妊娠合并风湿性心脏病麻醉管理1例及分析

朱小燕，郭曲练

（中南大学湘雅医院 麻醉科，湖南 长沙410008）

风湿性心脏病（风心病）是指由于风湿热活动，累及心脏瓣膜而造成的心脏病变。多于儿童起病，成年后逐渐发展成风湿性心脏病并伴随着严重的器质性疾病，如二尖瓣狭窄、主动脉关闭不全等。近年来，风心病在欧美发达国家的发病率已急剧下降，但在其他地区如非洲、亚洲，它仍是孕产妇死亡的重要原因[1-2]。妊娠合并风心病的生理病理改变，使对于这类患者的麻醉管理有很大的特殊性。本文报道1例风心病产妇剖宫产手术的麻醉处理及体会。

1 临床资料

患者，女，27岁，因停经9月，气促1月，双下肢水肿20余天，咳嗽10余天入院。患者有风心病史十余年，1个月前无明显诱因出现气促，活动时加重，卧床休息时缓解，6 d后逐渐出现双下肢凹陷性水肿，清晨较轻微，10余天前出现咳嗽，稍有咳黏液痰，无胸痛，无畏寒发热等症状，未行治疗，无缓解，为求诊治来本院。入院时体查脉搏100次/分,呼吸20次/分,BP 137/95mmHg。患者双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音，心音可，律齐，心尖闻及3/6级杂音。腹部膨隆如孕月大小，骨盆外测量24.0～26.0～18.5～9.0 cm。双下肢、会阴水肿，余无特殊。心脏彩超示风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全（舒张期瓣口面积约0.94 cm2，关闭裂隙），左房、左室、右室大，三尖瓣和主动脉瓣轻中度返流。血常规：Hb 86 g/L，PLT 87×109/L，余无明显异常。胸片：心包积液，肺部感染。产科B超：宫内妊娠8月+大小，头位，单活胎；胎盘成熟度I～II级；脐带绕颈2周。经完善相关术前检查后拟入手术室急诊行剖宫产术。详细评估患者病情后，决定实行腰硬联合麻醉，入室后对患者进行鼓励，进行心电监护，在局部麻醉下行桡动脉穿刺置管监测动脉压和颈内静脉穿刺置管并监测中心静脉压。选择腰2～3间隙进行穿刺，见脑脊液回流后给予0.5%罗哌卡因2ml，向头侧硬膜外置管3 cm，翻转体位后转左侧卧位防止发生仰卧位低血压综合症，后测定麻醉平面在T8左右。手术开始后约15min胎儿娩出，监测BP、ECG等无明显改变。整个手术过程患者生命体征稳定，术中输液800ml，术中出血约300ml，尿量250m l。为加强监护及治疗，术毕将患者转至ICU。

2 讨论

妊娠期孕妇往往能够耐受返流性损害，因为血容量的增加和全身血管顺应性的降低使心输出量增加。然而随着妊娠期的进展，孕妇很难耐受瓣膜狭窄疾病，血容量的增加虽然导致前负荷增加，而心输出量却无法增加[3]。妊娠合并心脏病尤其是伴有二尖瓣狭窄的孕妇最常见的并发症是心力衰竭，这是孕产妇死亡的主要原因之一[4-5]。

围术期的处理：妊娠期血容量的增加导致前负荷增加，胎儿娩出后子宫收缩，大量血液进入循环，使血容量增加了10%～25%[6]，心脏负担会进一步加重。因此，对于此类患者，围术期的重点在于减轻心脏负荷和防止心衰。术前通过强心利尿扩血管，调节水电解质和酸碱平衡紊乱等措施，尽可能地改善心脏功能状态，增加产妇对麻醉和手术的耐受性[7]。心功能不全时需适时予以正性肌力药（如多巴胺等）维持。心功能Ⅲ-Ⅳ级患者，需常规监测动脉压和中心静脉压[8]，根据二者的关系和出量来制定下一步治疗方案。麻醉实施前应准备好血管活性药、强心药、利尿药等。同时，产科医师，麻醉科医师和心血管内科医师共同协作是很有必要的[9]。此外，围术期需严格控制输液速度和液体总量，术中谨慎输入胶体液或者白蛋白，白蛋白通过提高胶体渗透压增加循环血量，加重心脏负担；胶体液可因肺泡毛细血管通透性增加使胶体渗透至肺间质，形成透明膜，增加急性呼吸窘迫综合征的风险[10]。

麻醉方式的选择：虽然患者妊娠合并心脏病，并有全心扩大，二尖瓣狭窄并关闭不全，肺动脉高压，心功能Ⅲ级，但并无椎管内麻醉禁忌或者严重心衰，故选用椎管内麻醉。此种麻醉方法可以使阻滞区域的血管扩张，一定程度上减轻心脏的容量负荷，降低心肌耗氧[11]；同时避免全身麻醉药物对心肌的抑制；并且用于术后镇痛，可以有效地减少因疼痛而引起的心脏负荷加重，研究表明，疼痛可使心输出量增加40%～50%，不利于降低术后心衰危险。对于此类患者，麻醉平面应严格控制在T6以下以维持循环的稳定。另外，因全身麻醉造成的肺部感染加重的风险也可由此避免。

本例患者心脏病病程长，二尖瓣重度狭窄并关闭不全，三尖瓣和主动脉瓣轻中度返流，并中度贫血，进一步加重了心脏负担，妊娠期间极易发生心力衰竭。入院后严密监测生命体征、控制液体输入量及输液速度、选择腰硬联合麻醉下行剖宫产术终止妊娠，并通过适当的强心利尿扩血管药物来减轻心脏负担，成功地防止了心功能的进一步损害，使患者及胎儿度过了危险期。

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