大病医保谁埋单

南方周末评论员 陈斌

“大病医保”亮了。2015年8月6日至8日，卫生部前副部长黄洁夫称，“器官移植应该是全民享受的基本权利”，或将纳入“医保大病救助的范畴”。此前，国办颁发文件《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，表示“2015年大病保险支付比例应达到50%以上”。一个不能回避的问题是：大病医保谁埋单？

根据上述文件，资金来源是：“从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。城乡居民基本医保基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排。”

解释一下，中国的政府医保有三个系统：城镇职工基本医保，城镇居民基本医保及新农合，后两个系统正在整合成城乡居民基本医保，即两保合一，“争取在2015年完成”。所谓大病医保，是在城乡居民基本医保之上再加强对大病的保障。强制参保的城镇职工基本医保费率高，已享受大病医保的覆盖。

城镇居民基本医保和新农合是自愿参保的，基本激励是政府补贴。2015年这两个系统的政府补助标准为每人380元。2013年全国已有108个统筹地区的城镇居民基本医保资金出现收不抵支。上述文件说：“结余不足或没有结余的地区，在年度筹集的基金中予以安排（大病保险资金）。”仍有一个问题：这些地区年度筹集的基金不够用怎么办？

有多种方案。方案一，地方财政出钱。但在经济下行之下，许多地方政府财政捉襟见肘。今年以来，财政部已下发2万亿额度的地方债置换计划，允许地方把一部分即将到期但没钱还的高成本债务，转换成利率较低的长期债券，以舒缓地方财政困难。

方案二，三保合一，并全国统筹，其实就是大家一起花城镇职工基本医保的钱。截至2014年底，全国城镇居民基本医保基金结存1195亿元；城镇职工基本医保统筹基金结存5537亿元、个人账户结存3913亿元。如果三保合一、全国统筹，这些结余能让合一后的政府医保支撑几年没问题。不过，2013年全国已有225个统筹地区的城镇职工基本医保资金出现收不抵支，占全部统筹地区的32%，这说明城镇职工基本医保也不是可永久倚靠的大树。

城镇职工基本医保与养老保险看起来不太一样，前者是工作时缴费，工作时与退休后都要消费；后者是工作时缴费，退休后才领取养老金。但考虑到个人患病概率是随年龄增加非线性上升，个人一生中大部分医疗支出发生在去世前不长的时间内。因此，工作者在工作时消费掉的医保“保费”只占其缴纳的全部“保费”的一小部分。

用保险行话说，工作者在工作时缴纳的全部“保费”（当然包括雇主的缴费）扣除掉小部分在工作时消费掉的“保费”后，剩下的大部分“保费”为工作者结余的“现金价值”，这些“现金价值”除了小部分结存下来，大部分用来给退休者的医疗费用埋单，与养老保险用工作者的缴费给退休者发养老金是同构的。

这种模式的本质，是工作者、年轻人与下一代需集体给退休者、老年人与上一代支付养老金与医疗费用，是击鼓传花的游戏，有内在的不可持续性。

就看养老保险吧。在养老金每年10%以上的刚性增长之下，一些兆头已经出现。2014年企业职工基本养老保险基金收入23305亿（其中财政补贴3309亿），基金支出19847亿。如果扣除财政补贴，那当期几乎就没有结存了。财政部预算显示：2015年企业职工基本养老保险基金收入24308.84亿（其中保险费收入19556.67亿，财政补贴3671.2亿），基金支出22581.54亿元。如果只算保险费收入，那当期就亏空3000多亿。

采取了同样模式的城镇职工基本医保虽然现在还有当期结存，但很可能马上要步养老保险的后尘。从2008至2014年，城镇职工基本医保次均住院费用分别为7147元、7630元、8413元、8780元、9313元和10095元，同样在刚性增长中。

所以，三保合一、全国统筹只是暂时转移与拖延问题，并不能一劳永逸解决问题。

方案三：中央财政直接出钱，够简单，但有效。不过，如果中央财政横竖要出钱，那有更好的方式。

方案四：将城镇职工基本医保小账户、大统筹改造成纯个人账户模式。可以搞成一个三个层次的医保系统：（1）目前，以雇主名义缴纳的“保费”，大部分划入了社会统筹。可以通过保险精算扣除掉工作者消费掉的“保费”，其余部分中央财政予以补足，统统放入个人账户。（2）政府设立一个保障大病与慢性病的基本医疗保险，个人自愿参加，保费可以从个人账户中支取，由政府招标商业保险机构承保。使用个人账户可以给自己也可以给家人买这个保险，费率应该随年龄增加而合理提高，政府视情况给予必要的补贴。（3）政府设立医疗救助基金，对没有被上述两个安排覆盖的穷人提供医疗救助。

这样，医保就回到了个人保障与家庭保障的本位，每个人都可以从自己生养的子女那里获得保障，而不是占别人子女的便宜，同时政府还发挥必要的兜底作用。

总之，医保与养老保险制度，谁出钱？钱怎么花？事关效率公平，事关国运兴衰，不能只顾眼前，必须有长远考虑。