依据。护理记录的书写要求必须客观、真实、准确、及时、完整、使用医学术语。护理记录内容具有专科性、复杂性、针对性。每个患者的护理记录都是独立装订，出院后各自归档。传统的HIS系统护士不要带着大量的护理记录到床边进行记录，所有采用带一张纸，到床边将患者的特殊情况记录下来，凭着记忆在写到护理记录里，这样的方式耗时耗力，容易造成遗漏，还增加了护士工作量。目前护理记录中还存在字迹潦草、涂改、书写不规范、不及时等问题，采用移动护理信息系统后，护士随时利用PDA 在床旁进行治疗、操作、观察病情、护理都及时记录，每项记录都以精确的时间保存在系统后台中。PDA 内设有专科护理记录模板，护士使用简单，可点击选择所需要的护理记录模板，稍加修改或添加即可形成新记录，上传数据保存后，系统会自动生成护理记录单，并自动统计尿量、呕吐量、胸引量、腹引量等各项出入量，24小时进行累加，自动记录到体温单上，数据准确，记录及时，保证护理记录的准确性、及时性，同时加速了护理文件的书写与处理，提高护士的工作效率［4］。

1.5 移动护理信息系统对护理质量进行有效的控制：护理质量是指护理人员为患者提供护理技术服务和基础护理服务的效果及满足患者对护理服务一切合理需要的综合，因此护理质量是护理工作的核心。如何利用网络平台对护理质量进行有效的控制，是个重要的课题。移动护理信息系统解决了这一难题，移动护理信息系统设计了多种质控方式，通过各项操作的质控点来进行提示、预警、限制等，可以显著降低不良事件的发生率［5－8］，达到对护理质量实时控制的目的。这一系统的运用，使质量检查人员在办公室就能随时查看全科或全院治疗、操作执行情况，对急危重症患者的观察情况、各种护理记录的完成情况，病区护理工作量的统计情况，从而避免了各护理单元护士长交叉检查时对质控标准掌握不一，检查存在于形式的弊端。质量控制不是以惩罚为目的，而是以找出问题、分析问题、改进问题为重点，最终达到不良事件减少、护理质量提高。

2 讨论

随着医疗改革的深入发展，患者对护理服务的需求也越来越高，在身体得到医治的同时，心理上同样希望能跟护士多沟通，可护士的工作量大、工作繁琐、压力大，能和患者沟通的时间有限，这样的工作状态下就会导致患者的很多不满。移动护理信息系统的应用，使护理工作摆脱了繁琐、工作量大的传统工作模式，体现了信息化护理管理的新理念。PDA 携带方便、灵巧、操作性及实用性强，利用条码技术对患者的信息随时可进行查询、在床边完成患者生命体征的采集、及时获取医嘱并处理、增强了护士的法制观念，提高了护理文书的完整性、将护理工作的每个环节设立质控点，从而减少不良事件的发生，提高护理工作的安全性。PDA 的运用简化了工作流程，护士有更多的时间跟患者沟通，了解患者的需求，制定完善的护理计划，为患者提供更好的优质服务，使患者对医院、对护理工作更加的满意。

［1］ 苏晓静，胡智飞，张明学.掌上电脑在临床应用中的问题及对策［J］.护理管理杂志，2007，7（7）：56－57

［2］ 李志悦.手持设备（PDA）在临床移动信息系统（CMIS）的应用.医学信息2008，21（2）：178－180

［3］ Tsai SL，Sun YC，Taur FM.Comparing the working time between Bar－Code Medication Administration system and traditional medication administration system：an observational study.Int J Med inform，2010，79（10）：681－689

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